《中外健康文摘》2012年12月第9卷第51期

　　内镜下注射聚桂醇联合金属钛夹治疗Dieulafoy病出血

　　施晖 叶献词

　　摘要:

　　目的:探讨两种内镜下治疗方法对Dieulafoy病出血的疗效。

　　方法:将46例Dieulafoy病出血患者随机分为金属钛夹组(21例)、注射聚桂醇联合金属钛夹组(25例),对出血灶进行治疗,评价两种治疗方法的止血和再出血率的差异。

　　结果:金属钛夹组和注射联合钛夹组的所有患者均首次止血成功,即时止血率均为100%;金属钛夹组有5例发生再出血,再出血率为23.8%,注射联合钛夹组有2例发生在再出血,再出血率8%,两组再出血率差异有统计学意义(P<0.05)。

　　结论:胃镜下注射聚桂醇联合钛夹治疗Dieulafoy病出血疗效可靠,优于单纯金属钛夹组。

　　关键词:

　　Dieulafoy病 金属钛夹 聚桂醇

　　Dieulafoy病又称上消化道粘膜下恒径动脉畸形破裂出血,是一种临床较少见的上消化道疾病,一旦畸形动脉破裂出血,往往出血量大,易合并周围循环衰竭,可危及生命。近年来随着临床医师对本病的认识不断提高与内镜诊断水平的提高,其发病率有明显上升的趋势。随着内镜止血技术的发展,急诊内镜下止血术已成为Dieulafoy病伴出血的首选治疗措施。以前有内镜下肾上腺素注射止血、电凝止血、金属钛夹止血等方法,我们自2009年5月至2012年8月在电子胃镜下单用金属钛夹止血方法与金属钛夹联合注射聚桂醇方法治疗46例Dieulafoy病出血进行对比观察疗效,现报告如下。

　　资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本研究病例46例,选自2009年5月至2012年8月在我院住院患者,其中男31例,女15例。年龄21-72岁,平均45.6岁。临床表现:原因不明的急性或间歇性大量呕血和/或柏油便,合并失血性休克24例,入院血红蛋白(H b)38-91g/L,既往均无消化性溃疡史及肝病史。全部病人均补足血容量,生命体征平稳后,在24小时内进行急诊内镜检查。

　　1.2 诊断

　　内镜诊断标准[1,2]:①来源于微小粘膜破损(≤3mm)或者正常粘膜的小动脉喷射样出血;②在微小粘膜破损或者正常粘膜中突起的血管,可伴或者不伴活动性出血;③在微小粘膜缺损或正常粘膜中可见新鲜的点状血凝块附着;④病灶多位于食管胃连接处以下的6cm以内;⑤胃腔内血液全有或全无征。本研究病例内镜下见出血灶位于贲门部13例,胃底15例,胃体上部14例,胃角2例,胃窦2例。其中17例内镜下喷射样出血,活动性渗血21例,溃疡上见裸露血管或覆盖血凝块8例。

　　1.3 治疗方法

　　治疗器械:日本Ol ym p u s G IFX Q260电子胃镜, OlympusHX-5LR-1型和HX-6UR-1型可旋转式夹闭器,HX- 600-90型金属钛夹。术前准备:按急诊内镜检查常规做好术前准 备,纠正低血容量维持血压平稳,输血将血红蛋白提升至70g/ L以上,行心电监护并备好抢救药品。活动性出血可能影响观察 的病例,使用1:10000肾上腺素0.9%氯化钠冲洗、吸引,尽量 清除胃腔内积血。胃镜直视下发现病灶后:①钛夹组经活检道插 入钛夹推送器并伸出并充分张开钛夹,根据出血病灶空间位置, 旋转钛夹至最佳钳夹角度,对准出血病灶,边吸气边收紧后离断 钛夹,截断血流。②注射联合钛夹组先使用钛夹截断出血病灶血 流,同时在出血病灶周围分1-3点注射聚桂醇注射液,每点1ml。最后再喷洒0.9%生理盐水,观察3-8分钟,确认完全止血后结束 治疗。钛夹数目视具体情况而定,每例患者1-5枚,平均3.6枚。术后处理:常规静脉使用质子泵抑制剂40m g Bi d,禁食24h,经 治疗后临床症状缓解,血压、脉搏、肠鸣音正常,大便由黑色转 为黄色,粪隐血试验阴性,提示出血停止。如果发生血压下降、 心率增快、呕血和或便血、肠鸣音亢进、血红蛋白进行性下降, 即认为有再出血。除需转外科手术患者外,一般住院观察4-7 天,出院后随访4-8周,必要时复查胃镜。

　　结果

　　46例患者经胃镜下止血治疗均达到首次止血成功,钛夹组和注射联合钛夹组即时止血率均为100%。患者住院观察4-7d,其中钛夹组有5例发生再出血,再出血率为23.8%,注射联合钛夹组有2例发生在再出血,再出血率8%,两组再出血率差异有统计学意义(χ2=4.96,P<0.05)。两种内镜下止血方法比较,注射聚桂醇联合钛夹组的止血效果优于单用钛夹组。

　　讨论

　　上消化道出血是临床常见的急危重症之一,导致出血的病因很多,常见有消化性溃疡、胃癌、食管癌、Di e ul a f o y病、贲门粘膜撕裂症等,对于病灶部位渗血或少量滴血者,采用内镜下注射法或喷洒法,可取得较理想的止血效果。而对于血管喷血或搏动性出血者,采用上述方法止血效果差,再出血率和病死率仍较高。内镜下运用金属钛夹是目前常用的非静脉曲张消化道出血的内镜止血技术之一。金属钛夹止血的机制同外科血管缝合或结扎相同,是一种物理性机械方法,可在内镜直视下直接紧箍出血部位及附近组织,阻断血流。其治疗最大的优点是止血效果肯定,手术安全、简单,且操作时间短,患者痛苦小,尤其是当有活动性喷射性小动脉出血时,止血效果立竿见影[3]。但是在出现大量活动性出血时,如Dieulafoy病伴搏动性喷血、十二指肠球部后壁溃疡出血等,因内镜视野不清,难以准确夹闭血管残根,或者因病灶周围组织显著充血水肿、钛夹放置角度不佳而钛夹过早脱落,导致再出血。

　　出血病灶局部注射治疗是治疗溃疡性出血中应用最为广泛的治疗方法,常用的药物有肾上腺素、无水乙醇、硬化剂(聚桂醇注射液或鱼肝油酸钠)等。多用于有血管显露的活动性出血,于血管旁或血管内注射药物后,可使局部组织肿胀压迫血管并使血管收缩,同时能促使血管内血小板凝聚和血栓形成而止血。注射后止血率为94%-98%,且注射不同的药物差异无统计学意义[4]。

　　Lesur[5]认为血管活动性喷射性出血只有用硬化剂注射联合钛夹才能有效控制出血。本研究将46例Dieulafoy病出血患者随机分为金属钛夹组(21例)、注射聚桂醇联合金属钛夹组(25例),对出血灶进行治疗,评价两种治疗方法的止血率和再出血率的差异。结果金属钛夹组和注射联合钛夹组的所有患者均首次止血成功,即时止血率均为100%;金属钛夹组有5例发生再出血,再出血率为23.8%,注射联合钛夹组有2例发生在再出血,再出血率8%,两组再出血率差异有统计学意义(P<0.05)。提示两种止血方法联合的止血效果优于单一止血方法,这与樊超强等[6]所报道的一致。内镜下将聚桂醇注射液于血管旁或血管内注射药物后,可使局部组织肿胀压迫血管并使血管收缩,同时能促使血管内血小板凝聚和血栓形成,使出血减慢或停止,提高内镜下视野清晰度,而同时钛夹利用物理机械的方法,将出血血管与周围组织一起压紧,阻断血流,从而达到止血目的,降低再出血率。两者联合使用,可结合各自优点,达到互补效应。

　　总之,胃镜下注射聚桂醇联合钛夹治疗Dieulafoy病出血疗效可靠,优于单纯金属钛夹组。具有止血迅速、准确、创伤小、并发症少,疗效好,再出血率低等优点。只要选择适合的病例,由有经验的操作熟练的内镜医师与护士配合下,可以充分发挥其特点,减少患者的住院时间和费用,降低再出血率,值得临床推广应用。