《中国处方药》第 22 卷第 12 期

内镜下套扎联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的疗效分析

易海玲,尹志静,凌俊*

(句容市人民医院消化内科,江苏镇江 212400)

   摘要:目的:探究内镜下套扎联用聚桂醇泡沫硬化剂注射用于Ⅱ～Ⅲ度内痔的手术疗效。

  方法:选择 2022 年 2 月～ 2023 年 11 月在句容市人民医院进行内镜下治疗的 120 例Ⅱ～Ⅲ度内痔患者作为研究对象,通过随机抽签分组各 60 例,对照组使用常规内镜下套扎术治疗,观察组在对照组基础上联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗,分析疗效。

  结果:观察组术后 1 d、5 d 的疼痛视觉模拟评分(VAS)、回访 6个月创面出血、6 个月脱出程度、术后 1 d 肛门水肿评分低于对照组,且观察组的住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05),术后调查结果提示,观察组总并发症发生率、复发率分别为 1.67%、0.00%,对照组为 11.67%、6.67%,因此观察组的总并发症和复发率均低于对照组,观察组在治疗后 6 个月的脱出程度评分低于对照组,且健康调查简表(SF-36)评分高于对照组,组间比较差异有统计学意义(P< 0.05),观察组总有效率为 98.33%,对照组为 91.67%,两组的总临床有效率对比,差异无统计学意义(P > 0.05)。

  结论:内镜下套扎联用聚桂醇泡沫硬化剂注射液能促进Ⅱ～Ⅲ度内痔病情恢复,减少出血量和疼痛程度,降低复发率,提升生活质量。

  关键词:内镜下套扎术;聚桂醇泡沫硬化剂;内痔;疗效

  内痔是发生于肛门齿状线以上,因曲张静脉团所形成的病变,临床症状多以出血、坠胀、脱出为主 [1]。内镜下套扎术是治疗内痔的常用微创术式,医师可通过在内镜引导下,配合弹性橡胶圈结扎静脉根部来使其病变位置缺血坏死,相比于传统的外剥内扎术具有更微创、安全的优势。在实际治疗期间,患者术后回访的生活质量会受到疾病类型、个体体质、自护能力等多方面的影响,仍可在术后出现较为明显的并发症和复发率。硬化技术用于内痔治疗可以通过注射给药来起到抗炎、减轻痔疮充血等作用。聚桂醇泡沫硬化剂作为一种局麻效果硬化剂,在降低患者术后疼痛、促进内痔静脉团缩小等方面能起到一定作用 [2-3]。本文探究在Ⅱ～Ⅲ度内痔的内镜下套扎术中配合聚桂醇泡沫硬化剂的实际效果,报告如下。

  一、资料与方法

  1.1 一般资料

  选择本院 2022 年 2 月～ 2023 年 11 月收治的 120 例Ⅱ～Ⅲ度内痔患者作为研究对象。纳入标准:①入选对象资料完整,能符合《痔临床诊治指南(2006 版)》[4] 中内痔的诊断标准。病变分级在Ⅱ～Ⅲ度,Ⅱ度:排便自行出血,伴随痔物脱出,便后内痔可自行还纳,Ⅲ度:在久站、排便、负重时有痔物脱出,需要用手辅助将痔赘推回复位,可伴出血。②患者均能符合内镜下套扎术的手术指征,临床症状以内痔为主,已经过肛门视诊、肛管直肠指诊,全结肠镜检查。③患者能自愿参与本研究,签订知情同意书。④无凝血功能障碍和其他的严重疾病。⑤本研究已经过我院伦理委员会审批。排除标准:①过敏体质。②伴有肠息肉或者肿瘤患者。③伴有严重心脑血管疾病或者肝肾功能不全者。④妊娠期、哺乳期。⑤症状以外痔为主,伴有血栓性外痔和嵌顿性痔,全身性感染疾病。⑥认知功能异常,患有重大精神疾病。研究对象通过随机抽签分组,各 60 例,对照组:男 31 例,女 29 例,年龄 20 ～ 68 岁,平均(42.16±5.36)岁。病程 2 ～ 7 个月,平均(4.17±0.26)个月。Ⅱ度 36 例,Ⅲ度 24 例。观察组:男 28 例,女 32 例,年龄 22 ～ 69 岁,平均(42.41±5.47)岁。病程 1 ～ 7 个月,平均(4.02±0.14)个月。Ⅱ度 38 例,Ⅲ度 22 例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性。

  1.2 方法

  对照组:使用内镜下套扎术治疗。术前做好基础的肝肾功能、血常规、凝血指标等检查工作,完成肠道清洁准备,提前使用复方聚乙二醇电解质散口服做好胃肠准备,手术仪器有 COOK 公司提供的 6 环套扎器,手术前做好常规的消毒铺巾准备工作,取患者左侧卧位,用石蜡油涂抹润滑胃镜,为肛门进行润滑后将内镜经肛门缓慢置入,扩张灌注气体,在倒镜的配合下检查内痔的分布表现,明确内痔齿线与痔核的视野,胃镜的透明帽和套扎内齿呈 360°密切接触,吸引器的负压的参数调在 13 kPa 左右,使用透明帽持续吸引内痔,通过顺时针的方向来扭转多环套扎器柄,等待套圈完成后,在内镜吸引纽内注进微量气体,固定套扎后内痔,若伴随多个内痔,可以使用相同的套扎方法。

  观察组:在对照组一致的内镜下套扎术操作下联合聚桂醇泡沫硬化剂治疗。使用聚桂醇注射液(批准文号:国药准字 H20080445,生产企业:陕西天宇制药有限公司,规格:10 ml/100 mg)4 ml 和 16 ml 空气充分混和备用,结肠镜顶端固定好直型透明帽,扩张直肠和肛管注气,在痔核齿状线黏膜上经内镜钳道孔引导置入 23G 注射针,注射4 ～5 ml聚桂醇泡沫硬化剂,退出肠镜,静候黏膜出现白色泡沫或齿状线黏膜呈隆起后则不再注射,注射针拔除后观察组织及相邻部分有无渗血情况,可配合透明帽进行止血。使用COOK 公司6 环套扎器在痔上方 1 ～ 2 cm 位置将内痔和黏膜下层组织吸入套中,启动吸引器,负压控制在 8 ～13 kPa左右,做内齿套扎持续吸引,以顺时针转动多环套扎器柄,完成套扎后进行术后常规的抗感染、止痛等对症支持,手术结束后对患者各项生命体征进行观察,引导患者遵医嘱使用止血药。术后做基础的控制大便管理,避免胶圈脱落,使用复方角菜栓肛塞进行消肿止痛处理。期间忌辛辣刺激类食物,饮食以清淡易消化为主。

  1.3 观察指标

  1.3.1 手术治疗相关指标

  通过疼痛视觉模拟(visualanaloguescale,VAS)[5] 法记录患者在术后1 d、5 d 的疼痛程度,0 分表示无痛,10 分为剧烈疼痛且已影响到正常睡眠,得分越高则表示患者的疼痛程度越明显。记录患者的住院时间、肛门水肿评分、创面出血评分情况。肛门水肿评估时间为术后 1 d,0 分为无水肿,1 分为水肿面积占肛周的 25% 以下,2 分为水肿面积占肛周的 25% ～ 50% 之间,3 分为水肿面积占据肛周 50% 以上。创面出血评分从出血频率、出血量和是否有贫血三个方面评价,出血频率:0 分无出血,1 分回访 6 个月期间有至少1 次出血,2 分为每月 1 次出血,3 分为每周 1 次出血。出血量:0 分无出血,1 分为大便时厕纸上带血,2 分为便池中有血,3 分为衣物上有血。是否贫血:0 分为没有贫血,1分存在轻微贫血,无法特殊处理。2 分表示贫血明显,需输血治疗。并取各方面评分之和进行对比,得分越高则表示创面出血情况越明显。

  1.3.2 临床疗效

  临床疗效参考《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[6] 中的标准,治愈:患者经治疗后临床特征和痔核消失,或者痔核全面萎缩,创面愈合。显效:症状得到明显改善,痔核缩小或者萎缩不全,创面已基本愈合。有效:存在轻度症状,创面基本愈合,痔核萎缩不全。未愈:不符合以上诊断标准,创面未愈合,症状特征无明显变化,经过肛门指针和内镜观察存在痔核,需要再次使用药物或者手术治疗。总有效率= [(治愈+显效)例数 ]/ 总例数×100%。

  1.3.3 术后回访结果

  回访 6 个月患者在术后记录复发率和并发症情况，复发率判断标准：再次出现出血、脱出等症状。并发症包括肛周感染、尿潴留、肛门狭窄。

  1.3.4 随访生活质量

  使用健康调查简表（SF-36）[7] 评估患者在干预前（入院当天）和术后 1 个月、6 个月的生活质量。量表涉及到 8个维度，总健康 100 分，得分越高则提示患者的生活质量越佳。6 个月随访脱出程度评分：0 分无脱出，1 分在排便时偶尔脱出，2 分为每次排便时可感脱出，3 分为大小便时均有脱出情况，伴随明显的肛门坠胀感。

  1.4 统计学方法

  本研究所涉及计量资料符合正态分布，采用 SPSS 23.0统计学软件将研究对象的各项指标进行对比分析。计数资料（%）表示，采用 χ2 检验；计量资料使用（-χ±s）表示，采用t 检验。P ＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

  二、结果

  2.1 两组手术治疗相关指标变化情况

  和对照组相比，观察组的肛门水肿、创面出血和 VAS更低，且住院时间更短，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

        2.2 两组临床疗效

  据调查，观察组总有效率优于对照组，差异无统计学意义（χ2 ＝ 2.807，P ＞ 0.05），见表 2。

        2.3 两组术后复发率和并发症发生率

  在复发率及其并发症发生率对比上，观察组低于对照组（P ＜ 0.05），见表 3。

        2.4两组回访生活质量与脱出程度变化情况

  两组干预前的生活质量评分差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组干预后 1 个月、6 个月的生活质量评分高于对照组，观察组 6 个月的脱出程度得分显著低于对照组（P＜ 0.05），见表 4。

  三、讨论

  内痔作为肛肠科较为常见的慢性疾病，其发病机制复杂，和患者的不良生活作息、肛周感染、遗传因素等存在一定关联。因内痔主要分布在患者肛缘内侧，无明显的疼痛症状，因此常容易被患者忽视 [8-9]。内痔会引起局部代谢产物聚积，会持续性加重肛门水肿和痔核嵌顿，若内痔嵌顿时间过长，在长期的便血、水肿反应下容易造成全身脏器出现供血不足的情况，会直接造成休克、贫血等现象，对人体造成严重的危害，因此对痔疮疾病的治疗原则上需在发病初期就高度重视，实施对应的饮食调整、药物抗感染、手术等对症治疗。手术治疗是Ⅱ～Ⅲ度内痔的主要手段，其原理是通过手术将内痔进行切除，让黏膜下组织纤维化，虽然切除术能将内痔全部切除，但术后患者可感明显的疼痛，在一定程度上也延长住院时间，增加围术期的并发症发生风险。近年来因内镜下套扎术的微创、实施简单等优势，其被广泛应用于肛肠科治疗痔疮。

  内镜下套扎术作为一种微创术式，可利用内镜引导将弹性套圈结扎在痔疮曲张静脉根部，让痔核因自然萎缩与坏死而脱落，具有术后疼痛轻、操作便捷的优势 [10-11]。但在实际的治疗过程中，针对于部分内痔较多的患者需要多次套扎，在术后因排便出血、肛门疼痛的情况也较明显，和痔核套扎增加了局部张力、髓核体积较大等存在一定关联，一定程度上也容易增加感染、坠胀疼痛等并发症，也是导致术后疾病复发、迁延难愈的重要原因，因此在内镜下套扎术中需要寻找一种新的联合手段来帮助创面的预后、髓核脱落。在此次对内镜下套扎术治疗Ⅱ～Ⅲ内痔的体验中，微创是内镜引导套扎术的优点，为了减少术后的复发率，在套扎时可以使用密集套扎法来让套扎点靠拢，尽可能将明显曲张的静脉全部套扎，降低操作遗漏。在为了减少患者术后并发症方面，在内镜操作时会进行吸气处理，用以避免肠腔内的压力过大。为了减少套扎的次数，一般对于Ⅱ～Ⅲ内痔可以实现先套扎再硬化的联合手段来降低治疗次数和相关并发症。

  聚桂醇作为一种泡沫硬化剂，其作用机制是通过注射给药的方式进入到血管中，具有破坏血管内膜，促使血管和周围组织形成一种无菌性炎症，从而形成肉芽组织和纤维条索，抑制局部血管的血流经过，主要起到封闭局部血管腔的作用。在内镜套扎术中将聚桂醇注射到痔核中，药物进入到机体纤维化后能包围痔核中的小动静脉，起到封闭局部血管腔的作用，使之能形成一种自然的保护膜，在一定程度上能避免患者在术后因排便或者术后血管脆薄出现充血、便血等情况 [12-14]。

  结合本研究结果表示，和对照组相比，观察组在降低患者肛门水肿、创面出血、脱出症状方面效果更显著，且能降低术后的并发症，缩短平均住院时间，降低 VAS 疼痛评分，对比差异有统计学意义（P ＜ 0.05），提示在内镜下套扎术配合聚桂醇泡沫硬化剂可进一步增强手术的治疗安全性，有利于提升手术治疗效果。期间有 1 例患者出现了轻微的肛门狭窄，考虑到和患者皮下肛门瘢痕挛缩较重、肠道清洁工作不到位等因素有关，经过对症的药物消炎止痛、扩肛处理后肛门已得到好转，大小便正常，未造成严重的后果。如在叶营等 [15] 对内痔患者的研究中，和单纯内镜下套扎术相比，联合聚桂醇泡沫硬化剂具有更低的 VAS 评分和出血评分，对比差异有统计学意义（P ＜ 0.05），联合治疗有利于萎缩内痔，减轻患者术后的疼痛程度，和本研究结果相似。值得注意的是，聚桂醇可以通过泡沫作用增加血管壁接触面积，为了减少并发症，需要谨慎调控聚桂醇的用量。而内镜下套扎术仅适用于体积较小的痔疮，对于Ⅳ度、面积较长的痔疮则存在一定局限，具体治疗手段还需结合患者的实际情况来对应调整。

  综上所述，在Ⅱ～Ⅲ内痔的治疗中使用内镜下套扎术和聚桂醇泡沫硬化剂，有利于改善患者预后生活质量，减轻患者的肛门坠胀、脱出、出血等症状，能明显减少术后相关并发症，缓解疼痛不适感，安全性较为理想。