文献推荐 | 内镜下套扎术序贯硬化剂注射治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的效果

结果:观察组治疗总有效率为 90.00%,高于对照组的 66.67%,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,两组 PVP、PVF、PVV、PVD 水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,两组 GAS、MTL 水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组并发症发生率为 6.67%,低于对照组的 26.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。

结论:内镜下套扎术序贯硬化剂注射治疗肝硬化合并 EGVB 患者可提高治疗总有效率,改善门静脉指标水平,以及降低胃肠激素水平和并发症发生率的效果优于单纯内镜下套扎术治疗。

关键词:肝硬化;食管胃底静脉曲张破裂出血;内镜下套扎术;硬化剂注射;门静脉;胃肠激素;并发症

doi: 10. 3969 / j. issn. 1672-0369. 2025. 12. 018

肝硬化是临床肝脏器官病变的最终阶段,食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)为肝硬化最凶险的并发症,主要特点为起病急骤、发展迅速,一旦止血不当,易造成患者失血性休克,增加临床死亡风险 [1-2]。内镜下套扎术是目前临床治疗肝硬化合并 EGVB 患者的主要手段,但部分患者仍存在止血欠佳情况。内镜下硬化剂注射是在内镜视野下将硬化剂注入出血血管,促使血管闭塞或纤维化,以达到止血的目的 [3]。本文观察内镜下套扎术序贯硬化剂注射治疗肝硬化合并 EGVB 患者的效果。

一、资料与方法

1. 1一般资料

选取 2022 年 4 月至 2024 年 2 月本院收治的 60 例肝硬化合并 EGVB 患者进行前瞻性研究。纳入标准:符合《肝硬化诊治指南》中的肝硬化相关诊断标准 [4],符合 EGVB 相关诊断标准 [5];经胃内镜探查、超声 /CT 检查确诊;首次发病;符合内镜下套扎术治疗指征;治疗依从性良好,意识清楚、认知正常。排除标准:因其他原因导致的 EGVB;急性出血12h 内死亡;存在全身性感染症状;自身免疫功能不全;存在凝血功能异常;存在肝、肾等器官功能不全;肝癌。患者及其家属对本研究内容了解并自愿签署知情同意书,且研究经本院伦理委员会审批通过(批准文号:TY20220314)。采用随机数字表法将其分为对照组与观察组各 30 例。对照组男 18 例,女12 例;年龄 37~68 岁,平均(52.38±5.46)岁;肝硬化病程 3~6 年,平均(4.51±0.26)年;体质量指数18.37~26.72kg/m2,平均(22.77±1.20)kg/m2;Child-Pugh 肝功能分级:A 级 7 例,B 级 15 例,C 级 8 例;合并高血压 7 例,糖尿病 6 例。观察组男 16 例,女14 例;年龄 35~70 岁,平均(52.43±5.42)岁;肝硬化病程 2~8 年,平均(4.46±0.24)年;体质量指数18.56~26.51kg/m2, 平均(22.84±1.23)kg/m2;Child-Pugh 肝功能分级:A 级 8 例,B 级 16 例,C 级 6 例;合并高血压 9 例,糖尿病 7 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均进行禁食,接受补液、止血以及门静脉降压治疗,维持生命体征平稳,并选择内镜手术治疗时间。在此基础上,对照组采取内镜下套扎术治疗。采用咽部局部麻醉(2% 利多卡因),取左侧卧位、屈曲双腿,在胃内镜(上海成运医疗器械股份有限公司,国械注准20163061575,型号:GVE-2600)辅助下探入患者食管、胃结合处,暴露患者 EGVB 病灶位置,判定出血范围、出血量等具体情况,小心退出内镜。采用一次性套扎器(南微医学科技股份有限公司,苏械注准 20162020935)从食管齿状线上 1~2cm 静脉破裂处开始套扎,首先将曲张静脉及其周围黏膜吸入透明帽内,使用配套橡胶圈,将透明帽结扎,后续相同操作结扎,每根血管套扎 3~4 个橡胶圈,注意相邻套扎点位之间需间隔 2~3cm,最多不得超过12个橡胶圈,根据患者静脉血管破裂情况依次止血。于术后 10~14d 复查内镜,对于 1 次套扎术止血效果欠佳的患者,采取二次套扎处理。

观察组采用内镜下套扎术序贯硬化剂注射治疗,内镜下套扎方法同对照组,并于治疗后 10~14 d复查内镜,患者静脉曲张有所减轻,给予硬化剂注入治疗,采用聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司,国药准字 H20080445,10 mL ∶100 mg)于出血静脉血管、周围黏膜内注射给药,每个点位4~6 mL/ 次,最大剂量 40 mL。治疗2 周后复查内镜,判断患者病情恢复情况。

两组均于治疗结束后随访 3 个月。

1. 3 观察指标

(1)比较两组临床疗效 [6]。以治疗后 1?d 内患者止血成功,且呼吸、脉搏、血压等生命体征稳定,内镜下复查未见静脉曲张,或病灶部位曲张静脉由团状缩小为条索状,缩小程度≥ 50% 为显效;以治疗后2d 内患者止血成功,各项生命体征稳定或存在轻微波动,内镜下复查病灶部位,可见该部位的曲张静脉团缩小为条索状,但与治疗前相比,其缩小程度 <50% 为有效;不符合上述任意标准,或患者治疗2d 后发生二次出血为无效。总有效率 =(显效+ 有效)例数 / 总例数 ×100%。止血成功标准:机体呼吸、脉搏、血压等生命体征正常,内镜视野清楚,无活动性出血。再出血标准:机体收缩压下降、血红蛋白浓度提升,胃内镜复查可见新鲜呕血、便血等反应,食管引流出现鲜红色新鲜血液。(2)比较两组治疗前后门静脉指标水平。治疗前及治疗 2 周后,采用多普勒超声检测仪(深圳必奥思医学仪器有限公司,粤械注准 20202070677,Angiodin-Universal)检测门静脉压(PVP)、门静脉血流量(PVF)、门静脉血流速度(PVV)、门静脉内径(PVD)。(3)比较两组治疗前后胃肠激素水平。治疗前及治疗 2 周后,采集患者空腹静脉血 5mL,离心速度 3000r/min,半径 10cm,时间 10min,取上清液,采用酶联免疫吸附法检测胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)水平。(4)比较两组并发症发生率。

1. 4 统计学方法

应用 SPSS?21.0 软件进行统计学分析,计量资料以(-x±s)表示,采用 t 检验,计数资料以率(%)表示,采用 χ2?检验,以 P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

2. 1两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率为90.00%,高于对照组的 66.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

2. 2两组治疗前后门静脉指标水平比较

治疗前,两组 PVP、PVF、PVV、PVD 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组 PVP、PVF、PVV、PVD 水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

2. 3 两组治疗前后胃肠激素水平比较

治疗前,两组 GAS、MTL 水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组 GAS、MTL 水平均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2. 4 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为 6.67%,低于对照组的 26.67%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 4。

三、讨论

EGVB 作为肝硬化的严重并发症,是由于肝硬化患者病情进展过程中引起门静脉血压异常升高,若不及时治疗,可致使患者门静脉持续处于高压状态,进一步诱发侧支循环部位的静脉曲张 [7]。肝硬化合并 EGVB 患者多表现为明显呕血、黑便等,导致多器官缺血性损伤,甚至出现休克 [8]。内镜下套扎术为现阶段临床治疗肝硬化合并 EGVB 的常规手段,通过闭塞黏膜下血管,阻断病灶部位血流,有效降低出血风险 [9]。但单纯使用内镜下套扎术治疗部分患者仍可见血管复流现象,导致其门静脉血压不断升高,术后再出血风险增加。

已知 PVP、PVF、PVV、PVD 水平越高表明患者出血量越大 [10]。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组,PVP、PVF、PVV、PVD、GAS、MTL 水平及并发症发生率均低于对照组。分析原因为硬化剂注射治疗中的硬化剂聚桂醇注射液为一种阴性离子表面活性药剂,可作用于静脉血管上皮细胞,通过促进微血栓形成有效闭塞病灶部位血管,以改善门静脉指标和胃肠激素水平 [11]。内镜下套扎术能够阻挡血流对聚桂醇注射液的冲击,而序贯硬化剂注射治疗能够通过硬化剂注入促使病灶周围组织纤维化,达到快速清除内镜套扎交通支、食管旁残留静脉血的作用,从而提高曲张静脉清除状胬肉复发,还可重建结膜眼表和角膜缘屏障功能,有助于缓解术后眼表炎症反应 [12-13]。本研究结果还显示,两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义。提示联合自体角膜缘结膜移植术治疗未增加安全风险。

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