《中外医学研究》2021年11月第19卷第33期

　　肝脏囊性病变硬化治疗研究现状

　　杨小周①②阳丹才让②③张灵强②③王晶晶①②韩军伟①②

　　王凯强①②邓旭①②黄汉生①②谢国伟①②杜飞①②

　　摘要:

　　肝囊肿是临床上比较常见的肝脏囊性疾病,肝囊肿包括两类,即寄生虫性肝囊肿和非寄生虫性肝囊肿。在寄生虫性肝囊肿中最为多见的病因是肝包虫感染所致的肝包虫病,非寄生虫性肝囊肿又包括先天性肝囊肿和后天形成的肝囊肿。一般情况下,较小囊肿可无临床表现而不需治疗,较大囊肿因占位效应产生压迫症状而需治疗,目前介入超声在诊断该疾病极为敏感,硬化治疗也在治疗该疾病发展越快,逐步进入前列,现将硬化治疗总结如下。

　　关键词:

　　肝囊肿;硬化剂;硬化治疗

　　肝囊肿是肝内单个或多个占位性的良性病变。大多为先天性因素导致,主要由肝脏胆管和淋巴管发育障碍导致,也与胎儿胆管炎、肝脏胆管阻塞等方面有关系,临床上比较多见的是单发性肝囊肿。肝囊肿早期一般无特殊临床症状,亦无不适感,因此对于较小的无症状的肝囊肿无须特殊处理。但当肝囊肿继续增大、感染、破裂或出现压迫症状时应该及时予以治疗。目前对于肝囊肿的治疗主要包括硬化治疗和手术治疗两种方式,但上述方法均有一定的复发率,本文就近年来肝囊肿的硬化治疗最新进展进行综述,探讨肝囊肿硬化治疗的最新进展。

　　一、概述

　　1.1 肝囊肿的分类

　　肝囊肿是常见的肝脏良性占位性疾病[1]。其中非寄生虫性肝囊肿是常见的良性肿瘤,根据肝囊性病变的性质及发病机制分类,又可分为先天性、炎症性、创伤性和肿瘤性肝囊肿[2]。其中先天性发育不良的肝囊性疾病主要包括单纯肝囊肿、胆管错构瘤、先天性肝内胆管扩张、多囊肝等[3]。炎症性的肝囊肿包括细菌性肝脓肿,阿米巴肝脓肿,真菌性肝脓肿,肝包虫病等[4]。肿瘤性包括胆管囊腺瘤/囊腺癌、肝癌囊变、囊性肝[5-6]。

　　1.2  囊肿的发生机制

　　肝囊肿的发生机制目前尚不明确,但有学者认为主要成因为管腔的阻塞和腔内的分泌物排泄不畅发生潴留,其中一个原因为淋巴管的发育障碍,进而导致淋巴管内炎症和增生,从而阻塞淋巴管,最终导致肝囊肿;另一个原因是肝内局部的胆管发炎,导致上皮增生和/或迷走胆管发育障碍[7]。此外,多囊肝患者多为先天性发育导致,该类患者多伴有肾脏、胰腺脾脏等多脏器的多囊性改变[8]。

　　2  肝囊肿的临床表现

　　先天性的肝囊肿一般都生长缓慢,肝囊肿较小时不会引起任何症状,多在超声、CT等影像学检查时发现[9]。目前,相关研究显示,肝囊肿会随着年龄逐渐增长,当肝囊肿小于3 cm时生长缓慢、当肝囊肿生长至3 cm时,生长速度会比较快,生长到一定程度后会压迫邻近脏器,从而会使正常肝组织减少,相应的肝功能也会受到一定的影响,当肝囊肿压迫胃肠道时,会出现上腹部饱胀的症状;当压迫膈肌时患者呼吸也会受到影响;压迫胆管时会出现胆汁淤积等症状。当肝囊肿增大到一定程度时,体格检查时可以触到右上腹肿块,肿块质地常较软,与良性肿瘤表现相类似[10]。

　　3  肝囊肿的诊断

　　肝囊肿首选的检查方法是超声检查。在临床上肝囊肿比较容易诊断,但仍需要与其他肝脏相关占位性病变鉴别,包括肝癌、肝血管瘤、肝脓肿等。除临床表现之外,B超、CT和MRI等影像学检查方法均具有一定的诊断价值[11]。肝囊肿在超声上表现为肝内圆形或椭圆形无回声暗区,部分囊肿可见分隔,有囊内出血和感染时,囊内出现云雾状的弱回声。囊肿可为一个或数个,大小不一,壁薄光滑,与周围组织分界明显;囊肿后壁和后方深部组织回声增强,常伴有侧边折射声影。

　　二、治疗方法

　　小的肝囊肿而无临床症状者,不需要特殊处理;大而出现症状者,应予适当处理,单纯性肝囊肿多为来源于迷走胆管的潴留性囊肿或老化导致的胆小管室囊肿,患者无明显症状,对健康无显著影响,但是部分患者囊肿体积过大,可压迫邻近组织,引起右上腹疼痛、梗阻性黄疸等症状,甚至出现感染、囊内出血、恶变等严重并发症,需要临床干预治疗。常用的方法有:超声引导下囊肿穿刺抽液术及内膜破坏(如注入适量无水乙醇,聚桂醇,数分钟后抽出),囊肿的开窗术或去顶术,囊肿切除术,包括开腹和腹腔镜下的囊肿切除术等[12-13]。

　　2.1  超声引导下肝囊肿穿刺无水乙醇硬化治疗

　　2.1.1  无数乙醇硬化治疗肝囊肿的机制

　　将无水乙醇注入肝囊肿囊腔后,囊壁的上皮细胞会因脱水坏死、粘连,最终囊腔逐渐闭塞、吸收,从而逐渐消退,最终治疗肝囊肿。这种治疗方法不会对囊肿附近的组织产生不良反应。囊肿壁上皮具有分泌功能的细胞被酒精损害后,不会再分泌囊液,从而防止肝囊肿复发[14]。

　　2.1.2  方法

　　患者术前行常规检查,无手术禁忌证后签署手术知情同意书后行手术治疗,手术时,患者取平卧位,常规消毒铺巾,使用利多卡因对患者进行局部浸润麻醉,待麻醉成功后在彩超引导下顺着穿刺线的方向使用16G套管穿刺针进行穿刺操作,在穿刺针到达囊肿位置后停止穿刺,将针尖对准囊肿中心后,去除针芯,之后将囊液抽出,在囊液全部抽出后注入无水酒精,根据囊液量确定无水酒精的注入量,保留无水酒精6 min,在此过程中告知患者换侧卧位,保证无水酒精同囊壁充分接触,之后将其抽出,术毕取出穿刺针,在穿刺点消毒处理后进行包扎,让患者卧床休息5 h。

　　2.1.3  并发症

　　无水乙醇硬化治疗肝囊肿时部分患者会出现酒精过敏、创口感染、出血等并发症。

　　2.2  超声引导下肝囊肿穿刺聚桂醇硬化治疗

　　2.2.1  聚桂醇硬化治疗肝囊肿的机制

　　当肝囊肿囊腔内注入聚桂醇后,囊腔内壁产生无菌性的炎症,上皮细胞脱落、坏死、粘连,最终囊肿发生纤维化而闭塞,从而达到治愈肝囊肿的目的[15]。

　　2.2.2  适应证

　　(1)单发囊肿直径≥5 cm,多发囊肿中至少有1个囊肿≥5 cm。(2)有明确影像学证据诊断为单纯性肝囊肿。(3)患者有明确的临床症状。

　　2.2.3  方法

　　(1)单纯聚桂醇硬化治疗。患者术前完善常规检查,无手术禁忌证后签署知情书,并告知患者相关风险。手术时嘱患者取仰卧位或左侧卧位,消毒、铺巾、超声监视下定位穿刺点。然后嘱患者屏气配合,超声引导下PTC针,快速刺入囊腔中央或下1/3处。拔出针芯,依次连接一次性连接管和一次性注射器,抽吸囊液。囊液抽尽后注入聚桂醇,拔针按压,嘱患者约20 min后,小幅度改变体位,使聚桂醇与囊壁充分接触。囊肿直径≤5 cm:注入约100 mg,直径>5 cm:注入约200 mg[16]。(2)聚桂醇泡沫硬化治疗。患者取平卧位或者左侧卧位,穿刺前常规彩色超声定位[17-18]。穿刺点以囊肿离皮肤最近并有一定厚度的肝组织最佳。术区皮肤碘伏消毒、铺巾,超声探头用无菌探头套包裹好置于术野,逐层浸润麻醉穿刺点,在超声实时引导下用7Fr的Skater引流套管针穿刺,穿刺针快速穿刺进入囊腔中央或囊腔1/3处,退出针芯,将套管留置于囊肿内,并行内固定,外接三通,抽吸囊液,常规送脱落细胞检查排除肿瘤性病变。抽尽囊液后生理盐水反复冲洗囊腔后将聚桂醇空气泡沫注入囊腔,保留1/5~1/3体积囊液量,总量≤50 ml。术后观察患者30 min,无出血和不适后送回病房[17]。(3)聚桂醇置换硬化治疗。穿刺前常规检查血常规、凝血功能、肝肾功能、胸片、心电图。询问患者有无、高血压病史、心脏病病史、糖尿病史,向患者及家属说明术中、术后的有关状况并签署肝囊肿穿刺硬化治疗同意书及超声介入、治疗的同意书。患者取平卧位或者左侧卧位,穿刺前彩超定位,嘱患者呼吸运动配合训练,保持每次屏气程度一致,设定穿刺路径及穿刺点,在皮肤上做好标记。超声引导下使用8Fr一步法PTCD穿刺套件,穿入囊肿腔内,针尖停留在囊腔的中心位置,固定,拔出针芯,拔出导管针,同时向前推送PTCD引流管,行囊肿穿刺引流。经导管抽净囊液后,腔内注入囊液总体积的1/10~1/4的聚桂醇注射液并保留,总量小于50 ml。管口封闭。1周后复查超声,通过PTCD管抽尽腔内液体,包括陈旧的聚桂醇残液及囊肿壁新分泌出的囊液,再次注入与第一次等量的聚桂醇。拔除PTCD管,局部包扎即可。

　　2.3  手术治疗

　　确诊肝囊肿后,对于肝囊肿是否需要手术治疗要根据囊肿的具体情况决定,尤其是在肝包虫病疫区发现的肝囊肿,因其多为肝包虫病引起的肝囊肿,有发生自发性破裂的风险,一旦肝包虫病导致的肝囊肿破裂后,会引起腹腔内种植生产,所以要及时手术治疗,预防并发症的发生[19-20]。

　　2.3.1  手术适应证

　　肝囊肿的手术指征:(1)直径≥4.5 cm,无临床症状;(2)瘤体较小,但诊断不明确,恶性肿瘤不能排除者;(3)巨大肝囊肿,年龄较大(超过65岁)[8]。

　　2.3.2  方法

　　(1)开腹手术。外科手术治疗肝囊肿包括肝部分切除、囊肿切除和囊肿开窗引流等术式[21]。对于局限于肝脏某一叶的单一或者多发肝囊肿,如果囊肿体积比较大,残留的有功能的肝组织很少,可采用肝叶切除的方法治疗肝囊肿,这种治疗方法既可改善肝囊肿导致的症状,同时也可以避免肝囊肿的再次生长。因为肝囊肿老年人中比较多见,他们对手术的耐受性较差,这种情况仅对囊肿进行去顶减压。(2)腹腔镜下手术。全麻后,去仰卧位,头高脚低,常规消毒铺巾后,建立CO2气腹,维持腹压,于脐上2 cm处置入10 mm的Trocar后放入腹腔镜,剑突下、右锁骨中线肋缘分别置入10 mm及5 mm的Trocar,探查囊肿数目、位置、大小等情况。定位囊肿后穿刺针试穿,回抽囊液,超声刀切开囊壁,吸尽囊液,分离钳提起囊肿,超声刀切除囊壁使囊肿开窗。切除囊壁送病检,电凝棒烧灼囊肿内壁,0.9%氯化钠注射液冲洗创面后,纱布擦干,确定无出血及胆漏,留置引流管[22]。

　　2.3.3  术后并发症

　　可出现术后复发、术后出血、胆漏、术后感染、肝脓肿、胸腔积液、腹腔积液;开腹开窗术出现粘连性肠梗阻、切开感染等并发症[23-24]。

　　三、讨论

　　肝囊肿是临床常见的肝脏良性疾病,分为寄生虫性和非寄生虫性,较小的肝囊肿一般无症状,无须治疗,较大的肝囊肿如果有压迫症状,则需要进行临床的干预。B超是检查肝囊肿的首选方法,CT、MRI检查可明确囊肿的大小、部位、形态和数目。较大的肝囊肿如果出现压迫而出现临床症状时,应需要治疗,有超声介入的硬化治疗,腹腔镜下的肝囊肿开窗治疗,外科手术等[25-26]。其中硬化治疗所需的硬化剂有无水乙醇和聚桂醇,其中聚桂醇是一种新型的硬化剂,与无水乙醇的硬化治疗相比较,聚桂醇治疗时的治愈率较好,复发率较低,术后腹痛腹胀,发热,恶心呕吐等并发症较少,对肝功能的影响较小[27]。故当患者存在多发性肝囊肿或肝功能储备不理想时,聚桂醇比无水乙醇更具优势。