《结直肠肛门外科》2023年12月 第29卷 第6期

透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔的疗效观察

王震凯，刘翔，陈婉珍，杨晓倩，刘丹（南京市中医院内镜中心 江苏南京 210008）

摘要:目的：观察透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔的疗效

方法：回顾性分析2019年1月至2022年1月南京市中医院内镜中心门诊收治的244例Ⅱ~Ⅲ度症状性内痔患者的临床资料，根据手术方式的不同，分为观察组 （n＝122，采用透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗） 和对照组 （n＝122，采用PPH治疗），记录并观察比较两组手术时间及住院时间、术后并发症发生情况、术后复发情况、临床疗效及满意度情况。

结果：观察组的手术时间及住院时间短于对照组 （P <0.05），术后24 h内的肛缘水肿、发热、便血、尿潴留、肛门狭窄等并发症总发生率低于对照组 （2.5% vs. 41.8%，P < 0.001），满意度高于对照组（96.7% vs. 77.0%，P < 0.001）；两组复发率（观察组8.2% vs. 对照组4.9%）及总有效率（观察组96.7% vs. 对照组98.4%） 比较差异无统计学意义 （P > 0.05）。

结论：透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗Ⅱ~Ⅲ度症状性内痔具有操作简便、恢复快、安全有效、可重复治疗等特点，具有临床推广应用的价值。

关键词:Ⅱ-Ⅲ度内痔；透明帽辅助内镜下硬化剂注射治疗；聚桂醇硬化剂；临床效果

痔是最常见的成年人肛肠疾病，其中又以内痔的发病率最高，临床主要表现为便血和内痔脱出，有的伴有肛门不适 （包括肛门坠胀、肛周瘙痒等）、排粪困难等症状[1]。以往内痔的治疗方法包括改变生活饮食习惯、局部使用外用药物、外科手术 【如，吻合器痔上黏膜环切术 （procedure for prolapse andhemorrhoids，PPH）】 等方式。近年来内镜治疗成为内痔的补充治疗手段，主要包括内镜下的硬化剂注射治疗和胶圈套扎治疗[2]。本中心自 2019 年 1 月至2022 年 1 月采用透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗122例Ⅱ~Ⅲ度症状性内痔患者，取得了较好的疗效，现报告如下。

一、资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析 2019 年 1 月至 2022 年 1 月南京市中医院内镜中心门诊收治的244例Ⅱ~Ⅲ度症状性内痔患者的临床资料，根据手术方式的不同，分为观察组 （n＝122，采用透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗）和对照组（n＝122，采用PPH治疗）。两组一般资料比较差异无统计学意义 （P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1） Ⅱ~Ⅲ度症状性内痔患者；（2）经过调整饮食习惯、药物治疗等保守治疗无效者。排除标准：（1）Ⅳ度内痔、混合痔及外痔；（2）Ⅱ~Ⅲ度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等；（3） 基础情况较差，如严重心脑血管疾病、呼吸功能障碍、肝肾功能衰竭、精神障碍等不能耐受内镜或PPH 治疗者；（4） 伴有肛周感染性疾病、肛瘘、有放疗史及处于炎性肠病活动期等；（5） 伴有直肠肿瘤；（6）妊娠期或产褥期妇女；（7）硬化剂过敏。

1.3 方法

1.3.1 观察组 采用透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗。术前 1 天进食无渣半流质饮食，术晨禁食；上午实施治疗的患者当天凌晨4:30开始服用聚乙二醇电解质溶液进行肠道准备，下午实施治疗的患者于当天上午8:00开始肠道准备，以粪便排出呈水样、无粪渣为度。具体步骤 （图 1） 如下：由内镜医师 （即术者） 常规行结肠镜检查，检查完毕后改换胃镜并在其前端安装透明帽，进镜至直肠，于镜下观察内痔情况，拟定进针注射点位，由助手将黏膜注射针 （6 mm） 由胃镜治疗钳道送入，术者固定胃镜，可在正镜 （或倒镜） 状态下于痔核处进针，注意进针点必须处于齿状线口侧，进针角度控制在10°~20°。成功进针后，由助手缓慢推注聚桂醇注射剂 （规格为10 mL∶100 mg），其内混合少许亚甲蓝溶液以示踪 （规格为2 mL∶20 mg），每个进针点注射1～1.5 mL，边注射边缓慢退针，以注射处隆起变色为度。注射完毕后，以针管或透明帽在进针处压迫，镜下观察无渗血后即可退镜。每次治疗可根据内痔情况注射治疗4～6个点位。

1.3.2 对照组 采用PPH治疗。选用HDG型吻合器进行手术。患者取左侧卧位，行硬膜外麻醉后改为截石位，常规消毒、铺巾后，利用透明扩肛器确定齿状线位置，用0号丝线在痔上约30 mm处作直肠黏膜下荷包缝合；然后于荷包线以上置入环切吻合器，荷包收紧后打结，经吻合器侧孔将缝线引出；适当牵引缝线，不断旋紧吻合器，打开保险，击发吻合器并闭合约 30 s，吻合器旋开并退出；检查吻合口闭合情况，若存在出血，用吸收线进行“8”字缝合止血。

1.4 观察指标

1.4.1 手术时间及住院时间 观察记录两组手术时间及住院时间。

1.4.2 术后并发症发生情况 记录术后 24 h 内肛门狭窄、肛缘水肿、尿潴留、发热、便血等并发症发生情况。

1.4.3 术后复发情况 治疗1年后患者门诊随访，如果再次出现便血、肛门不适及排粪困难等症状经过肛肠科或消化科医师诊断为内痔即为复发。

1.4.4 临床症状变化及疗效 内痔微创治疗以患者症状减轻为主要目标[2-3]，因此临床疗效评估以便血、内痔脱出、肛门不适、排粪困难这4种症状治疗1个月后的变化作为疗效判断标准。其中，根据《中国痔病诊疗指南 （2020）》 [4]推荐的Goligher 内痔分类法，便血可表现为排粪时带血、滴血或喷射状出血。内痔脱出是指静息状态下肛外有内痔外翻以及肛管形态异常。肛门不适包括肛门坠胀感、肛周疼痛、肛周分泌物、肛门瘙痒、肛周湿疹等。排粪困难定义为排粪费力、排粪时间延长、排粪不尽感、肛门阻塞感。根据治疗前与治疗后 1 个月的症状对比，评估总体治疗效果，可分为治愈、有效、无效这3个等级。其中治愈指便血、内痔脱出、肛门不适及排粪困难基本或完全消失；有效指便血、内痔脱出、肛门不适及排粪困难治疗后有所缓解，4种症状变化中至少存在1种；无效指便血、内痔脱出、肛门不适及排粪困难治疗后均无缓解 [5- 6]。总有效率 ＝（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.5 满意度情况 由1位高年资的医师以电话随访方式对患者治疗中的体验感和出院后1个月的疗效进行满意度评分调查。满分100分， < 60分为不满意，60~89分为一般满意，90分及以上为非常满意。满意度＝ （一般满意例数+非常满意例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

选用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（xˉ ± s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

2.1 两组手术时间及住院时间比较

观察组的手术时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组术后并发症发生情况比较

术后 24 h 内，观察组的肛缘水肿、发热、便血、尿潴留、肛门狭窄等并发症总发生率 （2.5%）低于对照组 （41.8%），差异有统计学意义 （P <0.001）。见表3。

2.3 两组术后复发情况比较

观察组 10例（8.2%）复发，对照组6例（4.9%） 复发，两组复发率比较差异无统计学意义（χ2＝ 1.070，P ＝ 0.301）。观察组中复发病例均接受二次内镜治疗后症状消失；对照组中复发病例通过改变生活饮食方式及局部使用痔疮栓等后症状改善。

2.4 两组临床疗效比较

观 察 组 总 有 效 率 为 96.7% ， 对 照 组 相 应 为98.4%，两组比较差异无统计学意义 （P > 0.05），见表4。观察组有4例Ⅲ度内痔的患者，最终因内镜治疗后内痔脱出缓解不明显而转外科手术治疗。

2.5 两组满意度情况比较

观察组满意度为 96.7%，高于对照组的 77.0%，组 间 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义 （χ2 ＝ 20.717， P <0.001）。

三、讨 论

内痔的发生机制学说包括肛垫下移学说和静脉曲张学说，其中肛垫下移学说是目前较为公认的内痔发生机制学说[7]。临床上将有便血和/或内痔脱出等症状的内痔称为症状性内痔。症状性内痔的微创治疗主要以消除或减轻症状为目的[3]，近年来，临床开始应用内镜下硬化剂注射治疗症状性内痔。内痔的硬化治疗历史悠久，早期多是在直视下或肛门镜下辅助完成，由于视野受限易导致注射部位不当而导致多种并发症，例如疼痛、直肠溃疡，严重的出现前列腺或者盆腔的感染。透明帽辅助内镜下硬化剂注射治疗是通过胃镜直视下或 U 型翻转等方式仔细观察内痔，将硬化剂准确注射进入痔核或周围黏膜下层，诱导局部形成无菌性的炎症反应和局部纤维化，同时破坏血管内皮细胞，促进微小血管的闭塞，从而起到治疗作用。丁斌等[8]对比研究内镜下硬化术与PPH治疗内痔的疗效和安全性，结果表明硬化 组 和 PPH 组 的 治 疗 总 有 效 率 相 当 （94.0% vs.88.0%，P > 0.05），而硬化组的平均住院时间、患者满意度均优于对照组，同时硬化组的并发症发生率明显低于PPH组（8.0% vs. 32.0%，P < 0.05）。本研究结果与上述研究相近，观察组在手术时间、住院时间、并发症发生率及满意度方面均优于对照组，两组的治疗总有效率、复发率相当。由此表明，透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗相较于PPH具有操作简单、恢复快、安全有效等特点。

理论上，硬化剂注射治疗可以使内痔逐步硬化萎缩，同时通过局部组织的硬化、牵拉作用将下移的肛垫上提，从而有效地避免内痔脱出甚至使内痔不再脱出。但本研究中，观察组有4例患者最终因内痔脱出缓解不明显而转外科手术治疗，说明单纯使用硬化剂注射治疗Ⅲ度内痔的脱出症状效果不佳，可以通过联合的方式治疗Ⅲ度内痔，例如使用化痔栓联合透明帽辅助内镜下硬化术[5]、透明帽辅助内镜下泡沫硬化剂注射联合套扎术[9]、不同剂量聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗[10]等方式进一步提高治疗效果。另外，观察组治疗1年后有10例患者复发，但均在再次接受透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗后症状消失。这部分复发的患者均为开展该项技术初期的入选患者，可能与前期操作熟练度及注射剂量不足有关。不过从此方面也可以看出，患者均能接受该项技术二次治疗，也充分体现了透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗的可重复性在内痔治疗中的优势。

综上所述，透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔，具有操作简便、恢复快、安全有效、可重复治疗等特点，具有临床推广应用的价值。由于该组研究属于单中心临床回顾性对照分析，样本量不足，随访时间仅1年，因此本研究结论尚有一定的局限性。今后需要纳入多中心进行前瞻性对照研究，同时需进一步扩大样本量、延长随访时间、完善评价指标等，才能为全面地评估透明帽辅助内镜下聚桂醇硬化剂注射治疗Ⅱ~Ⅲ度症状性内痔的有效性及安全性提供更有力的循证医学证据。利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。

 参考文献