《临床消化病杂志》第36卷第5期第310页
2024年10月长注射针行透明帽辅助内镜下硬化术治疗内痔伴直肠黏膜内脱垂的疗效及安全性
李前龙, 刘天宇 , 刘静(遂宁市中心医院消化中心四病区,四川 遂宁 629000)
摘要:目的:采用症状联合肛管直肠测压方法评估长注射针行透明帽辅助内镜下硬化术(cap assisted endo scopic sclerotherapy,CAES)治疗内痔伴直肠黏膜内脱垂的临床疗效及安全性。
方法:入选Ⅰ~Ⅱ度内痔伴直肠黏膜内脱垂患者96例,均使用长10mm 长针行 CAES治疗,随访3个月后患者内痔出血、脱出及排便症状改善情况,比较治疗前后肛管直肠测压情况,以及并发症发生及满意度调查。
结果:治疗后3个月患者出血症状、脱出程度及排便症状均较治疗前显著改善,差异有统计学意义(P=0.000);患者肛管残余压、排便感觉各项指标与治疗前比较,均差异有统计学意义(P=0.000),而肛管静息压、肛管缩榨压、力排时直肠排出压与治疗前比较,差异无统计学意义(P=0.398、0.430、0.113)。所有患者术后均无严重并发症发生。95.8%患者对手术满意并愿意推荐给其他患者。
结论:长注射针行透明帽辅助内镜硬化术治疗内痔伴直肠黏膜内脱垂是一种微创、有效、安全的治疗方法,值得临床推广。
关键词:痔;硬化;直肠黏膜脱垂;肛管直肠测压
痔疮为常见的肛肠疾病,有十男九痔、十女十痔之说,发病率高,主要表现为出血、脱垂,同时可伴有肛周瘙痒、肛周坠胀、排便不尽感、排便费力等症状,严重影响患者生活质量,长此以往部分患者甚至出现精神心理异常[1]。对于Ⅰ~Ⅱ度伴有症状的内痔,传统的肛镜下硬化治疗为其重要的治疗手段,但存在术中操作不便、视野局限等不足,易导致错位注射,并发症较多,远期疗效较差[2]。近年来,随着消化内镜技术的发展,透明帽辅助内镜下硬化术(cap assisted endoscopic sclerotherapy,CAES)应运而生,该技术通过消化软式内镜对内痔及直肠黏膜脱垂进行硬化剂注射,操作更灵活,视野暴露更佳,同时可一次性实现肠镜检查、息肉切除等治疗,患者痛苦小,基于此该技术迅速传播至全国成为消化领域治疗热点[3-4]。使用短针行 CAES治疗内痔具有良好的临床疗效及安全性,但临床上常忽视内痔大多伴有直肠黏膜内脱垂,部分患者术后仍反复存在肛周坠胀及直肠感觉异常,对于合并脱垂患者短针存在一定的局限性[5-6]。目前 CAES术后疗效多通过患者的主观感觉评估,缺乏有力的客观数据支持。肛管直肠测压可动态监测肛管及直肠的压力、生理反射等,目前已成为诊断肛肠疾病、评价手术效果的重要方法[7]。本研究采用症状联合肛管直肠测压方法进一步探讨使用长注射针行 CAES治疗内痔伴直肠黏膜内脱垂的疗效及安全性。
一、对象与方法
1.1 对象
收集2019-04-2021-04 期间于我院就诊的共96例内痔伴直肠黏膜内脱垂患者为研究对象。纳入标准:符合中国痔病诊疗指南(2020版)[8],分度为Ⅰ~Ⅱ度内痔,并经排粪造影检查提示直肠黏膜内脱垂,存在出血、异物脱出、排便不尽感、肛门坠胀、排便费力等相关临床症状,且经改变生活方式、药物治疗疗效欠佳。排除标准:①Ⅲ、Ⅳ度内痔,急性血栓性外痔;②盆底失弛缓综合征;③妊娠或哺乳期妇女;④合并肛周脓肿、肛瘘、肛裂、炎症性肠病、结肠癌等器质性疾病,以及合并糖尿病、甲状腺功能减退、帕金森、肝硬化、长期服用阿片类药物的患者。入选患者中,男38例,女58例,年龄15~75(39.81±11.62)岁,其中Ⅰ度45例,Ⅱ度51例。合并肠息肉67例。所有患者术前均签署知情同意书,该研究通过我院伦理委员会批准。
1.2CAES方法
术前口服泻剂进行充分肠道准备,行肠镜检查,有肠息肉患者均先行肠息肉微创切除治疗,之后行CAES治疗,具体操作方法如下。①结肠镜前端固定常规直形透明帽,正镜下定位齿状线及痔核、脱垂直肠黏膜,充分暴露治疗区。②从活检钳道插入一次性使用内窥镜长注射针 (FMT-DT-D-18/1800/10m,南京法迈特科技)。③对于内痔,注射点选择在齿状线上方约0.5cm,对目标痔核基底部及脱垂的直肠黏膜下层注射硬化剂原液及亚甲蓝进行示踪,硬化剂为聚桂醇注射液(10ml/支,天宇制药),每点0.5~1.5 ml,边注射边缓 慢退针,形成硬化柱;对于活动性出血,于裸露血管或糜烂基底部进行注射。④注射完毕后,停留10~15s再将针拔出,必要时用针鞘或透明帽压迫预防出血。⑤退镜前吸取残留的气体和肠液。术后当天留院观察、补液,均不预防性使用抗生素,嘱卧床休息,避免直立体位及排便动作,次日可进食流质饮食,无特殊可安排离院,出院予以乳果糖口服保持大便通畅。
1.3 观察指标
术前及术后3个月分别进行出血、脱出及排便等症状进行评分,同时比较术前术后肛管直肠测压变化情况,并随访记录并发症、满意度情况。
1.3.1 症状评分 术前及术后3个月分别对患者出血、脱出及排便症状分别进行评分[9]。(1)出血评分:①出血频率:0分,无出血;1分,每年至少1次;2分,每个月至少1次;②出血量:0分,无;1分,纸巾上有血;2分,便池中有血;3分,内衣上有血;③有无贫血:0分,无贫血;1分,有贫血,不需输血;2分,有贫血,需输血。三者相加为总分。(2)脱出评分:0分无脱出;1分偶排便时出现;2分每次排便时出现;3分不分大小便均出现。(3)排便症状评分:“肛门坠胀感、排便不尽感、肛周疼痛、排便费力”分别各评1分,无为0分。
1.3.2 肛管直肠测压 术前1~2d及术后3个月均完善肛管直肠测压。测压方法检查前1~2h患者自行排便,取左侧卧位,首先将球囊或探头置于肛管内,测量肛管静息压和缩榨压,然后将球囊送入直肠壶腹测直肠静息压、力排时直肠排出压、力排残余压等。换双囊导管,大囊置于腹壶,探头置于肛管,向大囊内快速充气50~100ml,肛管压力下降且时程大于30s为肛管直肠抑制反射阳性。并逐步测量首次感觉、首次便意、强烈便意、最大耐受容量等排便感觉相关指标。
1.3.3 并发症 观察记录术后1d、1周、3个月并发症发生情况。
1.3.4 满意度 满意度分2个层次:一是积极、满意并愿意推荐给其他患者;二是负面、不满意并不愿意推荐给其他患者。
1.4 统计学处理
采用SPSS19.0软件进行统计学分析,计量资料以-x±s表示,若方差齐,采用t检验,若方差不齐,则采用t'检验。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结 果
2.1 治疗前后症状评分比较
与治疗前比较,治疗后患者出血症状、脱出程度及排便症状均较治疗前显著改善,有统计学意义(P<0.05),详见表1。
2.2 治疗前后肛管直肠测压比较
治疗后患者肛管残余压、排便感觉各项指标与治疗前比较,差异均有统计学意义(P<0.05),而肛管静息压、肛管缩榨压、力排时直肠排出压与治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表2。
2.3 手术并发症及患者满意度
所有患者均成功行 CAES治疗,伴有肠息肉的67例(69.8%)患者均成功行肠息肉内镜下治疗,10例(10.4%)患者术后1天及1周内出现肛周不适感,均可耐受,未予以药物治疗,1周后逐渐自行缓解;术前以出血为主要表现的1例患者,术后3个月在饮食不当下再次出现少量出血,其余患者术中及术后均无出血及其他并发症发生。所有患者出院后可恢复正常活动。
三、讨 论
临床中混合痔常见,但大多均先由内痔逐步发展而来,对于有症状的内痔,尤其是伴有出血、直肠黏膜脱垂的患者需进行早期治疗。随着人们对痔病认识的逐步加深,痔病既往主流的静脉曲张学说正逐步被肛垫下移学说取代,且内痔患者常合并有直肠黏膜内脱垂,从而引起肛周坠胀、排便不畅等症状,该学说更好的解释了痔病发生发展过程[10]。症状性内痔一般治疗措施主要有通便、调整饮食结构、局部药物纳肛、坐浴,对于疗效欠佳反复发作的患者常采取肛镜下的硬化剂注射、橡皮筋结扎及痔上黏膜切除术等外科治疗,但上述传统手术治疗方法常因视野局限、疼痛感明显、恢复慢、需要一定时间的饮食或者排粪管理,并且有一定比例的出血或感染风险[11]。近年来,症状性痔病人群呈上升趋势,中青年患者比例明显增加,无痛、微创、恢复快、并发症少是当下痔病患者和临床医师的共同追求。
传统的肛镜下硬化剂注射疗法为重要的治疗手段,但由于存在并发症多,传统硬化剂成分混杂,导致该注射疗法逐步沦为二线甚至三线疗法[12]。近年来,消化内镜设备、硬化剂及内镜技术飞速发展,经消化内镜行内痔微创治疗开始占据重要地位,以CAES、内镜下套扎术为主。内镜下套扎术主要对于Ⅱ~Ⅲ度内痔伴直肠黏膜外脱垂,CAES术对于Ⅰ~Ⅱ度内痔疗效更优,且 CAES术后并发症较套扎更少,患者体验感更佳[13]。目前内痔行 CAES治疗主张使用短针,认为注射会更加安全,不易出现注射过深导致各种并发症,但常忽视了内痔患者常合并直肠黏膜内脱垂,短针注射形成的硬化球无法有效覆盖成片脱垂的直肠黏膜,故对于合并有直肠黏膜内脱垂的患者部分专家主张使用长针,注射时逐步退针可形成硬化桩,硬化剂弥漫更广泛,经观察随访可有效改善脱垂症状且并未出现严重并发症[14],目前对于长短注射针的使用仍存在一定争议。
本研究探讨了长注射针行 CAES 治疗内痔合并直肠黏膜内脱垂的疗效。采用透明帽辅助消化软式内镜、使用10mm 长注射针进行硬化治疗,术中正镜视野暴露充分,操作灵活,注射硬化剂聚桂醇可有效形成硬化桩,使痔核及脱垂直肠黏膜下组织发生无菌性炎性反应并逐渐纤维化,使充血的痔静脉丛闭塞,同时脱垂的直肠黏膜上提,达到上提肛垫的作用,从而消除出血及脱垂症状。本研究显示,从患者主观症状进行评定,术后患者在内痔出血、内痔脱出及直肠黏膜内脱垂相关症状如肛周坠胀、排便不尽感、排便费力等均得到显著改善,充分体现了长注射针的优势,95.8%患者对手术满意并愿意推荐给其他患者。鉴于肛管直肠测压在评定肛周疾病疗效方面的优越性,笔者进一步从肛管直肠测压数据进行了客观评定,术后患者肛管残余压明显降低,且患者的排便感觉由直肠高敏感逐步恢复正常,准确反映出了患者肛门直肠压力的变化情况,与患者的症状改善相符。
本研究也显示了使用长注射针行 CAES 治疗内痔及直肠黏膜内脱垂具有良好的安全性,手术无需麻醉,术中及术后患者基本无疼痛感,术后恢复快,患者满意度高,尽管使用的长注射针,并未出现明显并发症,提示异位注射风险小。肛管直肠测压数据显示,肛管静息压、肛管缩榨压、力排时直肠排出压术前术后无明显异常,提示手术注射过程未累及肛门内外括约肌的功能,也从侧面说明了为黏膜下注射。部分患者术后出现肛周不适感,考虑与药物弥散、内镜刺激所致,一般无需特殊处理。基于中心经验,笔者认为操作关键点在于辨认清楚齿状线、齿状线上注射、注射针刺入黏膜下层后适当后退上抬、每点适当剂量(0.5~1.5ml)聚桂醇、术毕适当轻柔按摩肛周,对于合并有直肠黏膜脱垂的内痔患者,使用长注射针形成硬化桩可能更能达到上提肛垫的作用。
综上所述,使用长注射针行 CAES治疗内痔及直肠黏膜内脱垂是一种微创、有效、安全的治疗方法,操作简单,基层医院也可进行推广。本研究不足之处在于随访时间较短,且未进行长短注射针、聚桂醇原液还是泡沫进行比较,后期将进一步积极探索以进一步优化治疗。
