《陕西医学杂志》2026年5月第55卷第5期

经导管动脉硬化栓塞联合局部注射治疗口腔颌面部巨大血管瘤临床价值研究

  董盼1,盛月2,张荷1,刘怡晨1,崖骞1(1.山西医科大学附属运城市中心医院整形外科,山西 运城 044000;2.杭州口腔医院,浙江 杭州 310006)

  摘要:目的:探讨经导管动脉硬化栓塞联合局部注射无水酒精或聚桂醇治疗口腔颌面部巨大血管瘤的临床价值。

  方法:选取168例口腔颌面部巨大血管瘤患者,根据治疗方案分为联合治疗组(经导管动脉硬化栓塞术联合序贯超声引导下无水酒精或聚桂醇硬化治疗,92例)和单纯栓塞组(经导管动脉硬化栓塞术治疗,76例)。比较两组患者基线资料、治疗次数及症状缓解时间、瘤体体积缩小率、临床疗效、并发症发生情况及复发情况。

  结果:联合治疗组与单纯栓塞组年龄、性别、瘤体最大径、术前瘤体体积、病变部位及血流动力学分型等基线资料比较无统计学差异(均P>0.05)。两组栓塞治疗次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。联合治疗组疼痛及肿胀缓解时间短于单纯栓塞组(均P<0.05)。联合治疗组治疗后1、3、6个月瘤体体积缩小率高于单纯栓塞组(均 P<0.05)。联合治疗组总有效率、显效率高于单纯栓塞组(均P<0.05)。两组栓塞后综合征、局部肿胀加重、一过性神经麻木及并发症总发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。联合治疗组复发率较单纯栓塞组降低,但差异无统计学意义(P>0.05)。

  结论:经导管动脉硬化栓塞联合局部无水酒精或聚桂醇注射治疗口腔颌面部巨大血管瘤疗效较好,能够更快缩小瘤体、缓解症状,有降低远期复发的趋势,且安全性较高。

  关键词:口腔颌面部血管瘤;经导管动脉硬化栓塞术;无水酒精;聚桂醇;复发;安全性

  DOI:10.3969/j.issn.1000-7377.2026.05.010

  口腔颌面部巨大血管瘤(直径≥5cm)因血供复杂、毗邻重要结构,常导致严重外观畸形与功能障碍,临床治疗极具挑战[1]。传统手术切除创伤大、出血风险高,且易损伤神经。经导管动脉硬化栓塞术作为一线微创方法,能有效阻断主要供血动脉,但对建立侧支循环及残余微小病灶的控制有限,复发率较高[2-3]。局部药物注射(如无水酒精、聚桂醇)通过硬化作用直接破坏血管内皮,但对高血流病变因药物滞留时间短而疗效欠佳[4]。近年来,序贯联合治疗策略受到关注。其理论基础在于,经导管动脉硬化栓塞可快速降低瘤内血流速度与压力,为后续局部注射创造相对静态的血管环境,从而使硬化剂得以充分分布并持久作用,理论上可实现优势互补与协同增效[5-7]。因此,本研究比较经导管动脉硬化栓塞联合局部药物注射与单纯经导管动脉硬化栓塞治疗口腔颌面部巨大血管瘤的疗效与安全性,以期为该综合治疗模式的临床应用提供依据。

一、 对象与方法

  1.1 研究对象

  经本院医学伦理委员会审核批准(NO.YXLL2025256),选取2018年1月至2023年12月本院收治的口腔颌面部血管瘤/脉管畸形患者。病例纳入标准:经临床体检、彩色多普勒超声及磁共振成像(MRI)初步诊断,并由数字减影血管造影(DSA)最终确诊为动静脉畸形或混合型血管畸形(以动脉成分为主);病变最大直径≥5.0cm;为初治病例,或既往仅接受过无效的保守治疗(如口服药物);接受经导管动脉硬化栓塞治疗,联合或未联合局部注射治疗;临床及随访影像学资料完整;签署知情同意书。排除标准:纯粹的静脉畸形、淋巴管畸形或毛细血管畸形;合并严重心、肝、肾功能不全或凝血功能障碍;对碘对比剂、无水酒精或聚桂醇过敏;妊娠或哺乳期妇女;失访或随访时间不足6个月。最终共纳入168例患者,根据实际接受的治疗方案分为联合治疗组(92例)和单纯栓塞组(76例)。

  1.2 治疗方法

  1.2.1 单纯栓塞组:仅接受经导管动脉硬化栓塞治疗,未接受任何形式的同期或后续局部硬化注射治疗。经导管动脉硬化栓塞治疗:患者取平卧位,常规消毒铺巾后,采用改良 Seldinger技术经股动脉穿刺置入5F血管鞘。引入5F导管(如Cobra、Simmons导管)行双侧颈外动脉、必要时颈内动脉及椎动脉选择性造影,全面、动态评估病变的供血动脉来源、畸形血管巢结构、引流静脉途径及血流速度。然后,在路图引导下,采用微导管(如 Progreat、Terumo)超选择性插管至尽可能接近畸形血管巢的主要供血动脉分支内。再次造影确认微导管位置无误且无正常组织分支显影后,根据术中所见血流速度及血管构筑选择栓塞材料。对于高流速的动静脉瘘,首选医用胶[α-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)]与碘化油以适当比例(通常为1∶2至1∶4)混合栓塞;对于弥漫性畸形血管团,则选用聚乙烯醇(PVA)颗粒(300~500μm 或500~710μm)或明胶海绵颗粒(350~560μm)进行栓塞。栓塞过程中在透视监控下缓慢推注,直至畸形血管团染色基本消失、主要供血动脉血流显著减慢甚至停滞,并避免反流至正常血管。对于多支供血动脉的病变,同次或分次进行栓塞。术后拔管,穿刺点加压包扎。

  1.2.2 联合治疗组:给予一次或多次经导管动脉硬化栓塞治疗后,序贯接受超声引导下瘤内无水酒精或聚桂醇注射治疗。经导管动脉硬化栓塞治疗同单纯栓塞组。局部药物注射治疗:在末次经导管动脉硬化栓塞术后1~2周,待急性栓塞后反应(如肿胀、疼痛)高峰期过后进行。患者取舒适体位,使用高频线阵超声探头清晰显示残余瘤体范围及内部血流信号(彩色多普勒模式)。常规消毒皮肤、黏膜后,在实时超声引导下,将注射针(通常为22GPTC 针)穿刺至瘤体内。回抽见血后,根据瘤体情况选用无水酒精或聚桂醇作为硬化剂,将配制好的药液缓慢、多点、分层注入瘤体不同区域,注射过程中可见药液在瘤内呈高回声弥散。注射终点为超声下可见瘤体轻度均匀肿胀,或瘤内血流信号较前明显减少。单次注射药物总量根据瘤体体积调整,无水酒精单次总量不超过5 ml,聚桂醇单次注射剂量为4~10ml(可加入2%利多卡因1ml减轻疼痛)。治疗间隔为3~4周,根据瘤体缩小和血流信号残留情况决定注射次数。

  1.3 观察指标

  1.3.1 基线资料:记录两组患者年龄、性别、瘤体最大径、术前瘤体体积、病变部位及血流动力学分型等资料。

  1.3.2 治疗次数及症状缓解时间:统计两组患者栓塞治疗次数以及联合治疗组局部注射次数。采用视觉模拟评分(VAS)记录治疗前及治疗后每日的疼痛和肿胀主观感受。其中,疼痛缓解时间为 VAS评分从基线值下降 ≥50% 所需的天数;肿胀缓解时间为肿胀VAS评分从基线值下降≥50%所需的天数。

  1.3.3 瘤体体积缩小情况:于治疗后1、3、6个月行头颅颌面部 MRI平扫+增强检查,由两名不知分组情况的放射科 医 师 在 PACS 工作站上,手动勾画肿瘤轮廓,软件自动计算瘤体体积。瘤体体积缩小率(%)=[(术前体积-术后体积)/术前体积]×100%。

  1.3.4 临床疗效:于治疗后6个月通过门诊复查头颅颌面部 MRI平扫+增强进行评估。疗效分级标准[8]:显效:瘤体体积缩小率≥75%,临床症状和体征基本消失,外观明显改善;有效:瘤体体积缩小率在 50% ~74%之间,临床症状和体征显著改善;无效:瘤体体积缩小率<50%,症状体征改善不明显或无变化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

  1.3.5 并发症:详细记录术中及术后发生的任何不良事件,包括栓塞后综合征(发热、局部疼痛和恶心)、局部肿胀加重、一过性神经麻木(面神经颧支或下颌缘支支配区感觉减退)、注射区黏膜或皮肤溃疡、其他如过敏皮疹等,并根据介入放射学会(SIR)并发症分级标准进行分级[9]。

  1.3.6 复发情况:治疗后第1、3、6、12个月及之后每年进行门诊或电话随访。复发定义为在达到有效或显效标准后,随访期间原病灶区域体积较疗效最佳时增大>20%,或出现新的临床症状。

  1.4 统计学方法

  所有数据采用 SPSS26.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以(-x±s)表示,行t检验;不符合正态分布的以[M(Q1,Q3)]表示,采用 Mann-WhitneyU 检验。计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验或 Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、 结果

  2.1 两组患者基线资料比较

  联合治疗组与单纯栓塞组年龄、性别、瘤体最大径、术前瘤体体积、病变部位及血流动力学分型等基线资料比较无统计学差异(均P>0.05),见表1。

  2.2 两组患者治疗次数及症状缓解时间比较

  两组栓塞治疗次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。联合治疗组接受局部注射治疗平均(2.50±0.70)次。联合治疗组疼痛及肿胀缓解时间短于单纯栓塞组(均P<0.05)。见表2。

  2.3 两组患者瘤体体积缩小率比较

  联合治疗组治疗后1、3、6个月瘤体体积缩小率高于单纯栓塞组(均P<0.05),见表3。

  2.4 两组患者临床疗效比较

  联合治疗组总有效率为94.57%(87/92),其中显效率为67.39%(62/92);单纯栓塞组总有效率为 77.63% (59/76),显效率为35.53%(27/76)。两组总有效率和显效率比较差异有统计学意义(χ2=10.345、17.892,P=0.001、<0.001)。见表4。

  2.5 两组患者并发症发生情况比较

  所有治疗相关并发症均为轻度至中度(SIR 分级 A-B级),无导致永久性残疾或危及生命的严重并发症(C-F级)发生。两组栓塞后综合征、局部肿胀加重、一过性神经麻木及并发症总发生率比较差异无统计学意义(均 P>0.05)。联合治疗组特有并发症注射区黏膜或皮肤溃疡14例(15.22%),均为表浅、小范围溃疡,经局部护理(如口腔含漱、外用药膏)后在2~4周内自行愈合,未遗留明显瘢痕。见表5。

  2.6 两组患者复发情况比较

  联合治疗组有3 例(3.26%)在治疗后12~18个月出现局部复发,均为高流量型病变。单纯栓塞组有7例(9.21%)出现复发,复发时间在治疗后6~12个月。虽然联合治疗组复发率较单纯栓塞组降低,但差异无统计学意义(χ2=2.882,P=0.089)。

三、 讨论

  口腔颌面部巨大血管瘤因解剖结构复杂、血供丰富,一直是整形外科临床治疗的难点。传统单一治疗方案均存在各自的局限性:单纯手术切除创伤大、出血风险高,易造成面部畸形与神经损伤;单纯经导管动脉硬化栓塞虽能快速阻断主干血供,但对微小病灶及侧支循环控制不足,远期复发率较高;单纯局部硬化注射则受病变血流速度影响,药物难以在病灶内有效滞留,对高流量巨大病变的疗效有限。因此,探索安全有效的联合治疗方案,是当前口腔颌面部巨大血管瘤临床研究的重点方向。

  本研究通过对168例口腔颌面部巨大血管瘤患者进行回顾性分析,结果显示与单纯经导管动脉硬化栓塞相比,联合治疗在提高客观缓解率、加速主观症状改善以及可能降低远期复发风险方面均展现出显著优势。本研究中,联合治疗组总有效率94.57%,显效率67.39%,显著优于单纯栓塞组,也与相关前瞻性研究结果相吻合[10]。其生物学基础在于两种方法产生了“靶向阻断”与“腔内破坏”的协同效应[11-13]。首先,超选择性经导管动脉硬化栓塞迅速截断了畸形血管团的主要血流供给,不仅降低了病变内部的压力与流速,更重要的是诱导了血管内皮缺血性损伤和初期血栓形成,为后续步骤创造了关键条件[14-17]。随后进行的超声引导下局部无水酒精或聚桂醇注射,能够对栓塞后残余的畸形血管巢实现精准的靶向破坏[18-21]。在血流减缓的情况下,注入的硬化剂能够更充分地在残余的畸形血管腔内分布,与血管内皮的接触面积和时间大幅增加。无水酒精通过快速脱水、蛋白凝固作用破坏血管内皮细胞,聚桂醇则通过化学刺激引发血管内皮炎症反应,两者均能诱导血管腔永久性纤维化闭塞[22],有效克服了单纯栓塞后侧支循环建立导致复发,以及单纯注射因高速血流冲刷导致药效降低的缺陷。

  本研究发现,联合治疗能缩短症状缓解时间。疼痛和肿胀是此类患者亟待解决的问题。联合治疗组缓解时间更短,意味着患者术后痛苦期显著缩短,可更早恢复正常饮食和生活,对于提升治疗体验和早期生活质量具有重要意义。这主要归因于栓塞对主要血管的即时阻断,迅速减轻了局部充血和静脉高压状态,而后续的硬化治疗则巩固了这一效果,防止症状早期反弹。

  本研究显示,两组总体并发症发生率无统计学差异,且均为可控的轻度至中度事件。联合治疗并未增加如异位栓塞、大面积组织坏死或永久性神经损伤等严重风险。联合组特有的注射区黏膜溃疡是硬化剂局部刺激作用的已知且可预期的不良反应[23-25]。本研究中所有溃疡均局限、表浅且自愈,未影响最终美学效果,这得益于超声引导下的精准注射和严格控制的药物剂量。因此,在严格掌握注射技术和剂量的前提下,增加局部注射步骤并未带来不可接受的安全风险,其获益远大于风险。既往研究显示,单纯栓塞治疗此类病变的完全闭塞率低,复发率高[6]。而联合治疗中,局部无水酒精或聚桂醇对栓塞后残存的微小动静脉瘘及畸形血管巢的强化处理,可能从根本上改善了这一困境。虽然在本研究的随访中,两组复发率的差异仅呈现降低趋势,未能达到统计学显著差异,这可能与样本量仍显不足或随访时间尚不够长有关。但这一趋势提示,联合治疗有望成为降低高流量血管畸形远期复发率的关键策略,值得在未来开展更长时间随访的研究中加以验证。

  本研究存在一些局限性。首先,其为回顾性非随机设计,尽管基线资料均衡,但仍可能存在选择偏倚。例如,部分病变更弥漫、预计单纯栓塞效果不佳的患者可能被医师更倾向于纳入联合治疗组。其次,局部注射的次数、间隔和总剂量虽遵循大致原则,但实践中仍有个体化调整,未能完全标准化。最后,随访时间对于评估血管畸形这种慢性病的远期复发率而言仍显不足。未来将开展多中心、前瞻性随机对照试验以提供更高级别的证据;利用更长的随访时间(如5、10年)明确联合治疗对复发率的影响;探索基于 DSA 三维重建成像或血流动力学模拟,实现更精准的栓塞和注射计划;进一步优化硬化剂的选择指征与剂量方案。

  综上所述,经导管动脉硬化栓塞联合局部无水酒精或聚桂醇注射的序贯综合治疗方案能协同增效,在确保安全性的同时,实现更高的瘤体消退率、更快的症状缓解速度,并展现出降低远期复发的潜力。