《河南医学研究》2019年2月第28卷第3期

　　盆腔淤血综合征诊治研究进展

　　刘娟芳 韩新巍

　　文献编号:doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2019.03.100

　　慢性盆腔痛对于女性来说并不罕见,是指病程超过6个月的无规律性的盆腔痛。其由多方面因素引起,如子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤、恶性肿瘤、盆腔器官脱垂、炎症、肠易激综合征、盆腔静脉曲张等[1]。盆腔淤血综合征(pelviccon-gestionsyndrome,PCS)最初是在1949年由Taylor提出的,是一种由盆腔静脉曲张引起的盆腔痛、痛经、月经量多、性交不适等症状的临床症候群。10%～15%的女性有明显或不明显的盆腔静脉曲张,在45岁以下的年轻女性中多见[1]。由于PCS临床症状的多样性和非特异性,妇科检查阳性体征少,且缺乏客观的检查指标,PCS容易漏诊和误诊[2]。随着医学技术的不断发展,PCS在诊断及治疗中取得较大进步,本文就此做一综述。

　　一、PCS的病因

　　PCS的病因仍不十分明确,是由多种因素引起。最常见的病理生理机制包括静脉瓣功能不全导致血液逆流,或是左侧髂总静脉压迫或是左肾静脉压迫所致。盆腔静脉曲张的潜在病因为盆腔静脉的反流[1]。PCS的病因包括导致静脉扩张(>5mm)的机械性及激素因素以及瓣膜功能不全。瓣膜缺乏或功能不全,解剖变异,宫旁静脉盘曲错位,妊娠分娩过程所致的激素水平变化等因素均与原发性PCS有关。另外,外部的压迫也可导致继发性PCS[3]。血液流速减慢、炎症、血栓、瓣膜功能不全均可导致症状的进展,因盆腔静脉曲张可在无症状患者中出现。最新有研究发现,PCS在正常体质量指数人群中更易发病,而在肥胖女性中发病率较低[4]。

　　1.1 解剖学因素

　　正常盆腔静脉丛为1～2条平直管状血管结构,直径<4mm。膀胱、阴道、子宫和直肠之间的静脉丛存在丰富的交通支。子宫下段和阴道的静脉引流至子宫静脉,然后汇入髂内静脉;子宫体部及底部的静脉在阔韧带内回流至子宫或卵巢静脉丛。左侧卵巢静脉丛汇入左侧卵巢静脉,最终流入左肾静脉;右侧卵巢丛因流入右侧卵巢静脉,在右肾静脉的下方汇入下腔静脉前侧壁。极少数右侧卵巢静脉引流至右肾静脉。会阴外阴静脉引流至阴部内静脉后汇入臀下静脉,再至阴部外静脉,然后回流至隐静脉或者入股静脉回旋支,最终入股静脉[5]。盆腔各脏器之间,膀胱、生殖器官和直肠的静脉丛形成丰富交通支,三者间任何一个循环障碍皆可影响盆腔静脉。卵巢静脉反流以左侧多见。左侧卵巢静脉内压力高,容易发生静脉淤血,与其独特的引流结构以及先天性瓣膜缺失有关。此外盆腔的静脉缺乏筋膜外鞘的包裹,弹性差,易扩张、迂曲。女性盆腔循环的上述解剖学特点促使PCS的形成。

　　各种使盆腔静脉压力增高的因素,如长期站立、久坐、慢性咳嗽、习惯性便秘、肥胖、频繁的性交、分娩次数多以及子宫后位等均易引起子宫阴道丛充血而导致PCS。

　　1.2  病理生理因素

　　静脉瓣膜缺如或功能不全,静脉梗阻和激素均在“淤血”方面起作用。PCS解剖的两大发现:卵巢静脉反流和盆腔静脉曲张。在无症状的患者中可出现一种或两种同时存在。盆腔静脉功能不全包括先天性和继发性梗阻性因素引起的。PCS的产生归结于原发性盆腔静脉功能不全和反流,或者是继发于胡桃夹综合征、髂静脉压迫综合征、下腔静脉肿瘤栓塞、门脉栓塞、肾癌导致的左肾静脉栓塞以及左肾动静脉瘘等继发的盆腔静脉不全,包括以下情况,如胡桃夹综合征(左肾静脉被肠系膜上动脉压迫所致)、左髂静脉压迫综合征(左髂静脉被右侧髂内动脉压迫所致)[6]。解剖研究表明,瓣膜能够防止静脉丛自末端反流至卵巢静脉。无数的盆腔静脉丛缺少瓣膜。研究发现,先天性卵巢静脉瓣缺如的女性患者中左侧缺如者占15%,右侧缺如者占6%。静脉瓣功能不全者中左侧占41%,右侧占46%[7]。盆腔静脉回流系统有丰富的交通支,只要回流通路上的血管,如下腔静脉、肾静脉、髂静脉出现病变,可能使盆腔静脉回流受限,从而导致盆腔静脉曲张,继而产生PCS。

　　1.3  内分泌因素

　　PCS发生于绝经前期的妇女,这表明卵巢功能与PCS的发生明显相关。雌激素有扩张血管的作用,孕激素可以对抗雌激素,提高血管的张力,引起盆腔血管平滑肌收缩[8]。PCS患者在接受亮丙瑞林抑制卵巢功能治疗后,症状可得到明显缓解。患者症状的改善是通过阻断雌激素的直接血管扩张作用,从而降低静脉扩张程度[9]。孕期妊娠黄体和胎盘产生的大量雌、孕激素使盆腔静脉极度扩张充血,故PCS常见于有多次妊娠史的女性。盆腔静脉的容量妊娠后比妊娠前增加60倍。迂曲静脉的病理表现为内膜和中膜的纤维化,肌层增生,毛细血管内皮增殖[7]。

　　二、PCS的诊断

　　PCS临床特点为“三痛两多一少”,即下腹盆腔坠痛、腰背部疼痛、深部性交痛;月经量多、白带增多;妇科检查阳性体征少[10]。但结合患者症状,体格检查,再加有效的辅助检查手段能有效提高诊断的准确性,确保及时正确治疗。

　　2.1 彩色多普勒超声

　　超声多普勒被认为是诊断静脉反流的最佳检测手段。近期的一项研究证实经腹部超声用于诊断盆腔静脉反流[11]。患者取头高45°位置,嘱患者行瓦氏动作,可观察到血液的重力反流以及曲张的静脉。经阴道超声比经腹超声能更清楚地观察到静脉的反流情况,尤其当患者肥胖时,经阴道超声检查的优势更加明显。经阴道超声检查被Gavrilov等[12]推荐为诊断PCS的黄金检查手段。Park等[13]建议在行卵巢静脉造影前先行经腹或经阴道超声,以排除其他盆腔畸形,了解子宫及卵巢静脉扩张程度,有无多囊卵巢及子宫增大情况。正常盆腔静脉丛是1～2直管状直径<5mm。卵巢及盆腔静脉曲张的声学表现为:在子宫及卵巢周围多条扩张的静脉不同振幅的多普勒信号。超声表现为环形或线样静脉结构,直径>5mm认为是静脉曲张的标志。盆腔静脉曲张的患者行瓦氏动作会出现多普勒波形的变化,包括期初的增强,流速模式不变,逆向血流以及血流的突然消失。超声检测的逆向血流和突然消失与选择性卵巢静脉造影的反流和停滞有关[14]。

　　2.2 CT和MRI检查

　　CT和MRI检查能提供好的断层图像,但是一般体位为平卧位。研究表明,对于梗阻性病变如胡桃夹综合征的诊断有帮助[15]。诊断标准为平卧时静脉的直径,有研究证实相关性不强。不仅正常女性被冠以盆腔静脉扩张,而且卵巢静脉直径与反流没有关联。备孕妇女应避免接受CT检查。CT和MRI比彩超能更好地诊断迂曲扩张的盆腔静脉、卵巢静脉、阔韧带静脉曲张,但费用昂贵,且平卧位时行CT或MRI检查,盆腔静脉的直径完全不能反映静脉真实情况[16]。

　　2.3 开腹或腹腔镜

　　开腹或腹腔镜检查均为创伤较大的检查手段,在介入治疗不发达时,这种治疗方式较为流行。对静脉曲张较明显的PCS患者行开腹腹腔镜下可见到盆腔静脉增粗、迂回、曲张或成团,但有些PCS病例中因盆部抬高不能看见曲张的静脉,确诊仍需要静脉造影。

　　2.4  盆腔静脉造影

　　在逆行选择性卵巢静脉造影是诊断PCS的金标准[17]。经股静脉或颈静脉穿刺人路,瓦氏动作下,行双侧卵巢静脉、髂内静脉、子宫静脉、闭孔静脉及阴道静脉等造影,观察静脉直径及反流情况[18]。静脉造影是由近端注射造影剂通过卵巢静脉反流到远端的卵巢静脉丛,当直径超过5～10mm诊断为盆腔静脉功能不全。卵巢静脉丛淤血,甚至盆腔静脉显影超过中线,反流到外阴阴道静脉或大腿静脉。在盆腔静脉血运正常时,造影剂在盆腔的廓清时间通常为20s,而盆腔静脉淤血综合征患者静脉回流速慢[19]。该方法为有创检查,适用于同时进行血管介入治疗的患者。

　　三、治疗

　　3.1  一般治疗

　　根据PCS病因进行对症治疗,同时应注意休息及保持精神愉悦,避免长期站立和劳逸结合。适当的体育锻炼能增进盆腔肌张力及改善盆腔血循环。

　　3.2  药物治疗

　　目前的药物治疗主要分为以下几类。①激素类药物:主要是高效孕激素及促性腺激素释放激素激动剂等,能抑制卵巢功能,达到假闭经的效果,且能抑制雌孕激素的释放,改善盆腔血管周围的微环境,降低雌激素对血管的扩张作用;可增加血管张力,起效快,治疗初期即可明显改善症状和减少淤血,但维持时间短,效果较差,易复发。②其他药物,包括非甾体类抗炎药、止痛药等。③中成药物可改善局部血液淤积情况,减少炎症因子的释放,减轻疼痛。一些学者证实了中药的良好效果[20-21]。

　　3.3  手术治疗

　　早期主要采用手术经腹或经背切开结扎一侧或双侧卵巢静脉治疗PCS。后来随着腔镜技术的成熟,采用腹腔镜下卵巢静脉结扎,这些手术均需要全麻且住院时间较长。随着微创技术的开展,手术治疗PCS不推荐为一线治疗方案。

　　3.4  介入治疗

　　1993年Edwards首先报道了卵巢静脉栓塞术治疗PCS,取得了较满意效果,随后这一技术得到广泛应用。治疗前需选择性卵巢静脉造影,以明确盆腔静脉扩张的程度,有无血液反流以及受累静脉的范围。可采用经颈静脉和股静脉入路,经导管造影置入钢圈或线圈栓塞扩张的卵巢静脉及其并行分支口,如有其他曲张静脉丛与之相通,一并栓塞治疗。栓塞卵巢静脉的节段要足够长,上达肾静脉开口下方水平,下达卵巢静脉起始部,以避免残留侧支反流[19]。栓塞后需再次行卵巢静脉造影以证实卵巢静脉闭塞成功。

　　经导管线圈栓塞一侧或双侧卵巢静脉是消除卵巢静脉反流的最常用治疗方式。研究报道这一方法能部分或完全减轻症状的有效率达70%～100%。多数的研究报道表明左侧卵巢静脉是最常栓塞的[6]。Laborda用线圈栓塞卵巢静脉及髂静脉的分支,平均每个患者需要栓塞3～4根静脉,术后1a症状改善率为94%。术后5a有89%的患者VAS从术前的7.3分下降至0.8分[22]。栓塞治疗比其他治疗方式(开腹或腔镜手术)更有效[7,23]。治疗方式多样化,从血管内栓塞扩大至盆腔静脉的直接硬化治疗[24]。Venbrux[25]在2002年引入此项技术,首先将5%的鱼肝油酸钠与明胶海绵混合物注入卵巢静脉,然后追加不锈钢圈或铂金线圈进行封堵,术后1a患者的VAS评分由7.8分降至2.7分。Kim等[26]报道了127例患者接受此方法治疗,术后随访45个月发现83%的患者症状得到改善,复发率为5%。Gandini等[27]单纯应用空气硬化剂治疗38例患者,100%的患者出现了症状的改善。硬化剂注射量每条卵巢静脉为2.5～12.5mL。Marcelin等[28]采用Onyx胶对17例卵巢静脉曲张的女性进行栓塞治疗,随访24.2个月,临床有效率高达94.1%,且未出现严重并发症。

　　经颈静脉或肘静脉途径穿刺到达盆腔静脉路途更加平直,不需要进行导管交换。然而现在更多有经验的医生采用股静脉入路,达到同样高的技术成功率。此项技术对身体创伤较小,并发症少,甚至门诊即可治疗[29]。术中血管痉挛、夹层、穿孔和解剖因素致无法进入等可导致手术2%～26%的失败率。术后并发症主要有穿刺点并发症及疼痛,这些均在对症处理后好转或消失。蔓状静脉丛血栓及静脉炎是性腺静脉栓塞最常见的并发症,发生率为0.5%～3.0%。同样术中射线吸收量也是医生和患者共同关注的话题,对于青春期卵巢静脉曲张及有生育要求的育龄期女性尤为重要。术中应缩小线圈,减少投射板与患者距离,采用低剂量设置降低患者射线吸收剂量。研究报道此项操作平均暴露时间为6.3min,性腺的射线吸收剂量为2.4mSv[18],远远低于可能对生育有影响的150mSv[30]。

　　四、结论

　　PCS是一个常见但又容易被临床医生忽略的表现多样性的血管异常疾病。要求有经验的医生在术前进行慎密的临床判断及细致的影像分析,避免诊断的误区。PCS的治疗指征包括两方面,临床症状及相关的静脉异常。与无创性检查手段相比,经导管内静脉造影的敏感性更高,同时诊断和治疗可同时完成。相对于其他治疗方式而言,血管介入治疗能直接消除病变血管,改善患者症状,且术后并发症少、住院时间短、恢复快。因此,血管内介入治疗PCS是最安全有效的治疗方案。