《中华腔镜外科杂志（电子版）》2021年10月第14卷第5期

　　基于新评价体系的胰腺囊性肿瘤消融有效性分析

　　宁波  柴宁莉  李惠凯  冯秀雪  杜晨  李笑  张晓彬  赵鑫  令狐恩强

　　摘要:

　　目的:

　　对超声内镜引导下聚桂醇注射消融术(endoscopic ultrasonography-guidedlauromacrogol ablation,EUS-LA)治疗胰腺囊性肿瘤(panceratic cystic neoplasms,PCNs)的有效性进行分析。

　　方法:前瞻性地纳入2015年4月至2021年7月解放军总医院第一医学中心85例行EUS-LA的PCNs患者,基于新评价体系对其中随访的75例进行有效性分析。完全消失定义为最终体积=0,接近完全消失定义为0<最终体积≤10%原始体积,显著有效为10%原始体积<最终体积≤25%原始体积,有效定义为25%原始体积<最终体积≤75%原始体积,稳定定义为75%原始体积<最终体积≤100%原始体积,进展定义为最终体积>100%原始体积。

　　结果:新方法评价体系下评价初次有效性:完全消失25例(33.3%)、接近完全消失12例(16.0%)、显著有效15例(20.0%)、有效10例(13.3%)、稳定10例(13.3%)、进展3例(4.0%);总体有效性:完全消失28例(37.3%)、接近完全消失15例(20.0%)、显著有效12例(16.0%)、有效7例(9.3%)、稳定9例(12.0%)、进展4例(5.3%)。

　　结论:在新评价体系下初次消融病变缩小有效率和总体消融病变缩小有效率均得到提高,其不仅能评价病变不同程度体积缩小所产生的效果,而且能描述病变增大所产生的进展趋势。

　　关键词:

　　胰腺囊性肿瘤;新评价体系;超声内镜引导下聚桂醇消融术;病变缩小;有效性

　　胰腺囊性肿瘤(panceratic cystic neoplasms,PCNs)起病比较隐蔽,通常没有明显的临床表现,因此其不会被及时发现从而采取治疗措施[1]。PCNs分为浆液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm,SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)、导管内乳头状黏液肿瘤(intraductal papillary mucinousneoplasm,IPMN)、实性假乳头状瘤等[2]。

　　针对PCNs的最优临床治疗选择还存在争论,主要临床治疗选择包括外科手术、随访等。目前对于有明显临床表现、有恶性可能的PCNs,推荐选择外科手术[3]。但对于恶变可能较低的PCNs患者应该选择外科手术还是随访,争论仍较大。持续的频繁随访,患者会产生巨大的经济压力和心理压力,而胰腺的外科手术难度较大且并发症较多,因此通过超声内镜穿刺,对恶变可能较低的PCNs患者行注射消融术可以成为介于外科手术和随访之间的一种选择[4-6]。注射消融术在治疗PCNs患者的有效性和安全性上,目前已取得很多研究进展[7-15]。但关于其有效性的评价体系,缺乏统一的标准,且多数标准都有明显的缺陷,从而限制了注射消融术在治疗PCNs方面的广泛应用。

　　当前传统方法评估注射消融术的有效性主要基于体积的变化,可分为3个层级:完全消失、部分消失和稳定;通过比较术前体积(原始体积)与术后体积(最终体积)的关系来评价有效性,其中完全消失定义为最终体积<5%原始体积;部分消失定义为最终体积范围为5%原始体积≤最终体积≤25%原始体积;稳定定义为最终体积>25%原始体积[7,16-18]。除此之外,还有一些方法基于直径来评估治疗效果,这种方法脱胎于肿瘤学的实体瘤反应评估标准,主要用来评估实体肿瘤的治疗效果,并不适用于囊性病变[19-20]。

　　笔者根据囊性体积的连续变化的特点来确立新的评价体系,评估其消融的有效性,将使有效性评估的更精确、更客观、更有说服力,因此尝试改用另一种新方法,可将治疗效果分为6个层级:完全消失定义为最终体积=0,接近完全消失定义为0<最终体积≤10%原始体积,显著有效定义为10%原始体积<最终体积≤25%原始体积,有效定义为25%原始体积<最终体积≤75%原始体积,稳定定义为75%原始体积<最终体积≤100%原始体积,进展定义为最终体积>100%原始体积。

　　根据新的评价体系,笔者对2015年4月至2021年7月解放军总医院第一医学中心85例进行超声内镜引导下聚桂醇注射消融术(endoscopicultrasonography-guidedlauromacrogolablation,EUS-LA)治疗PCNs患者中入组随访到75例的有效性进行评估,以判断EUS-LA在治疗PCNs中的真正价值。

　　资料与方法

　　一、一般资料

　　前瞻性纳入2015年4月至2021年7月解放军总医院第一医学中心85例PCNs患者,共随访到75例PCNs患者的临床资料,包括一般资料、影像学检查、病历及随访资料。

　　1.纳入标准:通过超声内镜联合胆道子镜诊断及囊液分析为PCNs并行超声内镜引导下聚桂醇注射消融术EUS-LA。

　　2.排除标准:胰腺假性囊肿、IPMN、麻醉和内镜禁忌。

　　二、方法

　　1.器械、药品:超声内镜(Olympus)、超声主机(ALOKA)、内镜主机(Olympus)、穿刺针(COOK)、SpyGlass主机(Boston Scientific)、胆道子镜(BostonScientific,SpyGlass光纤);生理盐水、聚桂醇等。

　　2.诊断:采用EUS-FNA、胆道子镜、囊液分析、囊内活检来诊断PCNs,同时EUS观察单囊或多囊、是否有分隔、分隔的厚度、囊壁的厚度、是否有囊壁乳头等来诊断。最终诊断以囊内活检为金标准;若未行囊内活检或阴性结果,以EUS-FNA为金标准;若囊内活检和EUS-FNA均未行或均阴性结果,则根据临床表现、影像学表现、EUS和胆道子镜特征、囊液分析等综合分析做出最终诊断。

　　3.操作:患者左侧卧位静脉麻醉,超声胃镜找到PCNs位置,穿刺囊腔,从中抽出囊性液体,注入生理盐水冲洗之后吸出,再将1%聚桂醇注射入囊腔,进行抽吸与注射;按此方法反复数次,最后依照PCNs囊腔的大小保留适当体积的聚桂醇在PCNs的囊内。

　　4.随访:患者在术后3、6、12个月均需要复查胰腺的增强磁共振或CT检查,将影像学资料导入MITK勾勒囊肿的三维图像,求出囊肿体积或利用公式4/3π(a/2)(b/2)(c/2)(a、b、c分别表示囊肿的长、宽、高)计算体积。若复查结果PCNs最长径<10 mm,可以继续随访观察;若复查结果PCNs最长径≥10 mm,可根据患者的意愿和实际情况再次行EUS-LA。

　　三、 统计学分析

　　采用SPSS26.0统计分析,计量资料用均数±标准差(图片)或median(IQR)表示,采用t检验、秩和检验、fisher精确检验;计数资料用率或构成比表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　一、一般资料

　　随访到的75例行EUS-LA的PCNs患者,其中男23例(30.7%)、女52例(69.3%);平均年龄(49.6±13.4)岁,中青年患者(年龄≤60岁)62例(82.7%)、老年患者(年龄>60岁)13例(17.3%);病变位于胰头38例(50.7%)、胰体14例(18.7%)、胰体尾9例(12.0%)、胰尾14例(18.7%);病变属于单囊16例(21.3%)、多囊59例(78.7%);病变中位最长径为33.8 mm(24.0～44.6 mm);病变中位体积为12 170.1 mm3(4 969.0～28 264.8 mm3);85例PCNs患者诊断病理类型:SCN 46例(54.1%)、MCN 33例(38.8%)、不能明确性质囊腺瘤6例(7.0%)。

　　二、消融效果

　　对随访到的75例患者进行了新评价体系下的有效性分析。选取初次消融术前体积和初次消融术后最后一次随访体积,进行初次有效性分析;选取初次消融术前体积和所有次消融术后最后一次随访体积,进行总体有效性分析。同时,为了便于对比,也按照传统评价方法进行了同样的计算。传统评价方法和新评价方法的初次有效性、总体有效性结果见表1。

　　三、新评价方法对EUS-LA初次消融达到病变减小的影响进行单因素分析

　　完全消失(图1)、接近完全消失、显著有效、有效、稳定可视为病变减小,进展可视为病变增大。因此,新评价体系下病变减小72例、病变增大3例,采用单因素分析PCNs病变减小的相关因素,结果显示,治疗后病变减小与病变增大患者在性别、年龄、部位、病理类型、囊肿数量、最长径、体积等方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表2)。

　　讨论

　　一、一般资料

　　随访到75例EUS-LA的PCNs患者一般资料显示:①PCNs女性患者比例要远远大于男性,占总体的69.3%;②多数患者起病比较隐蔽,而且并没有明显的临床异常表现和检验异常指标,若以60岁来划分中青年(年龄≤60岁)和老年(年龄>60岁),中青年患者62例、老年患者13例,中青年患者占据绝大多数,占总体的82.7%,如此高比例的中青年患者入组说明入组PCNs可能不是退行性疾病,与衰老因素无关,但其具体机制仍需进一步研究;③病变位于胰头38例,占50.7%,高于其他所有部位总和,说明胰头的部位是入组PCNs的高发区域,结合胰头也是胰腺癌的高发部位,推测可能与该部分的特殊区域结构有关系———胰头位于壶腹区较易形成包裹,但要想证实这一猜想,下一步需要建立合适的PCNs发病机制模型来推演验证;④病理类型方面,排除无法判断性质的6例囊腺瘤患者,剩余SCN39例、MCN 30例,其中SCN多于MCN,占比达52.0%;⑤囊肿数量,单囊16例、多囊59例,多囊占比高达78.7%,一方面与具有多囊特征的SCN发病率较高有关,另一方面与多数囊肿都存在内部分隔有关系。

　　二、新评价方法和传统评价方法的比较

　　目前关于注射消融术有效性分析的方法都是基于体积、直径等,未能形成真正统一标准,造成各项研究的有效性之间无法横向比较,并且它们在描述性上有明显缺陷[7,10-12]。基于直径变化的评价标准脱胎于实体瘤反应评估标准,在描述囊性病变方面有天然不足;基于体积变化的传统方法过于笼统狭隘,无法准确描述病变有效特征。

　　笔者提出的新评价体系克服了这些不足,根据囊性体积连续变化的特点,能全部覆盖评估其消融的体积变化范围,使评估更准确。①传统评价方法对于术后病变体积超过100%原始体积的这部分患者仅将其草率地定义为稳定,无法准确描述病变体积增大的情况,从而无法进一步反映疾病的进展趋势。②传统评价方法无法准确地描述完全消失(最终体积=0)这种术后状态,而这种术后状态恰恰是临床所真正追求的完全性治愈,基于其临床重要性,新评价方法将其单列。③传统评价方法中的有效治疗区间为0≤最终体积≤25%原始体积,包含完全消失(0≤最终体积<5%原始体积)和部分消失(5%原始体积≤最终体积≤25%原始体积)2个层级;新评价方法基于病变减小程度定义有效治疗区间为0≤最终体积≤100%原始体积,包含完全消失(最终体积=0)、接近完全消失(0<最终体积≤10%原始体积)、显著有效(10%原始体积<最终体积≤25%原始体积)、有效(25%原始体积<最终体积≤75%原始体积)和稳定(75%原始体积<最终体积≤100%原始体积)5个层级;传统评价方法无法描述25%～100%原始体积区间的消融效果,但它们确确实实起到了缩小病变和阻止病变继续进展的作用,抛弃这部分的有效治疗是不客观的。

　　三、新评价方法对PCNs有效性的评价

　　纳入的85例患者,其中3例在聚桂醇消融的基础上联合行射频消融,而射频消融可以通过电热效应损毁病变,无法区分与聚桂醇消融损毁究竟是谁起效,故排除;5例因新冠疫情原因无法按时完成随访;2例失访。因此,最后对随访到的75例患者进行了传统评价方法和新评价方法下的有效性分析。选取初次消融术前体积和初次消融术后最后一次随访体积,进行初次有效性分析;选取初次消融术前体积和所有次消融术后最后一次随访体积,进行总体有效性分析。

　　传统评价方法将完全消失和部分消失两个层级定义为治疗有效区间,初次治疗有效率69.3%(52/75)、总体治疗有效率73.3%(55/75)。而新评价方法将完全消失、接近完全消失、显著有效、有效、稳定5个层级定义为病变减小治疗有效区间,初次治疗有效率96.0%(72/75)、总体治疗有效率94.7%(71/75),减少的1例患者可能因病变体积过大,病变增大效应高于消融减小效应,导致消融评价由稳定变为进展。新评价体系初次治疗有效和总体治疗有效分别多纳入了20例和16例术后体积25%～100%原始体积效果的患者,使有效性评价范围更加全面,最终初次治疗有效率由69.3%提高到96.0%,总体治疗有效率由73.3%提高到94.7%。

　　新评价体系下的初次治疗和总体治疗分别包含了3例和4例术后体积大于100%原始体积的患者,被准确地描述为进展,符合囊性疾病的发展规律,而在传统评价体系则无法对其进行描述。

　　综上所述,针对行EUS-LA治疗的PCNs患者的有效性分析,在新评价体系下初次消融病变缩小有效率96.0%(72/75),总体消融病变缩小有效率94.7%(71/75)。与传统评价方法比较,新评价方法不仅能评价病变不同程度体积缩小所产生的效果,而且能描述病变增大所产生的进展趋势。但这种新评价方法目前还未得到广泛应用,同时,还缺乏多中心和大样本量的临床研究的验证。与此同时,希望根据基线材料、新评价方法有效性结果和基础研究等,建立一个与退行衰老不相关、与空间包裹结构相关的PCNs可能发病机制模型,从而揭开PCNs神秘的面纱。