《中国超声医学杂志》2021年10月第37卷第10期

　　剖宫产瘢痕妊娠清宫术前超声引导下聚桂醇注射术与子宫动脉栓塞术疗效对比

　　朱琳,吴道明,陈圣,吴松松,林宁

　　摘要:

　　目的:对比超声引导下聚桂醇注射术与子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕妊娠(CSP)清宫术治疗中的疗效。

　　方法:CSP清宫术的患者共39例,随机分成两组:A组18例,行超声引导下聚桂醇注射术+清宫术;B组21例行子宫动脉栓塞术(UAE)+清宫术。对比两组间人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)恢复正常所用时间、清宫术所用时间、清宫术中出血量、住院时间、住院花费、术后患者阴道出血时间、正常月经恢复时间等指标。

　　结果:住院时间、住院花费聚桂醇组明显少于UAE组,差异有统计学意义(P<0.05),两组间术后并发症差异虽无统计学意义,但无论远期和近期并发症UAE组均多于聚桂醇组。

　　结论:超声引导下聚桂醇注射术联合清宫术治疗CSP安全有效,与UAE相比,临床花费更少,住院时间更短。

　　关键词:

　　剖宫产瘢痕妊娠;聚桂醇;超声引导;子宫动脉栓塞术

　　剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)指的是受精卵刚好着床在剖宫产瘢痕处,此处肌层的薄弱或缺损可能演变成异常侵入性胎盘,从而导致大出血或子宫破裂,给母婴健康带来威胁。CSP的治疗方案多种多样,子宫动脉栓塞术(uterinear-teryembolization,UAE)联合清宫术因其微创,减少术中大出血,恢复快,保留子宫和患者生育能力,成为目前被普遍接受的方法[1]。但UAE后可能导致卵巢或子宫功能损害[2-3],术中患者不适感明显,且栓塞术费用高,并具有辐射性。本研究使用聚桂醇局部注射术选择性减少瘢痕妊娠周边血供,从而达到减少清宫术中出血的目的,并与栓塞术进行对比。

　　一、资料与方法

　　1.1 研究对象

　　2017年5月至2019年12月在我院确诊为CSP,详细告知治疗方案和可能并发症后愿意行清宫术的患者共39例,随机分成两组:A组18例,行超声引导下聚桂醇注射术+清宫术;B组21例行UAE+清宫术。记录患者一般情况,重点记录清宫术所用时间、术中出血量、总住院时间、住院花费、β-人绒毛膜促性腺激素(betahumanchorionicgonadotropin,β-hCG)下降至正常所用时间、术后患者阴道出血时间、正常月经恢复时间。β-hCG复查时间为术后1个月、2个月、3个月。所有病例术后病理均提示见绒毛及蜕膜组织。排除标准:阴道大出血(血红蛋白<60g/l)或低血容量性休克,急性盆腔炎,严重心肺肾功能疾病,对造影剂过敏。

　　1.2  仪器与方法

　　采用PhilipsiU22彩色超声诊断仪,C10-3v腔内探头。每例患者术前行超声检查,分析CSP分型、测量CSP大小、体积,周边血流情况。

　　CSP诊断标准[4]:①宫腔及宫颈管内空虚;②孕囊完全或部分着床于剖宫产瘢痕;③孕囊与膀胱间肌层薄弱;④彩色多普勒超声显示孕囊与剖宫产瘢痕间丰富的低阻血流信号。CSP超声分型[5]:Ⅰ型:妊娠囊边缘位于切口处;Ⅱ型:妊娠囊陷入切口内;Ⅲ型:妊娠囊向膀胱突出;Ⅳ型:妊娠物呈混合回声。妊娠包块体积计算:取妊娠囊最大切面长径a、与最大切面垂直切面的厚径b、宽径c,根据公式πabc/6计算体积[6]。术中出血量为手术医师半定量分析。

　　经阴道超声引导下聚桂醇局部注射操作方法:患者截石位,常规消毒铺巾,经阴道超声显示瘢痕妊娠位置,打开穿刺引导线,根据彩色多普勒提示优先选择妊娠囊着床处及孕囊周边血流丰富区域为穿刺点,探头所在处阴道壁注射利多卡因局部麻醉,用21g一次性PTC针沿穿刺支架刺入目标位置,注射10ml∶100mg聚桂醇溶液,同时观察血流情况,直至血流消失,最后经超声造影证实病灶内无明显造影剂充填为止。当日聚桂醇最大注射量30ml。

　　子宫动脉栓塞术:局麻下经皮右股动脉穿刺插管,送5F导管分别行左右子宫动脉造影,数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)正位成像,经微导管予明胶海绵颗粒栓塞左右子宫动脉,重复造影,直至左右子宫动脉几乎被栓闭。

　　1.3  统计学方法

　　采用SPSS17.0版本进行统计分析。计量资料正态分布者(图片)表示,采用t检验;非正态分布者以中位数(P0,P100)表示,采用Mann-WhitneyU秩和检验;计数资料以样本量(%)表示,采用卡方检验。所有检验均为双侧检验,P<0.05表示有统计学差异。

　　二、结果

　　2.1  两组方案术前情况对比

　　39例CSP患者,年龄(33.26±4.42)岁,27～41岁,停经时间(50.13±12.73)d,术前β-hCG中位值32312(5053～205032)IU/L,两组间术前情况对比,差别均无统计学意义(P>0.05),见表1。

　　2.2  两组方案术中情况及术后疗效对比

　　A组住院时间、住院花费明显低于B组(P<0.05),其余两组间差别无统计学意义(P>0.05)。见表2。

　　2.3  两组方案并发症对比

　　两组治疗方案并发症对比差异无统计学意义。见表3

　　三、讨论

　　聚桂醇是一种新型硬化剂,可使血管内皮细胞及囊壁细胞发生无菌性炎症,形成血栓性闭塞及纤维化,目前在胃底静脉破裂出血、儿童血管瘤、甲状腺囊性结节及肝肾囊肿等治疗中疗效明显[7-8],且安全性得到证实。本研究中A组与B组对比,疗效一致,而住院时间、住院花费明显低于B组,超声引导下注射术手术流程便捷、时间安排灵活,且费用明显低于放射介入,体现了超声的优势,见图1、图2。

　　本研究A组和B组清宫术中出血量差异无统计学意义,两组资料中各有1例术中使用球囊压迫止血,其中A组1例孕囊最大径为3.4cm,术中出血近500ml,UAE组1例孕囊最大径约5.4mm,术中出血200ml,提示较大的孕囊直径可能预示清宫术中大出血,与Ma[9]报道一致;统计结果还发现这2例术前超声均提示孕囊周边肌层出现动静脉瘘样血流信号,这可能与清宫术中大出血有关,对于具有这种超声声像改变的病例需要慎重选择治疗方案。

　　虽然本研究中两组术后并发症差异无统计学意义,但B组并发症相对多于A组,近期并发症中两组均出现2例血像增高,考虑为术后改变,观察1～2d体温降至正常,UAE组还出现1例下腹痛,1例右下肢疼痛,考虑为栓塞后缺血性隐痛,观察数日症状消失;远期并发症中UAE组有1例闭经,2例月经量减少。而聚桂醇组均恢复正常。考虑与动脉栓塞术对卵巢功能的影响有关,这与既往报道一致。

　　本研究是有局限性的,CSP病例少见,例数少;属于回顾性研究,术前基本情况两组间差异虽无统计学意义,但仍存在影响因素。临床医师的清宫手术存在技术偏倚;目前随访期较短。瘢痕妊娠的大小、血流情况对聚桂醇注射术疗效的影响等还需要更进一步的研究来证实。

　　超声引导下聚桂醇局部注射术安全有效，与子宫动脉栓塞术相比，副作用少，且住院时间短，花费少，可能会成为一种有前途的治疗方法。