《实用医学影像杂志》2017年12月第18卷第6期

　　超声介入聚桂醇硬化治疗甲状腺囊肿的疗效评价

　　陈英银，刘锐洪

　　摘要：

　　目的：探讨聚桂醇在超声引导下甲状腺囊肿硬化治疗的应用价值。

　　方法：回顾性分析52个甲状腺囊肿在超声引导下穿刺抽液后并行聚桂醇硬化治疗的疗效。

　　结果：52个囊肿共进行硬化治疗56次，治疗总有效率90％（47/52），治愈率 60％（31/52）。治疗并发症低，甲状腺功能无影响。

　　结论：超声引导下穿刺抽液并行聚桂醇硬化治疗甲状腺囊肿安全、有效，可作为甲状腺囊肿的首选治疗方法。

　　关键词：

　　超声检查，介入性；甲状腺肿；硬化疗法

　　文献编号：

　　DOI:10.16106/j.cnki.cn14-1281/r.2017.06.009

　　甲状腺囊肿约占甲状腺结节的 15％～25％，绝大多数为良性［1，2］。其中部分患者产生压迫症状如疼痛、吞咽异物感甚至呼吸困难声音改变等，或者由于美观需求，需要临床治疗。穿刺硬化治疗肝、肾囊肿的创伤小、疗效好、并发症少，已得到临床的认可［3，4］。 聚桂醇最初是作为血管硬化剂应用于血管的治疗，由于其过敏症状轻微，基本无刺激反应，现广泛应用于囊性病灶的硬化治疗［5］。本文总结近两年来我院超声介入室完成的超声引导下甲状腺囊肿聚桂醇硬化治疗随访结果，探讨聚桂醇在甲状腺囊肿治疗的应用价值。

　　一、资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2015年7月至2016年7月期间，51例患者（男16例，女35例）经超声检查发现甲状腺囊肿共52个，囊腔体积大小均在2 cm3 以上。患者年龄 18-66岁，平均（35±6）岁，均无严重的心、肺、肝、肾功能不全及凝血功能障碍等疾病，穿刺前1周以上无服用阿司匹林、华法林等影响凝血功能药物。所有患者均充分知情并签署知情同意书。

　　1.2 仪器与方法

　　1.2.1 仪器与药物：超声引导用-Siemens AcusonS1000 彩色超声仪，高频探头频率（4-9）MHz；日本八光 PTC 针；吸引活检针 22Gx5 cm/8 cm （意大利gallini，PA22/8、PA22/5）；硬化剂为聚桂醇注射液（陕西天宇制药公司，100 mg/10 ml/支）。

　　1.2.2 术前检查：记录患者的病程，症状和体征，完善甲状腺功能，甲状腺球蛋白（TG），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-ab），甲状腺球蛋抗体（TG-ab），降钙素（sCT），血常规，凝血指标等检查。超声下测量囊肿长（cm）×宽（cm）×厚（cm）×π/6 计算囊肿体积

　　（cm3），以及囊壁的厚度，观察囊实性的比例，囊腔分隔情况等。

　　1.2.3 穿刺与硬化治疗：嘱患者避免吞咽及说话，取仰卧位，垫高肩部，颈部适当后仰，以暴露颈部。术者位于患者头侧，常规消毒铺巾，超声探头包裹无菌保护套。10 ml 注射器抽取聚桂醇注射液5～10 ml， 备用。超声监视下穿刺点 2％利多卡因局部皮下浸润麻醉，PTC 针穿刺入囊肿中央，拨针芯后接空 10 ml注射器，负压缓慢抽出囊液，观察囊液的量、颜色、黏稠度。为排除恶性囊肿及甲状旁腺囊肿，抽出液分别做薄层液基细胞学检查和甲旁腺素检测，囊实性结节则先用吸引活检针在实性部位多点吸取细胞，做细胞学涂片或薄层液基细胞学检查。

　　硬化治疗：超声引导下 PTC 针接注射器将大部囊液抽出，留少量囊液仅显示针尖，注入囊肿体积约2/3 的聚桂醇注射液，保留15 min，期间不断抽吸以便聚桂醇液能充分接触囊壁，15 min 后全部抽出。 对于胶质等囊液黏稠难以抽出的囊肿，换用14G～16G 针尽量抽吸，若无法全部抽出则注入聚桂醇或5％碳酸氢钠溶液适量，1周后胶质成份溶解后再行硬化治疗。若有分隔按多个囊肿处理，每个囊肿单独进行硬化。术后局部加压 5～10 min，观察 30～60min。

　　1.2.4 疗效评价：囊腔体积缩小＜50％定义为无效，缩小≥50％为有效，缩小≥90％以上为治愈。术后 1、3、6 个月定期超声科随访，超声测量甲状腺囊腔大小变化。若治疗后1～3 月囊肿较基线增大或无缩小，则行第 2 次硬化治疗。

　　1.2.5 囊肿类型定义：囊液性质分黏稠和非黏稠（胶质囊液为黏稠，余为非黏稠）；按囊肿构成分为囊性结节（实性部分≤10％）和囊实性结节（＞10％）。囊壁厚度分为厚囊壁（超声下囊壁厚度＞1 mm），薄囊壁（囊壁厚度≤1 mm）；囊腔分隔分为有分隔和无分隔。

　　1．3 统计学方法

　　采用 SPSS 20.0 进行统计学分析。计量资料用-x±s 表示，前后比较采用配对 t 检验，计量资料采用x?检验，P＜0．05 表示差异有统计学意义。

　　二、结果

　　2.1 一般资料：本组 51 例患者治疗前甲状腺激素水平均正常范围，病灶经细胞学检查均为良性病变。抽出物大多数为咖啡色液体或淡黄色，少量为无色液体，个别呈胶冻样。52个囊肿中48个只需行 1次硬化治疗，4个（7.7％）囊肿因在1或3个月时较基线增大或无缩小需要再次硬化治疗，共 56 次硬化治疗。平均随访（6.3±1.2）个月。

　　2.2 疗效：本组 52个囊肿治疗前体积为 2．1～31．0cm3，中位体积 7.3 cm3。治疗后 6 个月囊肿体积 0～1.6 cm3，中位体积 0.3 cm3，治疗前后囊肿体积的差异有统计学意义（P＜0.05）。 聚桂醇硬化治疗有效率为 90％（47/52），其中治愈 （体积缩小≥90％以上）31 例，治愈率为 60％（31/52）；无效占 10％（5/52）。男女的疗效差异无统计学意义。典型声像图（图 1）。

　　图 1 甲状腺囊肿穿刺抽液过程及治疗后6个月后复查的声像图

　　a：囊肿治疗前大小约 5．2 cm×3．1 cm×2．5 cm；

　　b：囊肿抽液，超声实时监测针尖；

　　c：聚桂醇硬化中；

　　d：治疗6个月后囊肿消失，仅一残迹

　　2.3 器官功能影响：与治疗前相比，甲状腺功能、甲状腺球蛋白（TG）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-ab）、甲状腺球蛋抗体（TG-ab）、降钙素（sCT）水平均无明显改变，均在正常值范围。

　　2.4 不良反应：本组 2 例并发囊内出血，1 例硬化过程中诉局部有轻度胀痛感及压迫感，呈一过性，数分钟后自行缓解；余无发声困难、声音嘶哑、面色潮红等不良反应出现。

　　三、讨论

　　超声引导下肝、肾囊肿硬化治疗的临床应用促进了人们在甲状腺囊肿治疗方式上的探索。甲状腺囊肿恶性率约 0．5％～3.0％［6］，因此绝大多数甲状腺囊肿适合超声引导下硬化治疗。硬化剂的选择上，无水乙醇在国外应用广泛，国内由于多种原因并未得到常规开展和应用。聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇醚） 作为血管硬化剂应用于血管瘤、内痔、静脉曲张等的治疗［7］。囊肿腔内注射聚桂醇后可破坏内壁细胞，产生无菌性炎症并粘连，继而纤维化使囊腔闭塞，另外聚桂醇由于醇的成分含量较少对人体刺激轻微，且具少量的局部镇痛作用，不良反应低。临床研究显示聚桂醇作为硬化剂，用于甲状腺囊肿硬化治疗具有良好的安全性和有效性。

　　本组病例设计的随访时间的间隔于治疗后 1～3个月复查时囊肿较基线增大或无缩小则进行二次补充硬化治疗［8］。回顾本组病例研究发现，重复治疗的囊肿特点为囊内分隔 1 例、囊内实性部分＞10％者 1例、囊壁厚2例。在判断为无效的5例囊肿中，1例抽出数毫升淡黄色囊液后变红，最后呈血性且囊腔无缩小，声像图呈落雪样改变，遂拨出穿刺针局部加压，静脉壶入巴曲酶 2个单位，30 min 后复查囊腔未见增大，监测生命体征正常，终止本次治疗；另4例治疗无效的囊肿特点：囊内小分隔的2例，囊内实性部分达 10％以上的2例。

　　回顾本组因出血导致终止治疗的案例临床资料，患者因心血管疾病有长期服用阿司匹林，虽然此次停药1周且凝血指标正常值范围，但血液仍为低凝状态，临床创伤性操作中仍然易致出血，且为涉及甲状腺等血流丰富的脏器，因此对长期服用抗凝药患者需提高警惕，出血应为术前谈话的重点；另1例出血案例为治疗后出血，治疗近结束时患者咳嗽，为尽快出针而快速抽吸囊内的硬化剂，结果负压太大导致出血，但此例并未影响硬化最终结果。另外，在穿刺时探头压力适中，选择血流欠丰富区进针，硬化过程中进针次数宜少，抽液时需缓慢、小负压抽吸，均有助于减少出血风险。

　　囊实性结节实性部分有的呈乳头突起，超声造影显示造影剂进入，而囊壁厚主要考虑是病程较长所致，治疗效果欠佳，主要考虑是硬化剂未能充分有效接触囊壁固化细胞；多分隔囊肿，结合超声影像与囊液颜色和性质，多考虑是结节出血所致，此类囊肿 在治疗过程中耗时长，且需要多角度穿刺与调针，易致出血，另外囊内部分细小分隔起阻隔作用，导致硬化剂未能完全作用于阻隔的这部分囊壁。有学者应用无水乙醇治疗时，也发现囊腔分隔会影响最终疗效［9］。

　　黏稠的囊液多为胶质，穿刺抽液时常需要较大负压或较粗的穿刺针，此时若仍不能完全抽出者，可采用聚桂醇或 5％碳酸氢钠注射后保留，1 周后胶质则可呈稀薄的溶解状态，此时再抽吸则基本上类似普通囊肿，继之聚桂醇硬化效果也很好。本组病例中囊液稠厚并未影响最终治疗效果。掌握恰当的治疗技术对疗效非常重要。对于硬化治疗后仍复发，或多分隔、实性部分占比大的甲状腺囊肿，可选择热消融治疗［10］。

　　总之，超声引导下聚桂醇硬化治疗甲状腺囊肿疗效确切，不良反应少，同时微创、美观、经济、操作简单。对于囊壁薄、黏液稀薄、无囊内分隔的单纯性事肿治疗效果最佳，应成为此类囊肿的治疗首选。但本次研究随访时间较短，样本量尚不够大，更全的数据及随访结果尚需更大样本及更长时间的随访。