《 临床军医杂志 》2026 年 1 月第 54 卷第 1 期

肝硬化食管胃静脉曲张内镜管理质量控制体系构建与优化

李鑫会１,２， 祁兴顺３， 王 静２， 刘晓峰２

  １. 山东第一医科大学(山东省医学科学院) 研究生部，山东 济南 250117；

  ２. 联勤保障部队第九六〇医院 消化科，山东 济南 250031；

  ３. 北部战区总医院 消化内科，辽宁 沈阳 110016

  关键词:肝硬化； 食管胃静脉曲张； 内镜治疗； 质量控制

  DOI：10 .16680/j.1671-3826.2026.01.01

  基金项目：国家自然科学基金(81900467)；山东省医药卫生科技项目(202303031627)

  随着肝硬化病程不断进展，门静脉压力升高会出现食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)急性 GOV 破裂出血 (acute esophageal and gastric variceal bleeding, AECVB)病情危急,6周内病死率达20%[1]。内镜操作方便，治疗效果明显，并发症少,已成为肝硬化GOV诊断及治疗的主要方法[2]。对COV的管理主要集中在一级预防(预防GOV首次出血)、AEGVB的治疗及二级预防(预防 AEGVB复发)。目前，主要的内镜治疗方式包括内镜下硬化剂注射治疗(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)、内镜下曲张静脉套扎治疗(endoscopic variceal ligation, EVL)、内镜下组织胶注射治疗(endoscopic cyanoacrylate injection,ECI)、超声内镜(endoscopic ulturasonography,EUS)引导下曲张静脉精准断流术等[3]。国内外指南对GOV的治疗方式、治疗时机选择已提出推荐意见，但对肝硬化GOV内镜治疗的管理质量控制体系尚未统一，且GOV内镜治疗培训暂无规范化流程及考核评估标准。为构建并优化我国肝硬化GOV内镜治疗的质量控制体系，本文在综述国内外相关体系进展的基础上，进一步提出了针对性的质控指标建议。

  1.构建肝硬化 ＧＯＶ 内镜管理质控体系的意义

  内镜质控指标主要包括结构性指标、过程性指标及结果性指标。 结构性指标主要对医疗硬件设施、医护人员资格等进行评估；过程性指标主要对内镜手术相关指标进行评估，包括术前适应证与禁忌证评估、术中操作规范性评估、术后治疗效果评估等；结果性指标包括综合治疗结局评估等[４]。

  内镜治疗 ＧＯＶ 需要专业内镜医师并于国家认定许可的医疗机构进行。 目前，我国尚缺乏 ＧＯＶ 内镜治疗培训考核标准，ＧＯＶ 内镜医师资格认定尚无明确规范条例。 ＧＯＶ 需要长期、序贯治疗以达到预防急性出血及消除 ＧＯＶ 的目标。 我国尚缺乏 ＧＯＶ 内镜治疗相关质控指标文件与指南，优化内镜通用质控指标进而构建 ＧＯＶ 内镜治疗相关质量控制体系可以对医疗人员能力、医疗机构资格、手术全程进行标准化监督管理，有助于促进 ＧＯＶ 内镜治疗的优化提升。

  2.肝硬化ＧＯＶ内镜管理相关的结构化质控指标：基础能力与规范管理

  主要是医疗环境相关指标，即对医疗机构与医疗人员合理、规范的内镜操作进行评估[５]。

  2.1 操作者资质与培训指标

  ＧＯＶ 内镜治疗为三级手术，操作专业性较强，操作风险较高。 目前，极少国家提出有关 ＧＯＶ 内镜治疗的相关培训标准。 苏丹胃肠病学内镜专业医师培训计划规定，培训期间应完成至少 ２５０ 例胃肠镜检查或治疗，其中包括 １２５ 次 ＥＶＬ[６]。 我国尚缺乏标准的 ＧＯＶ 内镜治疗规范化培训体系，多为进修培训及“师承” 学习，无明确统一培训年限规定及考核标准。 根据内镜手术操作准则，建议ＧＯＶ 内镜治疗培训可参考如下标准(表 １)[７]。

  内镜治疗 ＧＯＶ 技术难度大、风险高，内镜模拟器可以提供给初学医师安全与可控的练习环境。 目前，已有 ＧＯＶ 出血模拟设备，经过模拟器培训可以缩短内镜医师学习时间，避免患者直接参与不成熟的内镜下治疗，提高内镜治疗的安全性[８]。 建议 ＧＯＶ 内镜治疗培训周期为 ６ ~ １２ 个月，可先于内镜模拟器操作，不断完成从模拟到真实治疗的转换。 每 ５ 年进行内镜操作资格考核，包括理论考核、技能考核、医患沟通考核等。内镜护师需通过专业内镜辅助操作及急救技能培训，熟悉 ＧＯＶ 内镜治疗流程，了解各内镜治疗方式原理，有一定的临床护理、处理应对紧急情况的工作经验[９]。 此外，麻醉医师也需要经过持续、专业的规范培训，具备术前麻醉风险评估、合理药物选择、处理麻醉相关并发症的能力[１０]。

  2.2 治疗设备与流程管理指标

  不同的内镜治疗方式所需治疗设备与药品不同。 ＥＶＬ 多采用多环套扎器[１１]。 ＥＩＳ 首选聚桂醇静脉内注射，首次注射单支剂量≤１０ ｍｌ，总注射剂量≤４０ ｍｌ[１２]。 目前，ＥＣＩ 使用的组织胶大多是 α-氰基丙烯酸正丁酯，我国多采用“三明治夹心法”静脉内注射，ＥＣＩ 可作为有出血高危因素的胃静脉曲张的一级预防，也是其急性出血的首选治疗方式，治疗时争取一次性闭塞所有曲张静脉。 常规内镜治疗控制 ＡＥＧＶＢ 失败时可选用三腔二囊管、经颈静脉肝内门体分流术(ｔｒａｎｓｊｕｇｕｌａｒ ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｏｒｔｏ-ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｓｈｕｎｔ，ＴＩＰＳ)、球囊导管逆行静脉栓塞术、外科手术等挽救性治疗[１３]。

  2.3 报告标准化指标

  内镜报告是内镜管理质控的重要指标，由内镜医师选择术中代表性内镜图片，用规范文字说明操作过程、治疗方式、镜下诊断、手术结果等，特殊情况及不良事件也需采集图片并文字记录[１４]。 ＧＯＶ 内镜治疗报告建议包含以下内容(表 ２)[７]。中国内镜报告 ＧＯＶ 类型描述主要采用 ＬＤＲｆ 分型。 ＬＤＲｆ 分型包括 ＧＯＶ 的位置、直径及风险因素[１２]。

  3.肝硬化ＧＯＶ内镜管理过程质控指标:全流程精准化管理

  主要是内镜治疗(包括术前、术中、术后)全流程指标。 治疗方式需个体化，治疗流程需精准化。

  3.1 术前质控指标

  包括明确诊断、评估手术适应证与禁忌证、获取知情同意、抗凝药物的管理及抗生素的使用。

  ３. １. １ 术前诊断与评估 各指南推荐肝硬化 ＧＯＶ 出血高风险患者(肝硬度≥２０ ｋＰａ 或血小板计数≤１５０×１０９ 个/ Ｌ)进行内镜筛查。 对于 ＡＥＧＶＢ 的内镜治疗时机，不同指南建议不同，时间窗为 ６ ~ ２４ ｈ 不等[１５-１７]。可根据患者病情及医疗条件选择时机紧急止血治疗。 当血流动力学不稳定或严重肝性脑病时，ＧＯＶ 患者麻醉风险、内镜治疗风险大大增加，可进行充分药物治疗后再行内镜治疗[１８]。 内镜操作前，操作者与麻醉师需综合评估患者一般情况，掌握适应证与禁忌证，全面衡量内镜治疗的风险及获益。

  ３. １. ２ 知情同意 除特定紧急情况外，内镜治疗前应获得患者或家属的知情同意并书面签署同意书。 治疗同意书应包括内镜治疗名称、治疗适应证、大致操作流程、治疗获益、并发症及不良事件、麻醉风险、替代治疗方法等[１９]。

  ３. １. ３ 抗凝、抗血小板药物管理 肝硬化并发门静脉血栓或其他血栓性疾病患者若正服用抗凝或抗血小板药物，内镜治疗前应详细询问并对患者进行个体化用药管理。 ＧＯＶ 内镜治疗出血风险较高，治疗前一般需停用抗凝剂[２０]。 Ｂａｖｅｎｏ Ⅶ建议 ＧＯＶ 一、二级预防无需限制抗凝药物，ＡＥＧＶＢ 患者可暂停抗凝直至出血得到控制[３]。 欧洲胃肠内镜学会建议疑似 ＡＥＧＶＢ 患者暂停抗凝与抗血小板药物，血栓风险高的患者急性出血控制后 ３ ｄ 内使用肝素抗凝[２１]。 有研究报道，抗凝治疗并不增加 ＥＶＬ 的出血风险[２２-２３]。 内镜医师需对患者进行个体化分析，综合评估治疗出血风险与血栓形成风险，选择停药与重启抗凝、抗血小板治疗方案。 对于心脏支架置入术后患者，如需停止抗凝，需经多学科讨论后决定。

  ３. １. ４ 抗生素使用 大部分指南推荐 ＡＥＧＶＢ 内镜治疗前预防性使用抗生素(如头孢曲松 １ ｇ / ｄ)，可降低感染风险、提高存活率，抗生素使用时限≤７ ｄ，急性出血控制后停止使用[１５-１７]。

  ３. ２ 术中质控指标 包括内镜治疗、图片采集及麻醉监护质控。

  ３. ２. １ 内镜治疗 ＧＯＶ 内镜治疗主要包括一级预防、ＡＥＧＶＢ 治疗、二级预防[１７]。 内镜医师根据曲张静脉数量、分布、形态、出血情况等综合评估后选择合适的治疗方式。 食管静脉曲张及 ＧＯＶ１ 型首选 ＥＶＬ[３，１５-１７]。密集套扎可能有效控制 ＡＥＧＶＢ，减少复发[２４]。 直径 ０. ５ ~ ２. ０ ｃｍ 浅表曲张静脉 ＥＶＬ 效果较好[２５]。 但多次套扎可能导致黏膜瘢痕形成，影响后续治疗。 ＧＯＶ２ 型或 ＩＧＶ１ 型首选 ＥＣＩ[３，１７]，但会出现排胶反应、异位栓塞、发热、感染等并发症[２６]。 目前，我国多采用“聚桂醇-组织胶-聚桂醇”三明治疗法，硬化剂与组织胶作用互补，效果更佳[２７]。 ＥＵＳ 引导下弹簧圈与组织胶精准治疗 ＧＯＶ 可有效控制 ＡＥＧＶＢ，减少栓塞等并发症[２８-２９]。 但其操作难度大，学习培训周期较长，临床应用尚不广泛。 金属肽夹治疗、氩离子凝固术、内镜下自膨式金属支架、内镜下止血药物应用等可用于止血失败后的过渡治疗[３]。

  ３. ２. ２ 图片采集 内镜下任何可疑异常表现均需采集图片记录[１４]，ＧＯＶ 内镜检查及治疗应采集的图片需包含 ＧＯＶ 位置与形态，治疗前后图像，治疗效果如止血效果图、不良事件记录图等，ＧＯＶ 出血时需辨认出血点并拍照记录。 作为最终内镜报告的选图需清晰且具有代表性。

  ３. ２. ３ 麻醉监护 ＧＯＶ 治疗麻醉过程中应连接心电监护，监测脉搏、血氧饱和度、心率及血压，每 ５ 或１０ ｍｉｎ评估、记录 １ 次患者的意识与生命体征，必要时提供吸氧支持[１０]。

  ３. ３ 术后质控指标 包括治疗效果评估、并发症管理、随访计划。

  ３. ３. １ 治疗效果评估与并发症管理指标 ＡＥＧＶＢ 内镜治疗的即时治疗效果评估为是否止血成功[３]，监测术后 ５ ｄ、６ 周再出血发生情况以评估远期治疗效果，６ 周病死率为 ＡＥＧＶＢ 的治疗观察终点。 ＧＯＶ 需要长期序贯治疗，治疗目标主要是根除 ＧＯＶ 及消除再出血风险，规律完成内镜序贯治疗利于患者预后[３，３０]。 并发症管理包括技术成功率、术后再出血率、并发症发生率。

  ３. ３. ２ 随访计划指标 出院时需告知患者 ＧＯＶ 内镜治疗相关信息、术后注意事项并提供随访计划书面记录[３１]。 我国指南建议首次 ＥＶＬ 后 ２ ~ ４ 周可再次 ＥＶＬ。 ＥＩＳ 每 １ 周治疗 １ 次，共治疗 ３ ~ ５ 次，疗程结束１ 个月后复查内镜，然后每 ６ ~ １２ 个月再次复查，出现 ＡＥＧＶＢ 及时复诊。 ＥＣＩ 可参考 ＥＶＬ 复查时间[１５]。ＧＯＶ 需长期随访治疗，直至静脉曲张消失，发生失代偿的患者建议立即复查内镜，此后每年复查内镜，评估ＧＯＶ 情况后决定是否进行内镜下治疗[１５]。 可通过密切随访患者术后恢复情况及满意度调查，督促患者及时复查内镜，随访结果可为治疗方式改进、治疗效果提升提供最真实的反馈。

  4.质控评价与持续改进

  ４. １ 核心质控指标

  核心质控指标包括技术成功率、术后再出血率、并发症发生率。ＥＶＬ 治疗 ＧＯＶ 出血成功率可达 ９０％ 。 ＥＶＬ 的并发症有疼痛、出血、食管狭窄、穿孔及感染等，发生率为 ２％ ~ ２０％[３２]。 ＥＶＬ 为机械结扎血管治疗，术中出血率为 ３. ７％ ~ ４. ０％ ，结扎后可形成溃疡，溃疡出血率为 ３. ６％ ~ １５. ０％ ，这可能与套扎数量、肝功能分级有关[３２-３５]。 使用靶向套扎技术、质子泵抑制剂等可能降低术后出血率[３６-３７]。 术前药物治疗改善肝功能、术中选择合适套扎数量、术后以流食为主，可预防 ＥＶＬ并发症。

  ＥＩＳ 技术成功率可达 ９５. ６％ ，治疗后再出血率为 ３３. １％[１２，３４]。 ＥＩＳ 并发症发生率较 ＥＶＬ 高约 ４０％ ，主要有疼痛、发热、进食梗阻、溃疡形成、感染、气胸、出血、食管狭窄等[３２]。 溃疡发生率为 ８. ３％ ~ ２３. ８％ ，常于治疗后 １ 周出现，可能与黏膜下组织坏死、注射点延迟愈合、注射点数相关，１ ~ ２ 周可自行愈合，质子泵抑制剂可能促进其愈合[３８]。 食管狭窄发生率为 ２％ ~ １０％ ，与硬化剂引起的组织炎症、溃疡、纤维化等有关[３９]。

  ＥＣＩ 止血成功率为 ６５％ ~ １００％ ，术后再出血率为 １６％ ~ ３９％ ，并发症发生率为 ３. ８％ ，常见并发症有发热、疼痛、排胶出血等[２６，４０-４１]。 ＥＣＩ 后组织胶排出主要发生在术后 １ 个月至 １ 年[４２]，排胶出血与患者胶使用量、大量腹水、活动性出血相关，ＥＵＳ 辅助分次精准注射可有效防止排胶出血[４３]。 ＥＣＩ 罕见且严重的并发症主要为异位栓塞，治疗血管粗大、侧支血管存在、注射次数和组织胶量多、注射速度过快等会增加异位栓塞风险。 使用改良式三明治注射法、ＥＵＳ 引导弹簧圈置入联合 ＥＣＩ、止血夹辅助 ＥＣＩ 等，可有效减少术后栓塞等并发症，提高治疗效果[２７，４４-４５]。 可将并发症发生率作为核心质控指标评估治疗效果。

  ４. ２ 数据管理及反馈

  对于质控指标数据的管理，可参照英国的“基准比较”，建立全国 ＧＯＶ 内镜治疗质控网络体系，建立个人、单位内镜质控数据库，内镜医师及单位定期上传各项质控指标，有关部门进行审核及监督，实现内镜医师之间、单位之间的考核与比较。 这有利于加强国家医疗系统对内镜医师、医疗机构的监督，实现医疗资源适当分配，促进 ＧＯＶ 内镜治疗质量的持续改进[７]。

  5.多学科协作与技术创新

  对于内镜治疗无法控制的 ＧＯＶ 出血，三腔二囊管、食管支架等作为“过渡”内镜下治疗方式，为进一步治疗创造了时间[１６]。 对于难治性 ＧＯＶ 出血患者选择介入或外科手术治疗可能更有益。 早期 ＴＩＰＳ 可降低ＡＥＧＶＢ 患者的再出血风险，此外，ＴＩＰＳ 可作为 ＧＯＶ 出血内镜治疗失败后的挽救治疗，止血成功率高达９４％[３，４６]。 患者 ＴＩＰＳ 后仍需每年复查内镜，形成介入降门脉压力与内镜长期序贯监测治疗相结合的模式，·４· 临床军医杂志 ２０２６ 年 １ 月 第 ５４ 卷 第 １ 期 Ｃｌｉｎ Ｊ Ｍｅｄ Ｏｆｆｉｃ，Ｖｏｌ. ５４，Ｎｏ. １，Ｊａｎｕａｒｙ，２０２６为 ＧＯＶ 高危出血患者提供覆盖全病程的优化治疗策略。 对于有 ＴＩＰＳ 禁忌证的患者，可考虑外科手术治疗[１５]。 因此，ＧＯＶ 的管理与治疗离不开内科、介入科、外科、麻醉科、重症医学科等多学科协作。 通过多学科分级诊疗，综合评估后选择合适的治疗方式，可使 ＧＯＶ 的管理更加规范，提升治疗效果，实现患者获益最大化。

  6.总结与展望

  治疗水平参差不齐。 合理的 ＧＯＶ 内镜管理质量控制体系可对 ＧＯＶ 治疗领域提供专业评估与指导，为内镜医师的资质认定、医疗机构的规范管理、治疗全流程的精准监督、综合治疗效果的评定提供参考标准。 本文提出的基础能力与规范管理的结构化质控相关指标、治疗全流程精准化相关指标、质控评价相关指标，可为临床 ＧＯＶ 内镜管理质量控制提供参考，以期促进肝硬化 ＧＯＶ 内镜管理流程的精准化与规范化。