《广西医科大学》2017年硕士论文

　　聚桂醇内痔区注射治疗出血性内痔的临床对比研究

　　黄俊杰

　　摘要：

　　目的：通过对比研究的方式，将传统的消痔灵内痔注射治疗与聚桂醇内痔注射治疗两种药物注射治疗进行比较，探讨聚桂醇注射治疗的优缺点。

　　方法：通过对比分析2015年1月到2016年1月年我院收治并行注射治疗的内痔患者216例，其中试验组114例,对照组102例。把两组患者按照一下指标进行对比分析：治疗疗效、肛门疼痛评分、复发率、肛门坠胀、排便困难、便血。

　　结果：随访3个月，随访反馈显示：

　　注射试验组治疗后疗效优于对照组，有统计学意义(痔核消失P值为0.043)；

　　注射试验组治疗后平均疼痛评分低于对照组，有统计学意义(P值为0.046)；

　　试验组出现肛门坠胀56例,对照组74例,试验组占优势。差异有统计学意义x?=4.307 P=0.038)；

　　试验组有2例复发,对照组有12例复发。两组患者1月、2月总复发率有差异,试验组低于对照组(P>0.05.差异无统计学意义)；3月总复发率试验组比对照组低(P<0.05,差异有统计学意义)；

　　两组患者均未出现肛门狭窄、肛门失禁等。

　　结论：

　　聚桂醇注射治疗出血性内痔较传统硬化剂疗效肯定；

　　聚桂醇注射治疗出血性内痔较传统硬化剂比较,患者疼痛感轻；

　　聚桂醇注射治疗后肛门坠胀发生率较传统消痔灵发生率低，注射后便血、排便困难均无发生；

　　聚桂醇注射后第1个月和第2个月复发率试验组低于对照组，但差异无统计学意义,注射3个月的随访过程中,试验组复发率低于对照组,差异有统计学意义,聚桂醇注射治疗远期复发率优于消痔灵注射液。

　　关键词：

　　聚桂醇；出血性内痔；对比研究

　　前言

　　内痔，是以肛门齿线以上发生静脉曲张团块，表面覆以粘膜，常有便血，痔核脱出，便秘等为主要表现的痔病类疾病[1]。出血性内痔,即血在粪便表面,时有滴沥,或喷射而出；而与肠道炎症,粪便、分泌物、紫暗血迹,相混杂于一起,以无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点[2]。随着生活方式的改变、健康意识的提高及人口老龄化,内痔的发病率呈明显的上升趋势[3]。内痔注射法是目前国内治疗出血性内痔的最常用方法之一。根据注射治疗药物药理作用的不同,分为硬化萎缩类药物和坏死枯脱类药物[4]。由于坏死枯脱类药物在注射治疗后常有出血、感染、直肠狭窄等并发症,故目前临床上采用内痔硬化剂注射疗法较为普遍。内痔注射疗法的治疗指针有：1.无并发症的内痔,都可用注射疗法；2.1期内痔,主诉便血无脱垂者,最适宜于注射治疗,控制出血效果明显,且有很高的两年治愈率；3.II、III期内痔注射后可防止或减轻脱垂,痔术后再度出血或脱垂亦可注射；4.对年老体弱,有心、肝、肾等疾患者,可用注射治疗[5]。

　　肛肠外科既往针对内痔出血所采用的方法多是消痔灵注射液治疗,但传统的硬化剂注射治疗内痔出血术后虽止血效果差强人意,但术后患者易复发,国内多有报道术后患者易出现肛门坠胀、肛门疼痛、排便困难等副作用[6~15]。本研究采用聚桂醇治疗出血性内痔。聚桂醇注射液是一种针对痔病的硬化剂类药物,又名1%乙氧硬化醇,属于聚氧乙烯月桂醇醚类化合物,是国际公认的、目前应用最广泛的硬化治疗药物[16]。

　　本研究拟采用聚桂醇治疗出血性内痔,与传统硬化剂消痔灵对比,比较两者注射后疗效、病人疼痛感,注射后肛门坠胀、并发症及复发率。以探讨聚桂醇注射液在出血性内痔的治疗上相比于传统的消痔灵有何优势。迄今为止,聚桂醇应用于出血性内痔的治疗在国外研究历史不长,国内研究刚刚起步,广西区内普通外科领域未见密切相关报道。

　　一、 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集2015年01月至2016年01广西医科大学第四附属医院行出血性内痔注射治疗的患者216例，其中试验组114例，对照组102例，本研究课题经我院伦理专委会批准。

　　1.2 纳入标准

　　出血性内痔患者

　　临床表现为便血

　　血红蛋白在110g/L以上、PLT在10x10 9/L以上、凝血功能基本正常(PT、APTT)

　　愿接受聚桂醇注射治疗的患者并在知情同意书上签字为证

　　遵循医嘱,注射后禁抽烟喝酒,能按时复诊患者

　　1.3 排除标准

　　混合痔患者

　　痔疮嵌顿患者

　　术前检查有低蛋白血症或重要凝血功能障碍

　　急性严重心脏病,如心内膜炎、心肌炎、心力衰竭和高血压

　　发热

　　急性肺部疾病包括呼吸困难时(如支气管哮喘)。

　　1.4 实验方法

　　1.4.1 分组：根据患者经济状况及个人意愿,将出血性内痔患者分别纳入试验组和对照组(采甩聚桂醇注射治疗的为试验组；采用传统的消痔灵注射治疗的患者为对照组)。

　　1.4.2 手术方式：

　　试验组：给予患者聚桂醇注射治疗,注射方法采用四步注射法[17]。患者门诊灌肠后,取左侧卧位,采用0.5%碘伏消毒液棉球进行常规消毒、铺巾,消毒完成后肛门镜纳肛,让侧孔位于3、7、11点内痔区,采用0.5%的碘伏消毒液对侧孔进行常规消毒,待肛门镜将痔核压扁之后按照四步法在痔上动脉区、痔黏膜下层、痔疮黏膜固有层、洞状静脉曲进行注射,注射后将肛门镜留在注射位继续压迫痔核3-5min之后将镜筒取出即可,再轻柔用力压迫被注射痔体使聚桂醇注射液均匀扩散,组内患者注射聚桂醇注射液约2-4ml,以黏膜表面转为淡白色为度,可根据实际情况适当增加用药剂量。注射治疗后局部外用马应龙痔疮膏,痔疮栓纳肛内；

　　对照组：给予患者消痔灵注射治疗,注射方法采用四步注射法。患者门诊灌肠后,取左侧卧位,对肛周进行0.5%的碘伏消毒液常规消毒、铺巾,消毒完成后肛门镜纳肛,让侧孔位于3、7、11点内痔区,采用0.5%的碘伏消毒液对侧孔进行常规消毒,待肛门镜将痔核压扁之后按照四步法在痔上动脉区、痔黏膜下层、痔疮黏膜固有层、洞状静脉曲进行注射,注射后将肛门镜留在注射位继续压迫痔核3-5min之后将镜筒取出即可,再轻柔用力压迫被注射痔体使消痔灵注射液均匀扩散。若注射后出现少量出血,可追加适量消痔灵注射液。组内患者平均注射消痔灵注射液约20ml,注射后局部外用马应龙痔疮膏,痔疮栓纳肛内。

　　1.5 观察指标

　　患者出血情况

　　疼痛评分(按照2013美国医师协会疼痛评分表NRS)[18]

　　肛门坠胀发生

　　复发率

　　排便困难、肛门狭窄、肛门失禁等相关并发症

　　1.6 疗效判定

　　患者自述术后有无出血,评估患者出血性内痔的治疗疗效。对注射治疗患者我院采用常规三个月随访(电话或复诊)(患者在硬化剂注射治疗后一般半个月到一个月内痔核脱落,为了更好的评估聚桂醇注射液对比传统硬化剂的疗效,我们将随访时间延长到三个月),将患者疗效分为治愈、好转、无效。治愈：患者自述排便时无出血；好转：患者自述排便时有少量出血,但出血量较前明显减少,痔核无脱出；无效：患者自述排便时出血量较前无明显变化[19]。

　　1.7 主要材料

　　1.7.1 聚桂醇注射液：由陕西天宇制药有限公司研制，产品由北京协和医院、中国人民解放军总医院及陕西省人民医院三家临床医院进行了大样本临床研制,经国家食品药品管理局批准生产,国药准字H20080445,2008-06-30；

　　1.7.2 消痔灵注射液：由吉林省集安益盛股份有限公司出产,国药准字Z22026175,2010-09-26。

　　1.8 实验路线图

　　1.9 统计学分析方法

　　采用SPSS17.0统计软件进行对所收集的数据分析,数据以(均数±标准差)表示。两组患者计量资料包括：疼痛评分、注射后出血量,两组患者计量资料的比较方面采用成组设计t检验,以a=0.05为检验标准。计数资料包括：患者术后疗效、肛门坠胀、肛缘水肿、排便困难、便血、尿潴留、后遗症及复发病率。均采用计数资料x?,检验水准a值取双侧0.05,设定P<0.05为差异有统计学意义。

　　二、 结果

　　2.1 试验组与对照组临床信息与一般资料比较(表1)

　　两组间年龄、性别构成无统计学意义(P<0.05)

　　注射试验组治疗后疗效优于对照组,两组间痔核消失比较具有统计学意义(P<0.05)。

　　2.3 疼痛评分的比较(表3)

　　2.2 疗效比较：两组患者注射后大便出血情况(表2)

　　试验组注射疼痛小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)

　　2.4 两组患者并发症比较(表4)

　　两组患者术后均有肛门坠胀,试验组肛门坠胀发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组患者术后均未出现排便困难、尿潴留。

　　2.5 两组患者复发率比较(表5)

　　治疗后2周复发率两组间无差异,治疗后1月、2月总复发率两组间差异无统计学意义(P>0.005)；治疗后3月总复发率试验组比对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)；根据患者3个月随访来看,试验组复发率较对照组低。

　　三、 讨论

　　痔疮是肛门部位的一种多发疾病,在任何年龄均可发病,其中以老年人居多,随着年龄增长,痔的发病率逐渐增高。在我国,痔是最常见的肛肠疾病,据国内有关统计资料表明,国内肛肠部疾病的发病率为59.1%,其中痔疮占肛肠部疾病中的87.25%,内痔占其中的59.86%,外痔为16.1%,混合痔为24.13%,出血性内痔占内痔发病的85%[20]。

　　我国既往针对出血性内痔的常用方法为硬化剂注射治疗,传统注射疗法的硬化剂很多,常用硬化剂为消痔灵注射液、7%石炭酸甘抽等、5%鱼肝油酸钠,但这些硬化剂对于出血性内痔的治疗效果不肯定,治疗后常有复发,也存在治疗后肛门坠胀严重、肛门疼痛、出血、直肠狭窄、肛门疼痛等一系列的并发症。

　　消痔灵注射液的主要成分是明矾、三氯叔丁醇、枸橼酸钠、甘油等,明矾的主要作用是抗菌、收敛；三氯叔丁醇的主要作用是保持消痔灵制剂的稳定。该药物可促进人体组织纤维化,但其注射后疼痛较明显、肛门坠胀感明显等[21]。消痔灵注射液因为没有一种好的硬化剂替代治疗出血性内痔而继续在很多肛肠外科应用着。这些注射液引起的并发症报道在国内是非常多的。安阿玥报道消痔灵注射内痔295例,大部分患者在注射后即有少量出血,8例在痔核表面出现坏死,3例在消痔灵注射后7-10天出现出血。盖德法报道一例患者注射消痔灵术后7天突然大量便血。近几年来,我科门诊及病房采用聚桂醇注射液治疗出血性内痨,疗效满意。

　　本研究采用的是一种常用于血管外科和消化内科的新型硬化剂,即聚桂醇注射液,又名1%乙氧硬化醇,它由局部麻药普鲁卡因与5%乙醇制成,具有硬化安全、使用方便、并发症少的特点,不仅如此,与其他硬化剂相比较而言,发生纤维变性的时间明显早于其他药物。聚桂醇作用于痔的机理是通过引起痔核组织发生无菌性炎性反应,然后逐渐包绕痔核内的静脉及小动脉,在血管的周围形成相对保护隔离带,使血管避免因为排便等因素刮擦而出血；同时,发生纤维变性的组织可使肛门部血管腔发生闭塞,可以减轻或者消除静脉的扩张和充血,进而使痔体发生萎缩[22]。聚桂醇注射时痛苦小,注射后患者肛门坠胀感轻,药物扩散较传统硬化剂慢。我科门诊患者治疗的114例患者稍休息后即可回家,安全可靠。

　　聚桂醇硬化剂治疗在我科临床工作中取得较好效果,我科在注射手法i!有一些建议：其一、是注射位置,应选在肛门齿状线上粘膜下注射；其二、I期内痔注射时针最好达尖达黏膜下,注入计量为每个痔核2-4ml,注射标准为黏膜出现灰白色隆起,且每次每次治疗应小于等于3个痔核；其三、II、III期出血性内痔以黏膜下层高低位注射为宜,即注射应包括黏膜下、基底部、痔核,注射的聚桂醇为原液,每个痔核不可超过4ml,混合痔只需注射内痔部分；其四、穿刺深度以达到痔黏膜下层为标准,过深或者过浅均不合适,切忌注入肌层,注入后有发生穿孔和肛瘘的危险。

　　针对聚桂醇硬化剂治疗出血性内痔,本研究存在以下不足：1.在比较试验组和对照组治疗疗效及后续并发症未考虑聚桂醇与消痔灵用药剂量的问题,两者均按照两种药的常规用量,疗效可能会因为药物剂量的差异而有相应差异；2.注射治疗过程中药物进入肛门部血管,本药物对肛门部其他血管的影响有待进一步研究；3.根据本药物治疗后仍有复发,我们考虑是否能通过注射手法、注射剂量及是否联合用药会使复发率下降,有待进一步研究。

　　目前在国内尚无一种针对出血性内痔的广泛认可的硬化剂,在这样的背景下我科尝试采用常用于血管的聚桂醇治疗出血性内痔,就己采用此法治疗的114名患者的随访情况来看,效果较传统硬化剂满意,患者注射后随访显示患者出血情况较传统硬化剂疗效好,患者疼痛感轻,肛门坠胀发生率低,复发率低。在我科以后的临床工作中,我科将继续延用这种方法,以对此种方法做进一步的研究,相信经过大量的临床试验,我们能更好的评价聚桂醇内痔区注射治疗内痔出血的临床疗效。