《中国医药》2025 年 8 月第 20 卷第 8 期
不同剂量聚桂醇硬化剂治疗出血性内痔的临床观察
万雨欣1 高山21武汉科技大学医学部医学院,武汉430065;
2湖北文理学院附属医院襄阳市中心医院消化内科,襄阳 441021
通信作者: 高山,Email: 860792677@ qq. com
摘要:目的:探讨内镜下单点注射小剂量( 0. 2 ～ < 0. 5 ml) 与标准剂量( 0. 5 ～ 1. 5 ml) 聚桂醇硬化剂治疗出血性内痔的临床疗效、安全性及患者满意度,以期为临床实践提供科学依据与参考。
方法:选取2021 年 1 月至 2024 年 11 月于湖北省襄阳市中心医院接受聚桂醇硬化治疗的出血性内痔患者 137 例,根据单点注射剂量分为标准剂量组( 99 例) 和小剂量组( 38 例) 。对比 2 组患者术中指标、术后并发症发生情况、临床疗效、生活质量及患者满意度方面指标。
结果:小剂量组操作时间、单点注射平均剂量、注射总量均短于/少于标准剂量组[( 23 ± 3) min 比( 25 ± 4) min、( 0. 46 ± 0. 08) ml 比( 0. 95 ± 0. 33) ml、( 1. 8 ± 0. 6) ml 比( 4. 4 ± 1. 9) ml],差异均有统计学意义( 均 P < 0. 05) 。小剂量组术后脏污和肛门坠胀发生率显著低于标准剂量组( 均 P < 0. 05) 。术后至少 8 周的随访发现,标准剂量组出血与脱出发生率均高于小剂量组,差异均有统计学意义( 均 P < 0. 05) 。标准剂量组总有效率与小剂量组比较[99. 0% ( 98 /99) 比100. 0% ( 38 /38) ],差异无统计学意义( P = 0. 303) 。小剂量组在行动能力、自我照顾能力和日常活动能力方面表现相对标准剂量组更优( 均 P < 0. 05) 。小剂量组患者满意程度较标准剂量组更高,差异有统计学意义( P = 0. 02) 。
结论:内镜下单点注射小剂量聚桂醇治疗出血性内痔与注射标准剂量聚桂醇效果相当,且患者术后并发症更少、生活质量更好、满意度更高。
关键词:出血性内痔; 聚桂醇; 硬化疗法; 药物剂量
【DOI】10. 3760 /j. issn. 1673-4777. 2025. 08. 010
痔系直肠末端黏膜下与肛管皮肤下静脉丛扩张、屈曲所形成的柔软静脉团,在生活和工作压力递增的情形下,其发病率呈上升态势。痔涵盖内痔、外痔与混合痔,其中内痔较为常见,常伴有出血、疼痛、脱出等症状,而出血性内痔是内痔的一种常见表现类型,持续性出血往往给患者日常生活造成显著困扰[1-5]。因发病位置较为特殊,保守治疗效果不佳,任其发展可形成伴有严重并发症的混合痔,这将进一步增加治疗的复杂性和患者的痛苦[6]。因此保守治疗无效的病例,现临床上逐渐趋于内镜下微创治疗[7-9]。内镜下硬化治疗( EIS) 为常用微创治疗手段,通过将硬化剂精准注入内痔组织,引发无菌性炎症,促使组织纤维化、坏死并最终萎缩,适用于Ⅰ ～ Ⅱ度出血性内痔[10-11],临床应用中具备灵活性佳、痛苦小、并发症少等优势[12-16]。在 EIS 中,硬化剂的抉择极为关键,聚桂醇是临床常用硬化剂之一,是国内上市制剂,主要成分为聚氧乙烯月桂醇醚。尽管定位技术有所进展[17],但出血性内痔的聚桂醇硬化治疗最佳剂量仍处于持续优化进程中。我国指南及操作共识表明,出血性内痔患者单点注射聚桂醇剂量为 0. 5 ～ 1. 5 ml[18],但小剂量聚桂醇治疗出血性内痔的临床研究尚缺。基于此背景,本研究收集近年来出血性内痔的 EIS 病例,致力于深入对比小剂量与标准剂量聚桂醇治疗在临床疗效、安全性及患者满意度方面的差异,以期为临床治疗提供更具价值的参考依据。
一、对象与方法
1. 1对象
选取 2021 年 1 月至 2024 年 11 月于湖北省襄阳市中心医院接受聚桂醇治疗的出血性内痔患者 137 例。患者痔诊断及分期符合《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识( 2021) 》[18]标准,根据单点注射剂量分为标准剂量组( 99 例) 和小剂量组( 38 例) 。本研究经湖北省襄阳市中心医院医学伦理委员会批准( 2024-062) 。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准: ①出血性内痔诊断明确且符合内镜检查及手术指征; ②年龄 18 ～75 岁; ③术前检查基本正常; ④EIS 记录、病程记录、实验室检查等资料齐全; ⑤遵医嘱按时复诊; ⑥患者同意或要求行内痔 EIS 并签署知情同意书。排除标准: ①严重基础病或重要脏器功能不全不适合内镜治疗; ②部分数据丢失、临床资料不完整或失访;③痔疮伴肛门狭窄、裂缝、瘘管、大便失禁、炎症性肠病、直肠脱垂、结直肠肿瘤、肛门溃疡、肛裂或任何出血风险状况; ④既往行直肠肛管或盆腔手术;⑤精神疾病或不能配合治疗。
1. 3 研究方法
1. 3. 1 术前准备和术后要求患者术前行常规检查,无内镜治疗禁忌者清洁肠道后行常规肠镜检查排除肠道其他疾病,再行 EIS。术前向患者及家属充分交代治疗流程、可能出现的并发症,并签署知情同意书。术前由麻醉医师对患者进行麻醉耐受性评估,术后要求患者卧床休息,并积极预防便秘和腹泻的发生。
1. 3. 2 操作流程患者取左侧卧位,内镜配备常规直型透明帽。使用一次性注射器抽取聚桂醇10 ml与亚甲蓝 0. 2 ml 的混合液。操作由具有 10 年以上内窥镜操作经验且熟练掌握 EIS 技术的医师进行,术中查看内痔情况并依据相关标准进行分度,根据内痔具体情况进行注射操作,对于较大的痔团,可根据实际情况分 2 个注射点进行 EIS。标准剂量组每个注射点注入 0. 5 ～ 1. 5 ml 聚桂醇,小剂量组每个注射点注入 0. 2 ～ < 0. 5 ml 聚桂醇,确保总剂量小于 10 ml。注射完成后,使用内镜压迫痔核 3 ～5 min 以达到止血目的,术中记录注射聚桂醇剂量,术后给予患者相应的护理指导,包括饮食方面的注意事项等。
1. 3. 3 器材使用本研究采用的器材包括奥林巴斯治疗胃镜( Olympus GIF-H260J) ,聚桂醇注射液( 陕西天宇制药厂,国药准字 H20080445) ,一次性经内镜给药注射针( 23G,针长 4 mm,南京微创公司) ,器材均经过严格筛选和质量检测。
1. 4 观察指标
1.4. 1 治疗相关操作指标记录患者 EIS 中的操作时间、注射总位点数、注射硬化剂平均剂量、注射硬化剂总量以及内痔分度情况。
1. 4. 2 术后近期并发症发生情况密切观察 2 组患者术后近期出现的各种并发症情况,如出血、疼痛、瘙痒、脏污( 即治疗后肛门部位出现的各种不洁分泌物或排泄物) 、发热、肛门坠胀等,并准确记录并发症发生情况。
1. 4. 3 术后长期随访相关指标?采用门诊随访、电话随访等方式对所有患者进行术后至少 8 周的长期随访,通过专门设计的调查问卷,收集患者术后长期随访并发症发生及临床症状改善情况。
1. 4. 3. 1 治疗效果评估?患者在门诊或住院部复查肠镜时,由专业医师根据肠镜复查图像对治疗效果进行严格评判。治愈: 临床症状消失,内镜下内痔消失或完全缩回; 有效: 临床症状明显改善,内镜下内痔明显缩小或萎缩; 无效: 临床症状无改善或较治疗前加重[19]。总有效率( % ) = ( 治愈例数 +有效例数) /总例数 × 100% 。
1. 4. 3. 2 术后患者健康相关生命质量评估?使用欧洲五维健康量表( EQ-5D-5L) 评估术后患者在行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不适和焦虑/抑郁等 5 个维度上存在的问题。使用欧洲视觉模拟量表( EQ-VAS) 对患者生活质量进行评分。
1. 4. 3. 3 患者治疗满意度评价指标?采用 Likert5 级评分法对治疗效果及治疗过程进行全面评价,包括非常不满意、不满意、中立、满意、非常满意 5 个等级。患者根据自身对治疗过程的感受和体验选择相应等级,以客观反映患者对治疗的满意度。
1. 4 统计学方法
选用 SPSS 27. 0 统计软件进行数据分析。计量资料首先应用 K-S 检验评估其分布特性,若满足正态分布条件,则以 x#± s 表示,组间比较采用成组 t 检验,若不符合正态分布,则用 M( Q1,Q3)表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以例( % )表示,组间比较采用 χ2检验。等级资料组间比较采用秩和检验。P < 0. 05 为差异有统计学意义。
二、结果
2. 1一般资料
2 组患者性别、年龄、病程、住院时间、体重指数以及内痔病情分度比较差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) 。见表 1。
2. 2术中指标
在术中操作相关指标方面,小剂量组操作时间、单点注射平均剂量、注射总量均短于/少于标准剂量组 [( 23 ± 3 ) min 比 ( 25 ± 4 ) min、( 0. 46 ±0. 08) ml 比( 0. 95 ± 0. 33) ml、( 1. 8 ± 0. 6) ml 比( 4. 4 ± 1. 9) ml],差异均有统计学意义 ( 均 P <0. 05) ,小剂量组注射总位点数较标准剂量组少[( 4. 0 ± 1. 3) 处比( 4. 6 ± 1. 2) 处],但差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
2. 3 术后近期不良事件发生情况
小剂量组术后脏污和肛门坠胀发生率显著低于标准剂量组( 均P < 0. 05) ,而 2 组其他不良事件发生率差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) 。见表 2。2 组术后均未出现发热、尿潴留、脓肿、阳痿。
2. 4 术后长期随访不良事件发生情况
术后随访至少 8 周,标准剂量组出血与脱出发生率均高于小剂量组,差异均有统计学意义( 均 P < 0. 05) ; 但 2 组疼痛、瘙痒、脏污发生率比较差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) 。见表 3。
2. 5 术后随访疗效情况
术后标准剂量组治愈41 例、有效 57 例、无效 1 例,总有效率为 99. 0%( 98 /99) ; 小剂量组治愈 21 例、有效 17 例,总有效率为 100. 0% ( 38 /38) 。2 组治疗总有效率比较差异无统计学意义( χ2?= 2. 386、P = 0. 303) 。
2. 6 术后患者健康相关生命质量评估
2. 6. 1 EQ-5D-5L 评分标准剂量组患者行动能力、自我照顾能力和日常活动能力的无困难比例分别为77. 8%( 77/99) 、79. 8% ( 79/99) 和 76. 8% ( 76/99) ,而小剂量组对应维度无困难比例为 92. 1% ( 35 /38) 、94. 7% ( 36 /38) 和 92. 1% ( 35 /38) ,2 组比较差异均有统计学意义( 均 P < 0. 05) 。2 组疼痛/不适无困难比例相近,小剂量组 86. 8% ( 33 /38) 比标准剂量组 85. 9% ( 85 /99) ,焦虑/抑郁无困难比例小剂量组81. 6% ( 31 /38) 比标准剂量组 73. 7% ( 73 /99) ,差异均无统计学意义( 均 P > 0. 05) 。值得注意的是,标准剂量组 3. 0% ( 3 /99) 的患者出现中度焦虑/抑郁,而小剂量组未观察到此类病例。
2. 6. 2 EQ-VAS 评分?标准剂量组患者 EQ-VAS 评分为 88( 79,90) 分,范围 52 ～ 94 分,评分分布: 50 ～59 分者 3 例( 3. 0% ) ; 60 ～ 69 分者 6 例( 6. 1% ) ;70 ～ 79 分 者 16 例 ( 16. 2% ) ; 80 ～ 89 分 者 33 例( 33. 3% ) ; 90 ～ 100 分者 41 例( 41. 4% ) 。小剂量组患者 EQ-VAS 评分为 87( 80,90) 分,范围 65 ～ 92 分,评分分布: 60 ～ 69 分者 2 例( 5. 3% ) ; 70 ～ 79 分者7 例( 18. 4% ) ; 80 ～ 89 分者 17 例( 44. 7% ) ; 90 ～100 分者 12 例( 31. 6% ) 。2 组 EQ-VAS 评分比较差异无统计学意义( Z = 0. 89、P = 0. 87) 。
2. 7 术后随访满意度情况
标准剂量组非常满意39 例( 39. 4% ) 、满意 46 例( 46. 5% ) 、一 般 10 例( 10. 1% ) 、不满意 3 例( 3. 0% ) 、非常不满意 1 例( 1. 0% ) ; 小剂量组非常满意 26 例( 68. 4% ) 、满意11 例( 28. 9% ) 、一般 1 例( 2. 6% ) 。小剂量组患者满意程度高于标准剂量组,差异有统计学意义( Z =1. 52、P = 0. 02) 。
三、讨论
在全球范围内，痔作为一种常见的慢性疾病，其发病率呈现出随年龄增长而逐渐增高的趋势［20］。在我国，内痔在肛肠疾病中所占比例高达 59.89% ，而出血性内痔作为内痔的一种特殊类型，以无痛且间歇性便血为主要特点［21］，其发病率约占内痔的85% ，若病情进一步发展，甚至可能引发休克等严重后果［22］。EIS 是现阶段临床上用于治疗出血性内痔的重要手段之一，聚桂醇则是我国目前常用的硬化剂。依据现有指南，每个注射点使用聚桂醇的推荐剂量为 0.5 ～ 1.5 ml，然而，已有文献指出当注射剂量过大或者注射部位过深时，有可能引发一系列并发症［23］。基于此背景，本研究对小剂量与标准剂量聚桂醇硬化治疗出血性内痔的临床疗效、安全性以及患者满意度进行了对比研究。
本研究结果表明，对于术中指标，小剂量组在操作时间、单点注射平均剂量及注射总量方面少于标准剂量组且差异有统计学意义，而注射总位点数差异无统计学意义，提示可能与操作时间缩短或与小剂量药物术中作用特点及操作流程优化相关，术中单点注射平均剂量及注射总量减少，可能对患者安全性与耐受性有益。
在术后并发症方面，住院期间 2 组患者均出现了出血、脱出、疼痛、瘙痒、贫血等情况，但经统计学分析差异均无统计学意义，可能与操作医师的技术水平、患者个体的生理差异等有关，并非仅取决于硬化剂的使用剂量［24-25］。值得注意的是在术后近期脏污和肛门坠胀发生率方面，小剂量组的发生率明显低于标准剂量组，差异有统计学意义，可能因小剂量药物对局部组织刺激小，影响术后局部血液循环与组织修复，减少药物毒性作用相关，从而降低其发生风险。此外，2 组患者术后均未出现发热、尿潴留、脓肿以及阳痿等严重并发症。
在至少为期 8 周的术后随访过程中，所有患者的临床症状相较于治疗前均有不同程度的缓解。除脏污外，其余各项并发症的发生率标准剂量组均较高，其中出血、脱出两项指标的差异有统计学意义，由此可见，单点使用小剂量在减少术后出血和脱出等不良事件方面具有优势，对临床医师选择剂量有参考价值，尤其对于术后出血和脱出风险高的患者，如高龄、合并基础疾病或肛门局部解剖结构异常者，可优先考虑小剂量治疗以降低不良事件发生率，提升术后生活质量。值得一提的是，标准剂量组中有1 例患者在术后出现了剧烈疼痛，经分析考虑可能是由于注射部位过于靠近齿状线，致使部分硬化剂渗透到齿状线外所引发，但目前尚无充分证据证实该疼痛的发生与硬化剂剂量存在直接关联，针对该患者的疼痛症状，经过抗炎、止痛等对症处理，在1 周后得以好转。而其余术后出现的不良反应，经过相应的对症处理后，也均较快地得到了缓解。回顾张婷等［26］针对 48 例Ⅰ ～ Ⅲ度内痔患者开展的透明帽辅助内镜下内痔硬化治疗研究中并未发现术中及术后疼痛与并发症的发生情况，推测本研究中并发症的发生很可能与硬化剂的注射位置不当或者注射深度过深等因素相关。
通过 EQ-5D-5L 分析注射不同剂量聚桂醇患者的生命质量维度，结果显示小剂量组患者在行动能力、自我照顾能力和日常活动能力方面无任何困难者比例高于标准剂量组，可能表明小剂量对患者身体功能影响小，利于维持正常生活状态。但在疼痛/不舒服和焦虑/抑郁维度，2 组差异无统计学意义，可能因内痔硬化治疗对患者身心影响受多种因素影响，如个体差异、治疗体验及术后恢复等。运用 EQ-VAS分析 2 组患者的生活质量水平，小剂量组较高生活质量水平( 80 ～89 分) 患者比例更高，较低分数段( 50 ～69 分) 患者比例更低，中位数略高、最小值更高，提示小剂量可能对患者生活质量提升和症状改善有积极影响，但两者比较差异无统计学意义，需更多的研究进一步探索。临床实践中医师可根据患者对生活质量期望和个体情况考虑小剂量治疗，以增加患者维持较高生活质量水平的可能性，减少低生活质量水平患者比例。但不能仅依据生活质量评分决定剂量。
从治疗效果来看，2 组的治愈率以及总有效率较为接近，表明小剂量与标准剂量聚桂醇有着相似的疗效。尽管本研究中标准剂量组的总体有效情况与徐柳等［27］相关研究结果一致，但两项研究所得结论均显示不同剂量聚桂醇疗效相似，分析其原因，可能与纳入研究的病例数量相对较少有关。因此，在临床上，仍需要更多的病例纳入研究，以进一步对这一结果进行验证。而小剂量组之所以能获得较高的患者满意度，很可能与其在术后恢复过程中出现相对较少的并发症存在关联。因此，在严格把控注射部位选择的前提下，单次注射小剂量的聚桂醇硬化剂被证实是一种相对安全且有效的治疗方式，同时能够有效提高患者的术后满意度。
综上，聚桂醇硬化治疗出血性内痔，小剂量组与标准剂量组的治疗效果大体相当，且小剂量组并发症更少，患者满意度更高，生活质量更高，在临床上具备较为广泛的应用前景。不过，本研究存在一定的局限性，仅基于单中心的回顾性数据，样本量有限，随访时间不够长等，都可能对研究结果的普遍性以及可靠性产生影响。故未来研究可探讨大样本、多中心、不同剂量患者的长期预后( 如内痔复发率、肛门功能等) 及其他潜在不良事件或并发症的影响，为临床实践提供更加科学的指导。
