《中华消化杂志》2025年3月第45卷 第3期超声内镜引导聚桂醇消融术治疗胃血管瘤1例
朱华陀 陈洪潭 章粉明 许国强
浙江大学医学院附属第一医院消化内科,杭州310003
通信作者:许国强,Email:xugq@zju.edu.cn
摘要:胃血管瘤是一类少见的胃良性肿瘤,既往认为外科手术是唯一的治愈方法。现报道1例超声内镜引导聚桂醇消融术治疗的胃血管瘤病例,手术过程顺利,术中及术后并发症少,经2次治疗后取得满意疗效。超声内镜引导聚桂醇消融术治疗胃血管瘤具有靶向性、微创性和彻底性,体现了超声内镜引导血管介入治疗对胃肠道血管性病变的潜在优势。
关键词:胃血管瘤;超声内镜;聚桂醇消融术
DOI:10. 3760 / cma. j. cn311367-20231119-00169
患者男,54 岁,因“内镜下发现胃底黏膜隆起2 年”于2022年6月20日收治于浙江大学医学院附属第一医院消化内科。患者2年前在当地医院行内镜检查时发现胃底黏膜隆起,胃底曲张静脉待排;当时无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,无黑便、呕血等不适症状。5d前因“反酸”就诊于浙江大学医学院附属第一医院消化内科门诊,遂收住入院以求进一步诊治。慢性乙型肝炎病史16年,未行抗病毒治疗。
入院后行血常规、粪便常规、粪便隐血试验、肝功能、肿瘤标志物等检查,均未见明显异常。2022 年6 月21 日肝脏CT增强检查提示,胃底部见一直径约12mm的结节影,动脉期未见明显强化,门静脉期明显不均匀强化,考虑良性病变(图1)。2022年6月23日内镜检查提示胃底大弯侧黏膜下蓝紫色血管样隆起簇和明显结节状隆起,较大隆起结节直径约10 mm,考虑为胃底血管瘤(图2A、2B);换用纵轴超声内镜进镜,扫描隆起结节状病灶处见蜂窝状低回声团块,起源于黏膜下层(图2C),测量大小为9. 1 mm × 11 mm,彩色多普勒超声血流图像显示少量的血流信号;遂超声内镜引导选用22G注射针(南微医学科技股份有限公司)刺入病灶处,并向内注射聚桂醇约10 mL(图2D);注射后再次用超声内镜扫描发现术后病灶处腔内高回声充填,黏膜下隆起明显塌陷(图2E)。术后嘱患者常规禁食12h,予以补液、护胃、头孢呋辛预防性抗感染等对症支持治疗,术后未出现发热、腹胀、腹痛、呕血、黑便等症状,术后第2 天顺利出院。2022 年11月3日患者入院复查,内镜下仍见胃底大弯侧黏膜下血管样结节隆起,较上一次内镜检查范围明显缩小(图3A),遂再次行超声内镜引导聚桂醇消融术(图3B、3C),术后血管瘤腔内呈高回声充填,病灶较前注射前明显塌陷(图3D)。术后住院观察期间患者未出现发热、呕血、黑便、腹胀、腹痛等情况,术后第2天顺利出院。3个月后(2023年2月9日)患者再次复查,内镜下见胃底大弯侧黏膜瘢痕样改变,注水后用12 MHz超声微探头扫描见原病灶处胃壁层次结构正常(图3E)。目前患者门诊定期随访中,至截稿一般情况良好。
图1 2022年6月21日腹部CT平扫+增强检查?A? CT平扫示胃底部见一结节影BCT增强动脉期示结节未见强化CCT增强门静脉期示结节明显不均匀强化
图2 2022年6月23日超声内镜引导聚桂醇消融术治疗胃血管瘤过程A内镜下见胃底黏膜下蓝紫色血管样隆起簇B内镜下见胃底病灶黏膜下蓝紫色结节状隆起C纵轴超声内镜扫描示病灶为位于黏膜下层的低回声团块(箭头所示) D超声内镜引导向胃血管瘤病灶注射聚桂醇E术后病灶明显塌陷
图3 2022年11月3日第2次超声内镜引导聚桂醇消融术治疗胃血管瘤过程及3个月后(2023年2月9日)的复查结果A 2022年11月3日复查内镜示胃底血管样病变范围较6月23日内镜检查缩减B 2022年11月3日二次行纵轴超声内镜扫描示病灶为位于黏膜下层低回声团块(箭头所示) C 2022年11月3日二次行超声内镜引导向胃血管瘤病灶注射聚桂醇后病灶腔内呈高回声充填(箭头所示) D二次治疗后病灶明显塌陷E二次治疗3个月后复查内镜见胃底瘢痕样改变,未见血管瘤样病变
讨论
胃血管瘤本质上是先天性的血管发育异常,不具备肿瘤的病理学特征,多见于成年女性。病灶多位于黏膜下层区域,主要发生在贲门齿状线以下6 cm的胃体、胃底;临床上较少见,约占胃良性肿瘤的1. 7% [1-2]。其病因尚不清楚,通常认为胃肠血管瘤源自中胚层的胚胎残余,与血管组织延伸和扩张导致微小动脉、毛细血管、微小静脉之间产生异常交通或扩张,最终形成海绵窦状腔隙有关[3]。胃血管瘤缺乏特异性临床表现,仅在黏膜溃疡致血管瘤破裂时或较大的血管瘤压迫或出现梗阻时才出现症状,临床上以呕血、黑便、上腹痛和腹部包块为主要表现。血管瘤内镜下表现为质地柔软的蓝紫色局部黏膜隆起,应避免行活体组织检查,以防引起大出血[4]。
胃血管瘤术前诊断率较低,通常通过内镜检查才能发现病灶,最终确诊仍需依靠术后病理检查。腹部CT增强检查显示胃血管瘤患者局部胃壁增厚,静脉期病灶内可出现明显强化,部分病例还可见到“静脉石”形成[5]。本病例CT增强检查见一胃底部结节影,动脉期病灶内未见明显强化,提示病灶不存在较大的动脉性分支供血血管。胃血管瘤是微小动脉、毛细血管和微小静脉之间产生异常交通或扩张形成的海绵窦状腔隙,因此在门静脉期强化明显。MRI具有较高的软组织分辨率,可以较好地显示胃血管瘤内部结构和范围,因病灶内含有丰富的血窦,T2加权像上呈现明显高信号,并可见无信号的“静脉石”,MRI增强特征与CT相仿[6]。超声内镜可清晰显示胃壁层次结构,判断肿物位置、起源,以及其囊实性回声特征,彩色多普勒超声可探查血流信号,为胃血管瘤提供相对可靠的诊断依据[2]。因此超声内镜可能是胃血管瘤这类黏膜下肿物治疗前最好的评估手段。
对于病灶范围较大或出血严重的胃血管瘤患者建议行外科手术治疗,目前外科手术的标准治疗方法包括楔形切除、全胃或胃部分切除[7]。血管瘤的非手术治疗方案包括内镜下切除、硬化剂注射、冷冻疗法、氩气刀烧灼等,但部分患者治疗效果欠佳,且易复发[8 9]。聚桂醇化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚,是目前临床运用最广泛的一种硬化剂,在血管瘤治疗中具有疗效确切、安全性好等临床优势。硬化剂注入血管瘤体后使血管内膜产生无菌性炎症,导致纤维组织增生、管腔闭塞,引起靶血管损伤、血栓纤维化,使血管瘤组织逐渐吸收、缩小至消失[10]。目前内镜下硬化剂注射成功治疗食管、胃、小肠、结直肠血管瘤或血管畸形均有病例报告,但远期疗效仍有待随访验证[11-13]。组织胶为一种氰基丙酸酯类黏合剂,在血液、组织液中的阴离子作用下,氰基丙烯酸酯分子在血管内快速聚合固化,从而封堵血管,阻断血液流动,达到栓塞血管的目的[14]。由于组织胶遇血迅速凝固的特性使其在蜂窝状的血管瘤组织内难以持续渗透,影响后续治疗,可能导致血管瘤治疗不彻底,因此并未对本病例采用组织胶作为注射剂栓塞血管瘤,未来可尝试探索组织胶在急性胃血管瘤破裂出血等病例中的运用。
本病例超声内镜示胃底蓝紫色血管样结节病变起源于黏膜下层,呈蜂窝状低回声团块,彩色多普勒超声提示少量血流信号。增强超声内镜技术能增强彩色多普勒超声血流信号,清晰显示病灶内部血流是否存在异常灌注,有助于疾病的诊断和供血判断[15],也可以应用于即时评估治疗效果。因此,超声内镜在胃血管瘤诊断方面比CT、MRI等影像检查更具优势。通过超声内镜引导可准确地将注射针刺入血管瘤内注射硬化剂,动态超声内镜可以实时观察胃血管瘤内部的药液充盈情况,当术中观察到病灶内充满聚桂醇的高回声时停止注射。这种方法既可有效降低普通内镜直视下“盲目”注射导致血管外注射的发生风险,又能够实时监控注射过程中血管瘤腔内回声变化,精准控制聚桂醇注射量,避免过量注射聚桂醇导致胃壁黏膜损伤、坏死等并发症的出现。但单次注射聚桂醇后,局部胃血管瘤病灶可能因聚桂醇随着血流被稀释而发生硬化剂未渗透完全的情况,需酌情进行序贯治疗,在后续复查中,若病灶仍有残留,可再次进行补充注射。与其他非手术保守治疗方式相比较,超声内镜引导聚桂醇消融术治疗胃血管瘤更具靶向性和彻底性,术中和术后并发症少。
本病例的胃血管瘤虽累及范围相对局限,并无典型的临床症状,但在诱发因素如粗糙食物、剧烈恶心呕吐、服用胃黏膜刺激性药物等作用下有潜在破裂出血风险;但就诊时尚无外科手术指征,因此选择超声内镜引导聚桂醇消融术治疗进行二级预防。本病例二次内镜治疗3个月后复查超声内镜未见复发,体现出良好的治疗效果,但远期治疗效果及复发情况仍需进一步随访观察。
综上所述,超声内镜引导聚桂醇消融术是一种安全有效、经济实用的微创方法,在消化道血管瘤的治疗中具有较大潜力。未来通过扩大病例应用和优化治疗方案,有望成为治愈消化道血管瘤的重要介入手段,从而显著改善患者术后生活质量。
