《临床消化病杂志》第33卷第6期第445页

　　Ⅱ/Ⅲ度内痔的内镜下套扎和泡沫硬化剂联合治疗效果观察

　　徐林生

　　摘要:

　　目的:通过内镜下套扎和聚桂醇泡沫硬化剂联合治疗Ⅱ/Ⅲ度内痔,初探其临床疗效及安全性。

　　方法:对20例Ⅱ/Ⅲ度内痔患者给予内镜下套扎联合泡沫硬化剂注射治疗,治疗后1个月、3个月进行随访,分别观察临床症状改善情况、疼痛评分情况、出血量评分情况、痔核脱垂程度评分情况、生活质量评分情况等,从而评价此种治疗方式的效果和安全性。

　　结果:术后1个月随访,2例有里急后重感,但日常生活和睡眠不受影响;术后3个月随访,治疗有效率达到90%。术后3个月随访,疼痛评分、出血评分、痔核脱垂程度评分、生活质量各评分指标较术前明显下降,治疗前、后相比差异有统计学意义(P<0.05)。

　　结论:内镜下套扎联合泡沫硬化剂注射治疗术是一种极微创、少痛苦、快康复、易操作、高疗效、低风险的Ⅱ/Ⅲ度内痔治疗方法。

　　关键词:

　　痔;内镜下套扎;硬化剂;聚桂醇

　　文献编号:

　　1005-541X(2021)06-0445-03

　　民间流行“十人九痔”之说法,足以说明痔疮是临床上一种极为常见的肛肠疾病,多发于成年群体,饮酒、过劳、便秘等情况容易加重,严重影响患者的日常工作和正常生活,因而必须及时有效进行治疗[1]。虽然临床上诊疗手段繁多,但目前依然以外科手术治疗为主,不仅手术痛苦大、康复缓慢,还严重影响患者的生活质量,增加患者心理负担,以至于很多患者谈“痔”色变,拖延治疗,甚至造成更为严重后果。基于这些现实情况,本研究旨在探讨内镜下套扎联合泡沫硬化剂注射对Ⅱ/Ⅲ度内痔的疗效及安全性。

　　一、对象与方法

　　1.1 对象

　　对象20例均为2020-01-2021-01期间就诊且确诊为Ⅱ/Ⅲ度内痔的患者,其中男11例,女9例;年龄31～79(45.0±5.8)岁;病程1～5(3.2±0.7)年;Ⅱ度12例,Ⅲ度8例。20例均符合以下纳入标准:①自愿参与此研究,并签署相关知情同意书;②术前完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图及电子结肠镜检查,排除手术禁忌证;③符合Ⅱ/Ⅲ度内痔患者。并排除:①医从性差,不能配合诊疗者;②全身严重基础病或肛周重度感染者;③凝血机制异常者;④经期或妊娠期者。

　　1.2 治疗方法

　　使用COOK公司6连发套扎器行内镜下负压套扎术,具体操作过程:术前进行有效的医患交流沟通,签署有创操作知情同意书,并行肠道清洁准备。患者采取左侧卧位,2.8mm活检孔径的普通胃镜安装好套扎器,涂抹少许润滑剂后缓慢进镜,注气至直肠肠管扩张,倒镜观察内痔痔核情况和齿状线位置,使透明帽与欲套扎处痔黏膜完全接触,启动胃镜吸引按钮,待透明帽内痔黏膜满视野后,持续吸引,顺时针转动套扎器操作柄,完全释放胶圈后,再松开胃镜吸引按钮,稍注气,将套扎球缓慢送出透明帽,重复上述操作直至完成治疗。退镜撤卸套扎装置并安装透明帽,再次进镜,通过活检孔道置入一次性23G专用注射针,在每个套扎球内和套扎环间隙中的痔核内分别注射1∶4的聚桂醇泡沫硬化剂4～5ml,直至黏膜下聚集白色混合泡沫。边退针边观察注射点出血情况,必要时借助透明帽按压止血。

　　内镜下套扎注意事项[2]:①减少进镜次数,避免套扎胶圈脱落;②选择适宜部位,套扎点应位于齿状线上至少1.5cm,亦不宜过高,同一水平面套扎不宜超过2环,一次套扎不宜超过3环,以免术后直肠狭窄;③尽量不要直接套扎痔核,避开动脉血管,减少肛门坠胀和术后出血风险;④自上而下进行套扎。硬化治疗注意事项:①直视下斜面进针,选择齿状线及以上痔核基底部或顶部为注射点;②选用4～6mm注射针;③分3～5点注射,每点硬化剂0.5～2.0ml,总量不超过10.0ml。

　　1.3 观察指标

　　治疗后1个月、3个月分别进行随访,观察临床症状改善情况、运用数字评估量表(NRS)进行疼痛评分情况、出血量评分情况、痔核脱垂程度评分情况、生活质量评分情况等,具体评分标准如下。①疼痛评分[3]:0分无疼痛;1分轻度可忍受的疼痛,能正常生活,睡眠不受干扰;2分中度持续的疼痛,睡眠受到干扰,需用镇痛药;3分重度持续的剧烈痛,睡眠受到严重干扰,需用镇痛药。②出血量评分[4]:0分无渗血;1分血性分泌物;2分创面滴血;3分创面搏动出血。③痔核脱垂程度评分:0分无不适;1分时而脱垂;2分常态化脱垂。生活质量评分[5]:0分无不适;1分轻微不适;2分虽有不适,但不影响正常生活、工作;3分有明显不适且无法正常生活、工作。

　　1.4 疗效标准

　　痊愈:治疗后其便血、脱出及疼痛等临床症状完全消失,痔消失;好转:经治疗后上述临床症状获得了明显的改善,痔核也较治疗前有明显缩小;无效:治疗后达不到上述标准甚至加重。治疗有效率=痊愈率+好转率[6]。

　　1.5 统计学处理

　　采用SPSS20.0软件进行统计分析,计量资料以-x±s表示,运用独立样本t检验;计数资料用x2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

　　二、结果

　　20例患者均顺利完成内镜下套扎和聚桂醇泡沫硬化剂联合治疗,平均手术时间(20.0±2.4)min。术中有1例出现中等程度的疼痛不适,术后一次性服用止痛药后缓解;术后1周有1例出现便血,静养后痊愈。

　　所有患者均接受1个月、3个月的随访。术后1个月随访,仍有2例有里急后重感,但日常生活和睡眠不受影响;术后3个月随访,有1例出现间断性便后出血,1例出现直肠脱垂,治疗有效率达到90.0%。术前与术后3个月随访时疼痛评分、出血评分、痔核脱垂程度评分、生活质量评分相比差异有统计学意义,见表1。患者治疗前后对比见图1。

　    三、讨论

　　痔是人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团[7],起到保护性肛垫作用,是人体的正常结构,通常所言“痔”指的是肛垫异常增大而引起的疾病,主要呈现痔核脱垂、便后出血、肛门胀痛及瘙痒等临床症状。根据《痔临床诊治指南(2006版)》诊断标准,以齿状线为界,将其分为内痔、外痔和混合痔3型,内痔症状的严重程度分为4度。Ⅰ度:便时带血、滴血,便后出血可自行停止,无痔脱出;Ⅱ度:常有便血;排便时有痔脱出,便后可自行还纳;Ⅲ度:可有便血;排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出,需用手还纳;Ⅳ度:可有便血;痔持续脱出或还纳后易脱出[8]。据部分统计,国内肛肠疾病总的发病率为59.1%,其中痔的发病率最高,占所有肛肠疾病87.25%,其中内痔发病率占到52.23%[9],发病年龄主要以45～65岁人群为主,近年来其发病呈年轻化趋势[10],但至今对痔疮发生的病因和机制还没有形成统一的认识,主流学说包括静脉曲张说、细菌感染说、血管增生说和肛垫下移说等[11],肛垫下移学说从很大程度上影响着痔疮治疗方案的选择,改变了痔病的整个治疗理念。

　　内痔的治疗方法繁多,包括基本的医疗干预(例如,大便软化剂,局部非处方药,局部硝酸甘油)、饮食调整(例如,增加纤维和水的摄入量)以及行为疗法(坐浴)等,对于中级(Ⅱ、Ⅲ级)痔疮,非手术治疗和替代治疗的最佳方法是橡皮筋结扎术[12-13]。橡皮筋结扎术以消除内痔症状为目的,通过阻断痔疮供血、结扎环脱落坏死、局部瘢痕形成,而达到消除痔核、上提肛垫,并能恢复直肠下段原有的正常结构。有学者研究[14],发现橡皮筋结扎治疗Ⅱ/Ⅲ内痔的总有效率仅有76%,并发症发生率达到4%,其中分别是疼痛(2.6%)、直肠出血(1%)和血管迷走神经症状(0.4%)。鉴于此,有学者致力于聚桂醇泡沫硬化剂在内痔治疗方面的研究[15],报道说聚桂醇泡沫硬化剂治疗内痔的总有效率达到94.59%,而术后肛门疼痛的发生率达到8.11%。另外,聚桂醇硬化剂的治疗原理主要是通过无菌性炎症而破坏内痔静脉团及周围黏膜组织,使其血栓纤维化,在上提肛垫方面的作用有限,理论上存在出现黏膜溃疡、坏死和感染等并发症的风险[16]。权衡2种内镜下微创治疗方式的利弊,结合两种方式的治疗原理以及内痔的形成机制,本团队探索性地兼顾静脉曲张学说和肛垫下移学说理论,开展内镜下套扎联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗Ⅱ/Ⅲ度内痔,局部套扎后再注射聚桂醇泡沫硬化剂,既能更为彻底的消除痔核、改善临床症状,又能减少并发症的发生。通过对本组研究对象的3个月随访,发现临床效果明显,总有效率达到90%,未发生明显的手术并发症,且治疗前后的疼痛评分、出血量评分、痔核脱垂程度评分、生活质量评分明显改善,相互比较差异具有统计学意义(P<0.05)。本课题组研究结果,类似于国内的其他学者研究结果[17-18]。值得提醒的是,这些治疗方法都是基于改善临床症状,客观存在复发的可能,故临床上需兼顾治疗费用和联合治疗的病例选择。

　　综上所述,内镜下套扎联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗术是一种极微创、少痛苦、快康复、易操作、高疗效、低风险的Ⅱ/Ⅲ度内痔治疗方法,值得在有条件的单位推广实施。