《中国计划生育学杂志》2026年2月第34卷第2期

聚桂醇化学消融术治疗单发与多发子宫肌瘤的近远期疗效分析

倪蕾 朱轶 邵小丽

江苏省南通市第六人民医院(226000)

摘要:

目的:探讨超声引导下聚桂醇化学消融术治疗单发与多发子宫肌瘤的近、远期临床疗效及安全性。

方法:收集2020 年 1 月—2023 年 1 1 月于本院收治的 150 例子宫肌瘤患者,根据肌瘤数目分为单发组(子宫肌瘤 1 个,n = 6 1 例)与多发组(子宫内肌瘤≥ 2 个,n = 8 9 例),患者均接受超声引导下聚桂醇化学消融术,术后接受至少 2 年的随访。比较两组患者围术期手术指标[术中出血量、手术时间、视觉模拟评分(VAS)、下床活动时间、住院时间等]、术前及术后 6 个月、1 年、2 年的子宫体积、肌瘤体积、月经量、临床疗效、复发、妊娠及并发症。

结果:两组下床活动时间、住院时间无差异(P > 0.0 5);多发组术中出血量、手术时间、术后 VAS 均高于单发组(均 P < 0.0 5)。与术前比,术后 6 个月、1 年、2 年,两组子宫体积、肌瘤体积均有不同程度降低(P < 0.05);术后 2 年,多发组肌瘤体积大于单发组。与术前比,术后 6 个月、1 年、2 年,两组 PBAC 评分及月经量过多等均有不同程度降低(P < 0.0 5)。两组总有效率无差异(P > 0.0 5)。至随访期末,复发率多发组(1 4.0%)高于单发组(3.4%)(P < 0.0 5),妊娠率两组(6.8%、4.7%)无差异(P > 0.0 5)。主要不良反应两组均为术后一过性下腹坠胀痛及低热,两组总不良反应发生率(1 3.1%、1 5.7%)无差异(P > 0.0 5)。

结论:超声引导下聚桂醇化学消融术是一种治疗子宫肌瘤安全、有效的微创方法,对于单发肌瘤能取得更稳定的远期疗效;对于多发肌瘤,虽远期复发率相对较高,但仍能有效实现病灶清除与症状缓解,可为临床治疗提供参考。

关键词:子宫肌瘤;超声引导;聚桂醇化学消融术;单发;多发;远期疗效;安全性

子宫肌瘤是育龄女性常见的良性肿瘤,对于症状严重或肌瘤较大的患者,子宫切除术虽是根治性手段,但会剥夺生育功能且创伤较大;子宫肌瘤剔除术虽能保留子宫,仍面临出血、粘连和复发风险[1-2]。因此,创伤更小、能更好保留器官功能的微创治疗方案成为重要研究方向。超声引导下聚桂醇化学消融术是一种新兴的微创技术。通过破坏肌瘤组织内的血管内皮,引发无菌性炎症和纤维化,从而使瘤体缺血、坏死并逐渐萎缩吸收[3-4]。现有研究已初步证实该技术的短期安全性与有效性。然而,当前研究多侧重于短期疗效,且常将单发与多发肌瘤患者混合分析,缺乏针对这两种不同类型肌瘤近、远期疗效及复发率的系统对比。特别是对于病灶数目多、分布可能更弥散的多发子宫肌瘤,其治疗的彻底性和远期效果是否与单发肌瘤相当,是临床决策中亟待明确的关键问题。基于此,本研究旨通过回顾性分析,系统比较超声引导下聚桂醇化学消融术治疗单发与多发子宫肌瘤患者术后 6 个月、1 年及 2 年的肌瘤体积变化、临床症状改善情况及复发率,以期为临床个体化治疗方案的选择提供更可靠的证据。

一、 资料与方法

1.1 研究对象

收集 2020 年 1 月—2023 年 11 月于本院收治并确诊的 150 例子宫肌瘤患者临床资料。纳入标准:经超声或磁共振成像检查,符合子宫肌瘤诊断标准[5],伴有月经过多、经期延长、贫血或盆腔压迫等临床症状;未接受其他治疗方式;年龄 20～50 岁,有保留子宫意愿;肌瘤位置在黏膜下、浆膜下或肌壁间;肌瘤最大径 3.0～8.0 cm;签署知情同意书,同意接受超声引导下聚桂醇化学消融术并接受至少6个月随访。排除标准:超声或 MRI 提示肌瘤恶性变可疑;伴有未治疗的急性盆腔炎症性疾病;存在聚桂醇过敏史或硬化治疗禁忌证;合并严重的凝血功能障碍;妊娠期或哺乳期;伴有其他系统严重疾病,无法耐受手术操作或随访资料不完整。根据肌瘤数目分为单发组(子宫内仅有 1 个肌瘤,n =61 例)与多发组(子宫内肌瘤数目≥ 2 个,n =89 例)。本研究已获得我院伦理审查委员会批准(批准号:NTLYLL2025057)。

1.2 治疗

患者均接受超声引导下聚桂醇化学消融术,均由同一组高年资医师在超声引导下完成。患者于月经干净后 3～7 d 接受手术。术前常规进行血常规、凝血功能、心电图及盆腔超声/MRI 检查,以明确肌瘤的大小、数量、位置及血供情况。术前禁食禁水6～8 h。患者取膀胱截石位,采用静脉麻醉,实现镇痛镇静。常规消毒铺巾。在经腹超声实时监视下,明确肌瘤位置、大小及与周围组织关系。选择安全穿刺路径,避开子宫内膜、膀胱、肠管等重要组织。将PTC 穿刺针(19 G)精准穿刺至肌瘤内部。对于多发肌瘤,按计划对每个目标肌瘤进行逐一穿刺。确认针尖位于肌瘤中央或滋养血管区域后,对于单发肌瘤,采用“多点、多层次、由深至浅”的注射技术,缓慢注入聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司),直至超声可见强回声云雾影覆盖整个瘤体。注射量根据肌瘤体积估算为肌瘤体积 1/4～1/3。对于多发肌瘤,优先处理引起临床症状的主要肌瘤,再处理其他较小肌瘤,对每个肌瘤重复上述单点穿刺注射过程,确保每个目标瘤体内部均有足量聚桂醇弥散。总用药量约为所有被治疗肌瘤的总体积。超声监视下,以强回声云雾影完全填充瘤体、瘤内血流信号消失或显著减少作为消融终点。注射完毕后,边退针边注入少量利多卡因或生理盐水,以防止聚桂醇沿针道反流刺激正常组织。患者术后平卧观察 2～4 h,监测生命体征。给予预防性抗生素及必要的镇痛处理。嘱患者术后 1 个月内避免重体力劳动及盆浴。

1.3 指标检测

1.3.1 围术期手术指标 记录术中出血量、手术时间、疼痛、下床活动时间、住院时间等。其中术中出血量计量如下,先称量干燥纱布、纱垫等敷料的重量,术中使用这些敷料后,再次称量沾血敷料的总重量,两者的差值即为血液的重量,按 1 g ≈ 1 ml 换算成出血量。以视觉模拟评分(VAS)主观评估所有患者术前及术后 1 d、3 d 的疼痛情况,疼痛强度与评分呈正比。

1.3.2 子宫体积、肌瘤体积 术前及术后6个月、1年、2 年,分别采用西门子 Sequoia 512 彩色多普勒超声仪扫描子宫,确定肌瘤位置及大小,记录病灶的长、宽及厚度,计算如下 V = 1/6 π×ML×AP×SI 估算体积,公式中 V:体积,ML:左右径,AP:前后径,SI:上下径。

1.3.3 月经量 分别于术前及术后 6 个月、1 年、2 年,采用月经失血图(PBAC)[6]评估月经量。该量表通过评估经血浸染面积( 1～20 分)与血块大小( 1～5分)进行评分,总分越高表示失血量越多;PBAC 评分≥ 100 分(对应月经量≥ 80 ml)则判定为月经过多。

1.3.4 临床疗效[7] 术后 6 个月依据临床症状改善与超声影像学结果,判定疗效:痊愈,痛经、月经周期紊乱等临床症状消失,超声结果显示子宫肌瘤完全消失,未见残留;显效,临床症状得到显著改善,超声检查显示肌瘤体积显著缩小,仅见少量残留;有效,临床症状有所缓解,超声检查显示肌瘤体积有所缩小,但有较多残留;无效,临床症状未见好转甚至加重。超声检查显示肌瘤大量残留或出现复发。总有效=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总病例数×100%。

1.3.5 复发、并发症及妊娠情况复发 术后 6 个月、1年、2 年,通过 B 超和(或)MRI 检查出现了新的肌瘤。记录所有患者围术期并发症及妊娠情况,其中并发症包括一过性下腹坠胀痛、低热、宫腔黏连、切口感染、宫内感染、肠梗阻等。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 27.0 数据分析。计量资料均符合正态分布以(-x±s)表示,采用独立样本 t 检验或配对 t检验;计数资料以(%)表示,以 χ2 检验或 Fisher 精确检验。P < 0.05 为差异有统计学意义。

二、 结果

2.1 两组一般情况比较

两组体质指数、病程、肌瘤直径、肌瘤位置、婚姻状况和生育史等一般情况具有可比性(P > 0.05)。见表 1

2.2 两组围术期手术指标比较

两组下床活动时间 、住院时间无差异( P> 0 . 0 5 );多发组术中出血量 、手术时间 、术 后1 d～3 dVAS 均高于单发组(均P < 0.05)。见表 2。

2.3 两组术前术后的子宫体积、肌瘤体积比较

术后随访单发组失访 2 例,多发组失访 3 例。术前,两组子宫体积、肌瘤体积无差异(P > 0.05)。与术前比,术后 6 个月、1 年、2 年,两组子宫体积、肌瘤体积均有不同程度降低,且术后 2 年多发组肌瘤体积大于单发组(均P < 0.05)。见表 3。

2.4 两组术前术后的月经量比较

随访术后单发组失访 2 例,多发组失访 3 例。术前,两组 PBAC 评分及月经量过多占比无差异(P >0.05)。术后 6 个月、1 年、2 年,两组 PBAC 评分及月经量过多等均有不同程度降低(P < 0.05)。见表 4。

2.5 两组疗效比较

单发组痊愈 43 例、显效 11 例、有效 5 例,无效 2例;多发组痊愈 72 例、显效 8 例、有效 5 例,无效 4 例;总有效率单发组( 59 例,96.7%)与多发组( 85 例,95.5%)无差异(P =0.999,Fisher 精确检验)。

2.6 不良反应

患者均接受手术且均顺利完成,未发生宫腔黏连、切口感染、宫内感染、肠梗阻等严重并发症。主要不良反应为术后一过性下腹坠胀痛及低热,单发组和多发组发生率分别为13.1%(8例)和15.7%(14例)无差异(χ 2 =0.198,P =0.656),并发症均在 3 d内自行缓解。

2.7 随访及远期疗效

单发组 61 例中,共 59 例完成全程 2 年随访,失访 2 例,失访率为 3.3%( 2/ 61);多发组 89 例患者中,共 86 例完成全程 2 年随访,失访 3 例,失访率为3.4%( 3/89)。至随访期末,单发组复发率为 3.4%( 2/ 59)、妊娠率为 6.8%( 4/ 59),多发组复发率为14.0%( 12/86)、妊娠率为 4.7%( 4/86),两组均尚未分娩,分娩期距离末次随访为 3～7 个月。复发率多发组高于单发组(χ2 =4.477,P =0.034),妊娠率两组无差异(P =0.716)。

三、 讨论

本研究通过对 150 例接受超声引导下聚桂醇化学消融术的子宫肌瘤患者进行长达 2 年的随访,系统分析了该技术对单发与多发肌瘤的近、远期疗效及安全性。结果显示,单发组和多发组接受聚桂醇化学消融术治疗,术后虽有疼痛但多能忍受,术后6 个月即能实现显著的肌瘤体积缩小和临床症状改善,证明其良好的近期疗效。更重要的是,长达 2 年的随访数据揭示了其在远期疗效上的特点:单发肌瘤组复发率极低,而多发肌瘤组复发率相对较高,但总体而言,该技术安全性良好,严重并发症罕见。

3.1 聚桂醇化学消融术的有效性机制与近期疗效

聚桂醇作为一种公认的硬化剂,其治疗肌瘤的核心机制在于其对血管的破坏作用。当其在超声实时引导下被精准注入肌瘤核心及周边滋养血管区域后,可迅速损伤血管内皮,诱发血管内血栓形成,阻断肌瘤的血供,导致肌瘤组织因缺血而坏死、萎缩[7-9]。本研究观察到单发组和多发组术后 6 个月肌瘤体积均明显减少,充分验证了上述机制的有效性。临床症状的同步显著改善,特别是月经量的减少,直接源于瘤体缩小后对子宫内膜面积和宫腔形态影响的减轻。

3.2 单发与多发肌瘤远期复发的差异

对于子宫肌瘤患者,将 2 年作为远期疗效的评估时间节点,原因在于此时肌瘤体积已趋于稳定,是判断其是否会“再生”或出现新发病灶的重要时间点,如 2 年内肌瘤没有复发或再生,通常认为治疗获得了长期稳定的效果,因此本研究选择 2 年作为评估长期效果的时间点[10]。本研究的核心发现之一是单发与多发肌瘤患者在远期(术后 2 年)复发率上存在显著差异,可能原因有以下几点[3,11-12]:①对于单发肌瘤,术者能够集中精力,通过多点、多方位注射,确保聚桂醇在瘤体内充分弥散,达到最大程度的坏死效果;②对于多发肌瘤,尤其当瘤体数目多、体积小或位置分散时,可能存在注射遗漏或某个瘤体内药物弥散不充分的情况,残留的活性肌瘤组织成为日后复发留下了隐患;③多发子宫肌瘤提示患者子宫肌层可能更适宜肌瘤的发生发展,如遗传易感性、激素受体高表达等。尽管化学消融仅清除了现有肌瘤,但并未改变其内在的病理基础。因此,即使现有病灶被消除,术后在新的激素周期刺激下,肌层内未被处理的微小子宫肌瘤或新的病灶仍可能生长,在随访中复发。这与子宫肌瘤剔除术后面临的复发情况类似,多发肌瘤是术后复发的高危因素。

3.3 安全性评价

本研究再次证实了聚桂醇化学消融术极高的安全性。主要不良反应为一过性的下腹坠痛和低热,且均在短期内自行缓解。这些症状被认为是聚桂醇引起的局部无菌性炎症反应和坏死组织吸收过程中的正常机体反应,其发生率与严重程度均低于传统手术的出血、感染和粘连等风险,原因在于化学消融避免了热传导可能损伤邻近肠管、膀胱或神经的风险,对于靠近子宫浆膜层或特殊部位的肌瘤,具有独特的安全性优势,本研究中合计 8 例在随访期间妊娠,也进一步佐证了该技术的安全性。但该技术对操作者的经验有高度的依赖性,因为超声引导的精准穿刺是避免聚桂醇误入正常肌层或血管,引起不必要的组织损伤或异位栓塞的根本保证。

3.4 研究的临床意义

对于单发肌瘤,聚桂醇化学消融术展现出可与传统肌瘤剔除术相似的远期根治效果,同时兼具微创、保宫的优势,可作为首选微创方案。对于多发肌瘤,虽然远期复发率相对较高,但该技术可有效实现近期内的病灶清除与症状缓解,为希望避免手术创伤、保留子宫的多发肌瘤患者提供了一个过渡性的治疗选择。医患双方可在术前充分沟通,明确多发肌瘤治疗后存在较高复发风险,并建立术后随访计划,及时发现并处理新生病灶。本研究为症状性子宫肌瘤的微创治疗提供了分层管理的依据。

3.5 研究的局限性

首先,这是一项单中心、回顾性研究,可能存在选择偏倚;其次,样本量相对有限,特别是多发肌瘤组的亚组分析效能可能不足。未来需要更大样本、多中心、前瞻性的随机对照研究,并延长随访时间,以全面评估其远期疗效。

四、讨论

综上,超声引导下聚桂醇化学消融术是一种治疗子宫肌瘤安全、有效的微创方法,对于单发肌瘤能取得更稳定的远期疗效;对于多发肌瘤,虽远期复发率相对较高,但仍能有效实现病灶清除与症状缓解,可为临床治疗提供参考。