《临床消化病杂志》2025年2月第37卷第1期第020页
透明帽辅助内镜下聚桂醇注射液剂型对伴有出血的内痔疗效影响
张汝钢△ , 聂燕, 齐欣, 赵丽, 张哲, 冯青, 弓三东(解放军总医院海南医院消化内科,海南 三亚 572013)
摘要:目的:探讨透明帽辅助内镜下聚桂醇注射液剂型对伴有出血的内痔疗效的影响。
方法:选择36例伴有出血的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者进行透明帽辅助内镜下内痔硬化治疗。12例患者行硬化剂原液治疗(LS组),24例患者行泡沫硬化剂治疗(FS组)。
结果:LS组与FS组患者共进行39例次(LS组13例次、FS组26例次)操作。2组患者的性别、年龄、内痔分度、并发症比较均差异无统计学意义。2组患者反转倒镜下的痔核数量、顺镜下的痔核数量、反转倒镜下的注射点数、顺镜下的注射点数比较均差异无统计学意义。与 LS组患者比较,FS组患者每例注射硬化剂总量、每例每点注射硬化剂总量、反转倒镜下每点注射硬化剂量、顺镜下每点注射硬化剂量均显著减少。2组患者术后疼痛、术后12周随访评价治疗的有效性和满意率比较均差异无统计学意义。
结论:透明帽辅助内镜下泡沫硬化剂注射能够治疗伴有出血的Ⅰ～Ⅲ度内痔,具有硬化剂使用量更少、住院费用更低的优点。
关键词:内痔;聚桂醇注射液;泡沫;透明帽辅助内镜下硬化注射术
痔(hemorrhoids)是临床上最常见的肛肠疾病之一[1],出血和脱垂是内痔的主要临床表现[2]。透明帽辅助内镜下硬化注射术(cap-assisted endo?scopic sclerotherapy,CAES)能够很好的保持内镜在肛管区内的视野,具有安全性和疗效高、并发症少的优点[2,3],然而聚桂醇注射液剂型对内痔治疗效果的影响需要深入研究。
一、对象与方法
1.1 对象
选择2019-04-2021-04期间入院行透明帽辅助内镜下硬化治疗的伴有出血的Ⅰ～Ⅲ度内痔患者6例,男23例,女13例;36例均符合以下纳入标准:Goligher分类法的Ⅰ度、Ⅱ度内痔,不适合手术治疗的Ⅲ度内痔,既往保守治疗后出血和脱垂无改善;排除标准:Ⅳ度内痔、外痔、混合痔和特殊痔[1]。
将36例分为液体硬化剂(liquid sclerotherapy,LS)组、泡沫硬化剂(foam sclerotherapy,FS)组,统计学分析结果显示,2组患者的性别、年龄、内痔分度和合并结肠息肉的数量比较均差异无统计学意义(详见表1)。患者在术前签署知情同意书。该研究获解放军总医院海南医院伦理委员会批准(No:2019012237)。
1.2方法
富士能主机及镜身 (FUJINON,4400 型,EG-590 WR,NC-590 WM);常规直型透明帽(OLYM-PUS);内镜用注射针(OLYMPUS,25G,针长0.4cm);聚桂醇注射液(10ml:100mg,陕西天宇制药有限公司);化痔栓(14g/粒,广州白云山敬修堂药业股份有限公司);针筒(20ml,2支),三通(1个)。
普通或无痛内镜下操作,常规行结肠镜检查,对于结肠病变进行活检或治疗,在充气条件下充分暴露肛直线和齿状线之间的区域(移行区),记录内痔数量,充分吸气后退出结肠镜。在胃镜或结肠镜顶端固定透明帽,充分暴露移行区。反转倒镜下注射针斜面进针、穿剌移行区内痔,回抽无血后进行痔核黏膜下或痔核内注射治疗,边注射边缓慢退针,吸气后退镜;顺镜下穿剌移行区内痔,回抽无血后于痔核黏膜下或痔核内补充注射治疗,进入直肠再次吸气后退镜。泡沫硬化剂的制备:20ml针筒2支,分别吸入4ml聚桂醇注射液及 16 ml空气;三通连接后,反复快速来回抽吸15次,制备20ml泡沫硬化剂,呈白色均匀、细微泡沫样外观[3-4]。
1.3 疗效评价标准
1.3.1 术前记录痔疮类型和内痔 Goligher分度 术中记录内痔数量、内镜操作方式、硬化剂剂型、注射点数和每点注射量。
1.3.2 术后72h观察并发症发生情况 所有患者治疗后平卧24h,流食1d,化痔栓1枚纳肛、1次/晚,共7d[1]。接受72h观察及并发症评估后出院,并发症包括迟发出血、感染、尿潴留和异位栓塞等。患者术后疼痛分类标准为轻度:可忍受,不影响日常生活;中度:可忍受,需卧床休息,但不需用止痛药物;重度:不能忍受,需卧床休息且用止痛药物缓解[3]。
1.3.3 术后12周门诊随访评价治疗有效性和患者满意度 治疗有效性评价标准:无效:术后仍反复便血,且频次较前未减少,内痔仍脱垂;有效:术后仍有便血,但便血频次较前明显减少,内痔偶尔脱垂;治愈:术后已无便血,内痔无脱垂。患者满意度评价标准:满意:患者对治疗满意并愿将本治疗方法推荐给其他患者;不满意:对治疗不满意,不会向其他患者推荐本治疗方法。对术后仍有便血或其他任何肛肠不适症状的患者,需再次进行结肠镜检查[3]。
1.4 统计学处理
应用 SPSS 16.0软件。计数资料采用率表示,年龄、反转倒镜下内痔数量、顺镜下内痔数量、反转倒镜下注射点数、顺镜下注射点数的差异采用独立样本t检验进行统计学处理;计量资料采用-x±s表示,每例注射量、每点注射量、反转倒镜下每点注射量、顺镜下每点注射量的差异采用独立样本t检验进行统计处理。以P<0.05为差异有统计学意义。
二、结 果
2.1?LS组与 FS组治疗效果
LS组与FS组患者反转倒镜下痔核数量(t=-0.493,P =0.625)、顺镜下痔核数量(t= -1.942,P=0.062)比较均差异无统计学意义。36例患者的内痔硬化治疗,共进行 39 例次操作(LS 组13例次;FS组26例次)。
LS组12例中1例49岁男性,内痔Ⅱ度并出血,反转倒镜下在3 个痔核内均注射液体硬化剂1.5ml,顺镜下无补充注射。出院半年后间断大便带血、内痔无脱垂。再次入院后行泡沫硬化剂治疗,反转倒镜下于 3 个痔核内均注射泡沫硬化剂均 4ml,顺镜下于2个痔核内均注射泡沫硬化剂3ml。出院3个月后电话随访,无出血、内痔无脱垂。
FS组24例中1例54岁女性,内痔 Ⅲ 度并出血,反转倒镜下在2个痔核内均注射泡沫硬化剂4ml,顺镜下在2个痔核内均注泡沫硬化剂4ml。出院3个月后便秘时大便表面带血、内痔偶尔脱垂。入院后重复泡沫硬化剂治疗,出院3个月后电话随访,无出血、内痔无脱垂。1例33岁男性,内痔Ⅲ度并出血,反转倒镜下于3个痔核内均注射泡沬硬化剂4ml,顺镜下在1个痔核内注射泡沫硬化剂 4ml。出院3个月后便秘时大便表面带血、内痔偶尔脱垂。入院后重复泡沫硬化剂治疗,出院3个月后电话随访,无出血、内痔无脱垂。
LS组、FS组患者每例注射硬化剂总量为(5.667±1.673)ml,每例每点注射硬化剂总量为(1.667±0.239)ml。LS组与 FS组患者治疗时所用的液体硬化剂剂量比较见表2。LS组与FS组反转倒镜下注射点数(t=-1.029,P=0.310)、顺镜下注射点数(t=-1.855,P=0.074)比较均差异无统计学意义。2 组患者每例注射硬化剂总量 (t=4.169,P=0.000)、每例每点注射硬化剂总量(t=3.654,P=0.001)比较均差异有统计学意义;2组患者反转倒镜下每点注射硬化剂量 (t=3.422,P=0.002)、顺镜下每点注射硬化剂量(t=4.790,P=0.000)比较均差异有统计学意义。2.2?LS组与 FS组治疗不良反应及预后
内痔硬化治疗后,轻度疼痛发生率 LS 组16.67%(2/12),FS组12.5%(3/24),术后第 2 天疼痛均自发缓解;72h内均无血迟发出血、感染、尿潴留和异位栓塞。
术后12周门诊随诊或电话随访,LS组治愈11例、有效1例。FS组治愈22例、有效2例。有效的3例患者均再次泡沫硬化剂治疗,12周电话随访均治愈。患者满意度评价,2组患者均为满意。
2组患者术后疼痛(χ2 =0.116,P=0.733)、术后12周门诊随诊或电话随访评价治疗的有效性(χ2=0.000,P=1.000)比较均差异无统计学意义。
三、讨 论
随着内镜技术的发展,内镜下硬化术治疗内痔渐趋广泛[5-6]。近年来,聚桂醇作为一种新型硬化剂开始用于内痔的透明帽辅助内镜下硬化术治疗,安全有效、不良反应少、治愈率高[3-4],且有可能成为Ⅰ～Ⅲ度内痔的一线治疗方法[7]。
对于Ⅰ度、Ⅱ度内痔和不适合手术治疗的Ⅲ度内痔,透明帽辅助内镜下硬化治疗后出血停止、脱垂缓解,无并发症出现,患者治愈率和满意率高。虽然少部分患者出现手术后轻度疼痛,但术后24h后疼痛均能够自行缓解。提示内痔硬化治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔疗效好、安全性高,且无并发症出现[2-3,5]。先行结肠镜检查,再行透明帽辅助内镜下硬化治疗,既能发现和治疗同时存在的结肠病变,又具有内痔治疗的操作灵活性,患者舒适度更好[3,5]。
LS组与 FS组患者的治愈率和患者的满意度比较均差异无统计学意义,提示硬化剂原液和泡沫硬化剂均可用于内痔的硬化治疗。FS组较 LS组每例注射的硬化剂总量、每例每点注射的硬化剂量、反转倒镜下每例每点注射硬化剂量和顺镜下每例每点注射的硬化剂量均非常显著性减少,提示泡沫硬化剂治疗除具有硬化剂使用量更少的优点外,可能还具有减少术后并发症发生率的优势[4-5]。
内痔反转倒镜下治疗后,再行顺镜下补充治疗,能够补充反转倒镜下治疗的不足,最大程度地治疗内痔[2]。本文患者每例注射硬化剂总量超过(3.38±1.04)ml[3],每点注射量多于1.50ml[2]。这可能与这些患者治疗后内痔的治愈率和满意率高有关,是否与术后轻度疼痛的发生相关还需进一步研究。
LS组治疗后再出血的原因可能与顺镜下未补充治疗有关;FS组治疗后再出血和内痔脱垂的原因可能与硬化治疗不充分或便秘未能有效解决有关。提示,对于Ⅲ度内痔,痔核的充分硬化治疗和术后保持大便通畅对预防内痔复发可能至关重要,但应避免单次过度治疗[2]。对于内痔Ⅲ度伴出血的患者是否通过重复硬化治疗获得巩固的效果,需要进一步观察。总之,透明帽辅助内镜下泡沫硬化剂注射能够治疗伴有出血的Ⅰ～Ⅲ度内痔,具有硬化剂使用量更少、住院费用更低的优点,可能成为伴有出血的Ⅰ～Ⅲ度内痔的一线治疗方法[7]。
