《临床误诊误治》2025 年7月 第38卷第14期
肛门镜下聚桂醇注射液四步注射与TST治疗Ⅲ度内痔效果对比观察
张伟,胡月娥,李燕茹,贾建华,郭晓欢,张志龙基金项目:内蒙古自治区自然科学基金青年项目(2023QN08026)
作者单位:010050 呼和浩特,解放军联勤保障部队第九六九医院肛肠科
作者简介:张伟,硕士研究生,副主任医师。主要从事肛肠疾病诊疗方向研究
通讯作者:张志龙,E-mail:13684727773@163.com
摘要:目的:探讨肛门镜下聚桂醇注射液四步注射治疗Ⅲ度内痔的效果。
方法:选择2023年3月至2024年3月收治的119例Ⅲ度内痔患者,按照随机数字表法分为观察组60例和对照组59例。观察组采用肛门镜下聚桂醇注射液四步注射治疗,对照组采用选择性痔上黏膜切除术治疗。比较两组临床疗效、手术时间、住院时间、术后6 h疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分及疼痛评分随时间变化趋势和术后并发症发生情况。
结果:两组治疗总有效果比较无差异(P>0.05)。观察组手术时间、住院时间、术后6h疼痛VAS评分、术后并发症发生率均短于或低于对照组(P<0.05)。观察组术后疼痛程度随时间下降较快(P<0.05,P<0.01)。
结论:肛门镜下聚桂醇注射液四步注射治疗Ⅲ度内痔效果确切,手术时间短,术后疼痛感轻,术后并发症少,且可重复性好。
关键词:痔;硬化剂;聚桂醇注射液;肛门镜;选择性痔上黏膜切除术;手术时间;疼痛;手术后并发症
[DOI] 10.3969/j.issn.1002-3429.2025.14.009
痔是最常见的肛门疾病,任何年龄均可发病,随年龄增长,发病率呈增高趋势。临床按发病部位,将痔分为内痔、外痔与混合痔,其中内痔最为多见 [1]。内痔以出血和脱出为主要症状 [2],二者可能单一出现,也可能相伴或先后出现,治疗不及时可继发贫血及嵌顿绞窄等,严重影响患者生活和工作[3]。临床据内痔脱垂程度,将内痔分为四度,并根据分度采用不同治疗方法。痔治疗方法有药物、栓剂、微波、注射法、套扎及手术治疗[4]。传统观点认为,Ⅰ～Ⅱ度内痔适合硬化剂注射治疗[5],Ⅲ～Ⅳ度内痔须行手术治疗。随临床实践的不断深入,针对注射疗法逐渐总结出“四步注射法”和“十六字原则”[6],将硬化剂注射的适应证范围扩大到Ⅲ度内痔。作为一种新型硬化剂,聚桂醇注射液在治疗内痔方面较传统硬化剂不良反应少。关毅和李长风 [7]在对比 120 例痔患者后,发现在术后症状复发、术后出血及肛门狭窄、排便困难等术后并发症方面,聚桂醇注射液较消痔灵注射液有显著优势。选择性痔上黏膜切除术(tissue?selecting therapy stapler, TST)是在传统分段结扎手术理论基础上结合痔上黏膜环形切除钉合术(procedure?for prolapse and hemorrhoids, PPH)发展而来的手术方式[8],目前已广泛应用于Ⅲ～Ⅳ度内痔的治疗,效果确切。本文通过比较聚桂醇注射液四步注射和 TST治疗Ⅲ度内痔的效果,试图发掘一种方便、高效且廉价的疗法。
一、资料与方法
1. 1一般资料
选取 119 例 2023 年 3 月至 2024 年 3 月我院肛肠科收治的Ⅲ度内痔患者。入选标准:符合 2020 年中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会发布的《中国痔病诊疗指南(2020)》中关于Ⅲ度内痔的诊断标准 [9];年龄 18~70 岁;痔核最大直径 1.0~1.5 cm;全部手术均在腰麻下进行;血尿便常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、心电图、胸部 X 线检查均无明显异常;无肛门手术史及肛门形态和功能异常。排除标准:年龄不符合;痔核最大直径不符合;合并其他肛门疾病如肛周脓肿、肛瘘、外痔、肛裂、肛周湿疹、肛乳头瘤等;患严重心、脑、肝、肺、肾等重要脏器疾病;患恶性肿瘤及精神疾病患者;合并非特异性结肠炎如溃疡性结肠炎、克罗恩病等;合并糖尿病、甲状腺功能亢进症等代谢系统疾病或长期营养不良而影响伤口愈合者;孕妇及哺乳期妇女;认知能力差,语言交流困难、丧失视力和(或)听力等影响随访及量表评估者。119 例按照随机数字表法分为观察组 60 例和对照组 59例。本文获得解放军联勤保障部队第九六九医院医学伦理委员会审批通过(202502002),患者签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 观察组:观察组采用肛门镜下聚桂醇注射液四步注射治疗。术前 1 d 清淡流质饮食,晚餐后 2 h口服复方聚乙二醇 4 000 电解质溶液(江西恒康药业有限公司,国药准字:H20020031)3 000 mL清洁肠道,以排清水便为宜,手术当日禁食水。0.5% 利多卡因行第 3 腰椎至第 4 腰椎蛛网膜下腔阻滞麻醉,麻醉满意后,患者取左侧卧位,1% 聚维酮碘溶液肛周皮肤消毒,铺无菌巾,0.1% 苯扎溴铵棉球肛管消毒 3 次。将涂石蜡油的一次性喇叭形肛门镜置入肛内,暴露痔核,确定痔核数目和位置,碘伏再次消毒痔黏膜后,用 10 mL 注射器抽取聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司,国药准字:H20080445),更换 5 号细长针头,按照四步注射法在痔上动脉区、痔黏膜下层、痔黏膜固有层、洞状静脉区进行注射,每次进针前必须消毒痔黏膜,刺入后注射器回抽无血,确保未注入动脉内,单个痔核注入聚桂醇原液2～4 mL,以痔体呈灰白色水泡状隆起、血管纹理清晰为宜,如有其他痔核,一般按体积由小到大注射,单次注射不超过 3 个痔核,针尖刺入时如有痛感,须注意注射点距齿状线不要过近。此外还应避免注射过深,如注入痔黏膜固有肌层可导致术后直肠狭窄,每个痔核注射完毕后用干棉球压迫止血,防止药液外渗。全部注射完毕后,取出镜筒,轻柔用力压迫被注射痔体使聚桂醇注射液均匀扩散,用凡士林纱条填塞压迫止血,术毕。术后嘱患者清淡饮食,每日早晚口服聚乙二醇4 000散(重庆华森制药股份有限公司,国药准字:H20050809)10 g,预防大便干燥。术后每日常规换药,观察有无明显出血及感染等情况,双氯芬酸钠栓 50 mg 每日 1 次换药时纳肛以缓解疼痛,凡士林纱条填塞创面,无菌敷料覆盖包扎。
1.2.2 对照组:对照组采用 TST 治疗。术前准备及麻醉方式同观察组。麻醉满意后患者取膀胱截石位,适度扩肛,充分暴露。据痔核分布、数目和大小,选择合适的扩肛器。以两侧为主的痔核用二开口肛门镜,3个及以上痔核选用三开口肛门镜。于齿状线上2.5～4.0 cm范围内,缝合深度以黏膜及黏膜下层,稍带肌层,荷包线穿在痔核本体中点偏上位置。若痔核较多,则在黏膜下层行分段荷包缝合。吻合器头部插入直肠内,分段荷包线收入中心杆,荷包线或点线通过缝线导出杆将缝线自吻合器本体的侧孔导出,持续牵引。旋紧痔环形吻合器尾翼,打开机身保险,击发,完成切割和吻合。压榨40 s,将吻合器拔出,结扎耳朵形黏膜突起吻合口,反复观察有无活动性出血,退出肛门镜时须沿吻合口反方向轻柔退出[10]。女性患者在收紧时助手要配合阴道指检,防止损伤阴道后壁,必要时用阴道拉钩暴露视野[11]。术毕。术后治疗同观察组。
1. 3 观察指标
(1)临床疗效 [12]:术后 1 个月于门诊行肛门镜复查。治愈:痔核脱出、出血症状完全消失,肛门镜下见痔块明显缩小或消失,无痔块残留 ;显效:痔核脱出、出血症状完全消失,肛门镜下见少量痔块残留或部分复发;有效:痔核脱出、出血症状较术前缓解 ,肛门镜下见残留痔核或复发;无效:痔核脱出、出血症状无明显改善,或肛门镜下见痔核较术前无明显减小。以治愈、显效、有效例数计算总有效率。(2)手术时间及住院时间:比较两组手术时间及住院时间。(3)术后 6 h 疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)[13-14]评分及疼痛评分随时间变化趋势:依照疼痛 VAS 评分评估两组术后 6 h 疼痛程度并观察疼痛评分随时间的变化趋势,0 分表示无痛感、10 分表示无法忍受的剧烈疼痛。(4)术后并发症:观察两组出血、肛门坠胀感、肛缘水肿、尿潴留等术后并发症发生情况。
1. 4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件分析数据,正态分布计量资料以均数 ± 标准差(x±s)表示,比较采用独立样本t 检验;计数资料以率(%)表示,比较采用 χ2检验。α=0.05为检验水准。
二、结果
2. 1基线资料比较
两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
2. 2临床疗效比较
在术中操作相关指标方面,小剂量两组治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
2. 3 手术时间、住院时间及术后6 h疼痛评分比较
观察组手术时间、住院时间、术后6 h疼痛VAS评分均短于或低于对照组(P<0.05)。见表3。
2. 4 术后疼痛VAS评分随时间变化趋势
术后每12小时评估患者疼痛VAS评分,观察组术后疼痛程度随时间下降较快(P<0.05,P<0.01)。见图1。
2. 5 术后并发症比较
观察组术后出血、肛门坠胀感、肛缘水肿、尿潴留发生率低于对照组(P<0.05)。见表4。
三、讨论
静脉曲张学说和肛垫下移学说奠定了痔的现代概念基础。前者认为痔是肛管黏膜下静脉曲张所致，在痔核组织内可见扩张的直肠静脉丛，且从痔静脉到门静脉无静脉瓣，血液回流较难，又因痔下动脉在不同高度穿过肌层，易受到压迫而影响静脉回流致淤血扩张 [15]。后者认为肛垫疏松附着在肛管壁上，排便时受到向下的压力而被推向下，排便后借其自身收缩力，又回缩到肛管内，且肛垫上皮具有一定的免疫及内分泌功能，有着精细的辨别觉，也存在多种化学性和机械性受体，能引发保护性肛门反射，对维持正常排便活动具有重要意义[16]。只有当多种因素使肛管弹性回缩作用减弱时，才会引起肛垫充血、脱垂和下移而最终形成痔[17]。
TST是基于肛垫下移学说结合分段齿形结扎疗法理念，由PPH改良而形成的新术式。TST选择性对痔上黏膜及相应痔区进行分段切除吻合，达到使下移肛垫上提的效果，同时保留了正常肛垫及黏膜桥，最大限度维持了肛门的精细感觉及舒缩功能。因术中切断了来自直肠下动脉的肛垫血液供应，使得痔的充血和肥大显著减少[18]。与PPH和传统外剥内扎术比较，TST更符合肛门直肠生理解剖，对肛门生理结构破坏程度较轻，能维持术前术后肛门直肠压力差不变，从而保证术后正常的肛门功能[19]。尽管如此，TST仍存在出血、肛门坠胀、肛缘水肿、尿潴留、疼痛等术后并发症[20]，这些均与手术操作、术中缝合、吻合钉存留及吻合位置高低等有关。
内痔注射疗法是用注射器将药物直接注入痔核内，使痔核坏死、硬化或萎缩而达到治疗目的的疗法。目前，硬化剂注射是治疗内痔出血、脱垂的最常用方法 [21]。常用的硬化剂是消痔灵注射液，对内痔出血、痔核脱垂具有微创、速效、价廉、恢复快、疗效好等优势，但注射不当常易引起直肠肛管狭窄、肛周脓肿等并发症[22]。AN等[23]研究发现，消痔灵注射液治疗内痔易出现肛门狭窄、局部硬结及复发等不良反应。1963年德国科学家Henschel发现血管内注射高浓度聚桂醇具有血管壁刺激作用，可使血管硬化且不对周围组织造成严重损害，故可将其作为新型泡沫硬化剂广泛用于下肢静脉曲张、内痔、静脉畸形、囊肿、血管瘤等疾病的硬化治疗。聚桂醇注射液表面活性强，起泡性能好，与等剂量液体硬化剂相比，其注入病灶后有效接触面积大，可治疗体积较大的病灶，不良反应少[24]。且聚桂醇注射液属于醚类化合物，有麻醉作用，不引发机体强烈疼痛反应。
两组术后1个月治疗总有效率比较差异不显著。Ⅲ度内痔因痔血管曲张增粗、血流增快而引起脱垂与出血[25]，如要保证疗效，使用的硬化剂必须要有较好的硬化效果，才能达到阻断血运并固定、提拉、回升痔核的目的。聚桂醇注射液注入痔黏膜下、基底部及痔核，可对痔核内血管产生刺激，迅速破坏血管内皮，形成痔核血管血栓、机化，同时引起无菌性炎症，继发纤维细胞增生，痔核纤维化，以使痔核萎缩，防止脱垂，可达到与TST相似的治疗效果，说明肛门镜下聚桂醇注射液四步注射治疗Ⅲ度内痔效果确切[26]。值得注意的是，观察组有9例症状减轻及1例无效患者，复查肛门镜见均有部分痔核存在，其中3例有痔核出血，再次注射聚桂醇注射液，1个月后再次复查肛门镜见痔核消失，二次注射后治愈率为100.0%。而TST虽比PPH切除范围精确，损伤小，但有一定的复发率，如须再次手术，医生需要谨慎评估。相同情况下，肛门镜下聚桂醇注射液四步注射治疗，患者痛苦轻、损伤少，可重复性好，能被患者更好接受。
本研究显示观察组术后6 h疼痛VAS评分显著低于对照组。分析原因为，首先内痔注射疗法创面为“针眼”，对周围组织损伤小；其次注射部位位于齿状线上，避开了由阴部神经分支肛直肠下神经支配的神经末梢分布区；再次聚桂醇注射液的局部麻醉作用可抵消部分痛感。而TST常因吻合口位置低、术中扩肛器致肛管撕裂及组织钳牵拉肛缘皮肤致皮肤损伤引起术后较明显坠痛感。两组术后出血、肛门坠胀感、肛缘水肿、尿潴留发生率比较，观察组显著低于对照组。TST 出血常因手术止血不确切，击发压迫时间不足、“猫耳朵”未结扎或结扎不确切、缝合时进针过深、盲目拔出扩肛器造成出血点遗漏、切除时牵引荷包张力过大导致未在荷包内的黏膜撕裂等所致。而术后肛门坠胀、肛缘水肿、尿潴留等则因钛钉置入，增加肛门不适感及肛门括约肌痉挛所致，甚至个别患者术后出现顽固性坠胀。肛门镜下聚桂醇注射液四步注射治疗损伤轻微、操作刺激小，不伤及肛管移行区上皮组织，也无异物存留，随药物吸收疼痛感逐渐消失，对肛门周围神经刺激较小，故术后并发症发生率低。
TST过程较为复杂，须经历痔核选择、荷包缝合、切除、吻合及缝扎“猫耳朵”等多个步骤，操作完毕后仍须观察有无出血，必要时须缝扎止血，即便是由有经验的术者操作，手术时间约在25 min，手术时间较长。肛门镜下聚桂醇注射液四步注射法只须在肛门镜直视下，对痔上动脉区、痔黏膜下层、痔黏膜固有层、洞状静脉区进行注射即可，因采用细针微创注射，几乎不会出血，手术时间在15 min左右。因创伤小，术后观察组住院时间显著短于对照组。有报道认为，因操作简单、术后并发症发生率低，聚桂醇注射治疗可在门诊局部麻醉下进行，无须住院，患者花费少，这也体现了该项治疗的优势[27]。
总之，目前在以微创、快速康复为主流的医学理念下，肛门镜下聚桂醇注射液四步注射可将内痔治疗范围扩大到Ⅲ度，且手术时间短、术后疼痛感轻、术后并发症少、可重复性好。
