《实用医学杂志》网络首发论文2025 年第 41 卷第 5 期
直肠黏膜柱状缝合联合聚桂醇注射治疗女性直肠前突的有效性和安全性
翁和语 张伟伟 陈启南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科( 江苏南京211112)
摘要:目的:观察评估直肠黏膜柱状缝合(Block)术联合聚桂醇注射在治疗女性直肠前突中的临床疗效和安全性。
方法:本研究回顾性分析 2022 年 1 月至 2023 年 12 月在南京医科大学附属逸夫医院接受治疗的 90 例女性直肠前突患者。按手术治疗方式分为三组:Block 术联合聚桂醇注射术(BP 组)30 例、单纯 Block 术(B 组)30 例和传统吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)术(H组)30 例。比较三组患者的一般临床资料,围术期各项指标、围术期患者 Longo′s 排便梗阻综合征(Longo′s ODS)评分、手术前后直肠前突程度、手术前后肛门直肠测压相关指标、手术疗效及围术期并发症情况。
结果:H 组患者术中出血量显著高于 B 组和 BP 组(P < 0.05)。BP 组在术后 24 h VAS 评分和住院时间方面优于 H 组和 B 组(P < 0.05)。术前三组患者的 Longo′s ODS 评分、直肠前突深度、肛管静息压和残余压差异无统计学意义(P > 0.05);术后 BP 组的 Longo′s ODS 评分和直肠前突深度显著优于 B 组和H 组(P < 0.05)。术后肛管静息压和残余压在三组间差异无统计学意义(P > 0.05),但 BP 组更接近正常范围。BP 组的总体显效率为 93.3%,高于 B 组的 73.3% 和 H 组的 66.7%(P < 0.05);三组患者并发症发生率差异无统计学意义(P > 0.05)。
结论:Block 术联合聚桂醇注射术是治疗女性直肠前突的安全有效的方法,疗效优于单纯行PPH 术及Block 术,可有效恢复女性直肠生理解剖形态,改善患者临床症状。
关键词:直肠前突; 直肠黏膜柱状缝合; 聚桂醇注射; 排便功能; 术后并发症。
直肠前突(rectocele,RC)是女性常见的盆底功能障碍性疾病之一,主要表现为直肠前壁在排便时向前突入阴道或直肠腔内,形成囊袋状突起,导致排便困难、便意频繁、便不尽感和直肠下坠感。该病的发生与盆底支持结构薄弱、分娩创伤、慢性便秘等因素密切相关,严重影响患者的生活质量[1-3]。目前,直肠前突的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括饮食调节、药物治疗和盆底肌训练等,适用于症状较轻的患者;手术治疗则适用于症状严重且非手术治疗无效的患者[3]。传统的手术修复方法如吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)虽能一定程度上缓解症状,但其手术创伤大、术后恢复较慢、并发症发生率高,限制了其临床应用[4]。直肠黏膜柱状缝合固定术(Block)是一种经肛门入路的加强直肠前壁的手术方式,具有创伤小、恢复快等优点,但是单纯的 Block 术治疗效果不一[5-7],笔者研究团队提出直肠黏膜柱状缝合联合聚桂醇注射用于治疗直肠前前突的一种新型的微创治疗方法。这种方式结合了物理缝合和化学硬化的优势,能够有效修复直肠前突,改善排便功能。本研究旨在评估直肠黏膜柱状缝合联合聚桂醇注射、单纯直肠黏膜柱状缝合及传统PPH 术在治疗女性直肠前突中的临床疗效和安全性。通过对比三种手术方法的术后效果、并发症发生率和患者生活质量的改善情况,为临床治疗女性直肠前突提供科学依据和治疗选择。
一、对象与方法
1.1 研究对象
本研究回顾性分析自2022年1月至 2023 年12月南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科收治的90例女性直肠前突患者,年龄30 ~68 周岁,按手术治疗方式分为:Block 联合聚桂醇硬化注射组(BP 组)30 例,单纯行 Block 组(B 组)30 例和行 PPH 组(H组)30 例。纳入标准包括:(1)经钡剂排粪造影诊断为中重度的直肠前突的女性患者;(2)经过 3 个月以上的保守治疗效果不佳的患者;排除标准包括:(1)在研究期间需要接受其他手术患者;(2)孕妇或哺乳期妇女;(3)术前经中枢敏化量表(CSI)和疼痛灾难化量表(PCS)评估阳性患者;本研究获南京医科大学附属逸夫医院伦理委员会批准(伦理批号为:2022-SR-039)。所有患者术前均签署手术知情同意书。三组患者年龄、BMI 指数、病程、术前直肠前突深度、PCS评分,CSI评分等一般统计学治疗比较差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性,见表1。
1.2手术方法
所有患者术前均需行钡剂排粪造影评估直肠前突深度,并行肛门直肠测压检测,评估肛门功能,行肠镜检查,排除其余肠道病变。所有患者术前 1晚口服复方聚乙二醇电解质散行肠道准备,术前禁食禁饮8h,术前30 min行3代头孢静脉注射,麻醉方式为椎管内蛛网膜下腔麻醉。
BP 手术组:先行 Block 术:多次使用碘伏溶液进行肛周,阴道及肛门直肠远端消毒,充分扩肛后,7 号丝线悬吊肛门周围,充分暴露手术视野,确定直肠前壁薄弱部分,置入半口肛门镜,经阴道在指检作用下向直肠腔内顶起直肠前壁,血管钳纵形钳夹直肠薄弱黏膜处,用3-0倒刺线从齿状线上方 1 横指约 2 cm 处开始进行连续缝合,进针深达黏膜肌层,近段超出钳夹薄弱区1cm,缝合黏膜呈上窄下宽的柱状,针距0.8 ~ 1 cm,共约7 ~ 8针,在阴道内进行指检避免损伤阴道后壁。然后用内痔注射针注射聚桂醇共10 mL,在柱状黏膜周围多处散点注射,每处不超过 1mL,进针时负压,并避开血管走行区域。
PPH 手术组:手术消毒及扩肛步骤同 BP 组,在阴道内指检引导下,在直肠前壁黏膜最薄弱处,行直肠黏膜层荷包缝合,避免损伤直肠阴道隔及阴道后壁,然后置入一次性痔吻合器,荷包线打结后,用勾线器带出,旋紧吻合器,再次行阴道指检确认阴道后壁和直肠阴道隔完整性,激发吻合器,检查吻合口无活动性出血,油纱布包裹小号肛管一根留置肛内,包扎固定。
Block手术组:步骤同BP手术组Block步骤。所有患者术后均禁食 1 d,然后无渣流质饮食3 d,做好术后控便,便后行高锰酸钾溶液坐浴10 min。抗生素术后使用24h。其中 PPH 手术组肛管引流留置 48 h,如无活动性出血,拔除。所有患者均行术后随访,术后3个月随访时行排粪造影检查,并行肛门直肠测压检测。
1.3 观察指标
比较三组患者围术期指标,包括手术时间、术中出血量、术后 24h疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、术后第一次排便时间、第一次排便后有无出血、症状有无改善;评估比较三组患者术前及术后3个月的 Longo′s 排便梗阻综合征(Longo′s ODS)评分[7],用以来评估患者的便秘程度;比较三组患者术前及术后 3 个月的排粪造影,直肠前突深度;比较三组患者术前及术后3个月的肛门直肠测压检测指标,包括:肛管静息压、肛管残余压;三组患者疗效评估[8]:(1)治愈:患者症状、体征完全消失,排粪造影检查显示直肠前突距离< 5 mm,(2)显效:症状、体征明显减轻,排粪便造影检查显示直肠前突距离< 10mm,(3)有效;症状、体征有所好转,排粪造影检查显示直肠前突距离< 20 mm,(4)无效;症状、体征无明显改善,或出现复发。显效率=(治愈例数+显效例数)/总例数× 100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 29.0统计学软件对数据进行处理分析。其中计量资料以(-x±s)表示,组间不同时间段比较采用配对样本t检验,多组组间比较采用单因素方差分析,组间两两比较采用LSD 检验;计数类资料采用(n)表示,数据分析采用 χ2检验或校正 χ2检验,以 P < 0.05 为差异有统计学意义。
二、结 果
2.1 三组患者围术期相关指标比较
H 组患者在手术时间、后第一次排便时间较 B 组和 P 组少,差异有统计学意义(P < 0.05);H组患者术中出血量较B组,BP组多,差异有统计学意义(P < 0.05);BP组患者术后 24 h VAS 分,住院天数优于 H 组,B 组,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
2.2三组患者治疗检测指标比较
BP 组在术后Longo′s ODS 评分、术后直肠前突深度检测优于 B组和 H 组,差异有统计学意义(P < 0.05);三组患者术前 Longo′s ODS 评分、术前直肠前突深度、肛管静息压、和肛管残余压检测指标之间差异无统计学意义(P > 0.05);三组患者术后 3 个月肛管静息压、和肛管残余压检测指标之间差异无统计学意义(P > 0.05),但是 BP 组更趋近于正常女性生理检测范围,见表3。
2.3 手术疗效与手术相关并发症比较
BP 组患者总体显效率 93.3%,优于 B 组(73.3%)和 H 组(66.7%),差异有统计学意义(P < 0.05),三组患者总体并发症数目之间差异无统计学意义(P >?0.05),见表4。
四、讨 论
直肠前突其发病机制主要包括盆底支持结构薄弱、分娩创伤、慢性便秘和年龄相关的组织退行性变等因素。盆底支持结构薄弱可能与结缔组织疾病、肥胖、慢性咳嗽等因素有关,这些因素均可导致盆底肌肉和筋膜的松弛和变性[9]。分娩过程中的创伤,尤其是多次阴道分娩,是引起盆底肌损伤和神经损伤的主要原因之一。慢性便秘导致的长期用力排便也会增加直肠前突的发生风险。随着年龄的增长,组织的弹性和张力减弱,也增加了直肠前突的发生率[9-11]。
目前,直肠前突的治疗方法主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括饮食调节、药物治疗和盆底肌训练等,适用于症状较轻的患者。然而,对于症状严重且非手术治疗无效的患者,手术治疗是主要选择[12]。目前,临床上对于直肠前突有多种手术方式,例如经肛门入路的Sullivan术、Block 术、Sehapayak 术、Khubchandani 术等;经阴道入路的加强阴道后壁为主的手术方式;经会阴入路折叠直肠阴道隔的手术方式;经腹腔入路的悬吊直肠的手术方式[12-14]。以上多种手术方式均可起到一定程度的治疗效果,但又多存在不同程度的不足。
PPH 术是使用了一种管型自动吻合器,可以在切除部分薄弱的直肠黏膜的同时,进行钛钉吻合,具有操作简洁,术后恢复较经阴道或会阴入路手术快等特点,最初在临床上广泛用于混合痔的治疗[15-16],后逐渐被较为广泛应用于治疗直肠前突[17-18]。但是随着 PPH 术的广泛应用,其伴随的不良并发症也越来越引起人们的关注。因为 PPH术后存在一个直肠低位,靠齿状线的吻合口,部分患者可能会由于不同原因出现吻合口狭窄、吻合口瘘等严重并发症[19]。同时,钛钉作为一种异物,有较多的人会在术后生活或随访中出现不同程度的肛门异物感,包括难以忍受的肛门坠胀、排便窘迫以及盆底疼痛感。其中部分患者可能会需要接受较长时间的扩肛和肛门功能锻炼,少部分感觉较为剧烈的部分患者不得不接受再次手术取出吻合钛钉,显著的影响到了患者的生活质量[20-21]。那么,如何才能在直肠前突的手术中做到手术创伤小,手术并发症少,和手术效果良好这三者之间的平衡,是外科医生手术时必须面对的问题。
为此,我们提出了 Block 术联合聚桂醇注射治疗直肠前突的手术方法。Block 术是一种操作简单,创伤小的手术方式,甚至在肛周局部麻醉下即可完成,可有效的纵行加强直肠前壁薄弱区域,但是由于加强直肠前壁范围较窄等缺点,没有得到大范围的使用[22]。聚桂醇作为一种合成的非离子活性剂,具有局部麻醉和硬化作用,临床上常用于静脉曲张、内痔、血管畸形等的硬化治疗[23-24]。Block 术联合聚桂醇注射治疗充分满足了创伤小,并发症少等特点,并在本研究中得到了验证。同时,该方法也取得了令人满意的效果。
本研究评估了三种术式对女性直肠前突的治疗效果,结果表明 BP 组患者在多项围术期指标中具有显著优势。首先,相较于 H 组患者和 B 组患者,BP 组患者的术后 VAS 评分更低,住院时间更短,直肠前突深度改善更为显著。这种疗效可能归因于聚桂醇的硬化和止血效果以及 Block 术在直肠前壁薄弱部位的强化,从而使得 BP 组患者的肛门直肠功能更接近正常范围。在手术显效率方面,BP 组的总体显效率达到 93.3%,显著高于其他两组(B 组 73.3% 和 H 组 66.7%),表明这种联合术式在治疗直肠前突方面具有更好的临床疗效。随着外科微创甚至无创理念的开展,是否能在减少手术创伤的前提下解决患者的诉求,也被认为是一项外科技术的先进与否。本研究结合 Block 术联合直肠前壁聚桂醇注射,取到了较为满意的治疗效果。我们考虑到这种手术方式主要有以下几种特点:(1)在 Block 术的柱状黏膜旁行多处散在点状注射硬化,与 Block 术后形成的纵行瘢痕融合成片状瘢痕,极大的加强了直肠前壁。(2)将原来Block 术的线状加强转换为了片状加强,尽可能还原了直肠的生理解剖,所以患者术后的肛门功能更接近正常范围,行肛门直肠测压更加趋近于正常女性检测值。(3)减少了对周围正常组织的损伤,聚桂醇的硬化止血和麻醉作用,可有效的减轻患者疼痛,减少创面渗血和刺激性出血,患者术后无明显肛门异物感和不良并发症,对患者的心理生理愈后起到了积极作用,增加了患者的康复体验。
综上所述,Block 联合聚桂醇注射这一手术方法不仅可减轻患者创伤及术后疼痛,同时还可减少患者住院时间,提高手术治疗效果,有利于患者术后恢复,同时也不增加术后并发症发生率。除上述优势外,该手术方法操作简单,不增加手术风险,值得临床进一步推广。
