《巴楚医学》2024年第7卷第4期

  内镜下硬化剂注射治疗Ⅰ~Ⅲ度内痔的临床疗效分析

  杨智 仝巧云

  (三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]消化内科 & 三峡大学 消化疾病研究所,湖北 宜昌443003)

  摘要:

  目的:探讨内镜下硬化剂注射疗法(EIS)在Ⅰ~Ⅲ度内痔患者中的治疗效果。

  方法:选取2023年2月—2024年4月在宜昌市中心人民医院就诊的Ⅰ~Ⅲ度内痔100例患者,其中接受 ESI的为观察组(n=43),接受吻合器痔上黏膜环切术(PPH)的为对照组(n=57),比较两组患者的临床疗效。

  结果:两组患者治疗有效率无明显差异;与对照组相比,观察组患者手术时间[(16.53±4.61)minvs(29.65±7.84)min]、术中失血量[(7.14±2.32)mLvs(18.62±4.22)mL]、止痛次数[(4.15±1.35)次 vs(9.87±2.37)次]、住院时间[(5.45±1.14)天 vs(7.64±1.52)天]及住院费用[(4.13±1.12)千元vs(6.63±1.24)千元]均明显减少,观察组患者术后24小时及术后30天疼痛程度明显减轻(均P<0.05);观察组患者并发症发生率(9.30% vs45.61%)明显低于对照组(P<0.05)。

  结论:EIS和 PPH 治疗Ⅰ~Ⅲ度内痔患者的治疗有效率无明显差异,接受 EIS的患者手术时间短、术中出血量少、术后疼痛程度较轻、并发症发生率低且住院费用低。

  关键词:内镜下硬化剂注射疗法; 吻合器痔上黏膜环切术; 内痔

  痔是我国临床上极为常见的肛肠类疾病之一,分内痔、外痔及混合痔[1-2]。内痔主要指的是肛门齿状线以上的静脉丛发生隆起和曲张形成的团块,内痔的分度是根据其严重程度和临床表现进行划分的,一般分为四个等级[1-2]:Ⅰ度表现为排便时无痛性出血,痔块不脱出肛门外;Ⅱ度表现为除出血外,排便时痔块会脱出肛门外,但能自行回纳;Ⅲ度表现为痔块脱出肛门外,需手动推回;Ⅳ度表现为痔块长期脱出于肛门外,无法自行回纳,需用手指推回。Ⅳ度内痔患者痔块可能会发生血栓、嵌顿等严重并发症,引起剧烈疼痛和肿胀。临床上,多数内痔患者属于Ⅰ~Ⅲ度[3],极大程度影响患者的工作生活与身心健康[4],重度失血患者甚至可能发生失血性休克,威胁患者生命[5]。

  临床上,通常采取药物保守治疗、传统外科手术及内镜下微创疗法等[6]。虽然常规药物保守治疗可使患者的临床症状减轻,但不同患者个体差异明显,且无法根治[7]。吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapsing hemorrhoids,PPH)作为一种传统的内痔治疗手段,由于其临床疗效确切,多年来一直是治疗内痔的首选手术方法[8]。然而研究指出[9],PPH可能导致多种并发症,并在很大程度上影响到部分患者的生理和心理健康[10-11]。随着内镜辅助疗法的迅猛发展,内痔微创疗法在临床得到广泛应用[12-13]。内镜下硬化剂注射疗法 (endoscopic injection sclero therapy,EIS)是一种在内镜辅助下,向痔核黏膜下或痔核组织注入硬化剂,从而封闭痔核的血管,促使痔核组织发生纤维化,进而实现止血和改善脱垂状况的治疗方法[14]。本研究通过回顾性分析,探讨 EIS与 PPH 在Ⅰ~Ⅲ度内痔中的治疗效果,以期为内痔患者的临床治疗提供经验借鉴。

  一、资料与方法

  1.1 临床资料

  选取2023年2月—2024年4月在宜昌市中心人民医院治疗的成年Ⅰ~Ⅲ度内痔患者100例。根据治疗术式的不同,将纳入患者分为接受 EIS的观察组(n=43)与接受 PPH 的对照组(n=57)。本研究已通过我院医学伦理委员会审查(No:2024-211-01)。

  纳入标准:①符合《中国消化内镜内痔诊疗指南与操作共识》中内痔的诊断标准[12];②行常规保守治疗未成功;③年龄为18岁及以上。

  排除标准:①Ⅳ度内痔、外痔与混合痔;②合并肛周感染性疾病、炎症性肠病活动期、肛瘘等;③ 重度肾、心、肝、脑、肺功能衰竭;④正在行抗血小板或抗凝药物干预,或者凝血功能异常人员;⑤妊娠期妇女;⑥既往有盆腔放疗史;⑦精神障碍患者;⑧硬化剂过敏者;⑨合并有结直肠肿瘤患者。

  1.2 手术方法

  所有纳入患者术前均行肠道准备,并接受静脉麻醉。观察组患者取侧卧位,将套扎器安装于内镜前端,戴好透明帽后,润滑肛门,进镜后注气使肠腔扩张并查看内痔状况,将痔核最突出区域作为注射点,经内镜钳道插入注射针,入针点为痔核齿状线上,同时实施多点注射聚桂醇注射液(陕西天宇制药公司),并做到迅速入针、缓慢推药,痔核黏膜隆起且呈饱满状态时最佳,各注射点皆保持0.5~1.5mL的注射量,总量控制在10mL以下,待注射结束,通过内镜前端透明帽压迫注射处2分钟,从而大幅减少创面出血与硬化剂外渗现象。

  对照组患者取截石位,扩肛到4指水平并还纳内痔,接着对肛管直肠实施第2次消毒处理,将扩器及PPH 吻合器置入,在和齿状线上2.5~3cm 处行环状荷包缝合,旋转环形吻合器,结扎收紧缝合线,激发吻合器后予以关闭,并将吻合器及扩器打开取出。实施止血处理,手术完成。

  两组患者术后均实施24小时内预防性抗感染治疗(头孢呋辛钠静滴0.75g,3次/d),术后出现中度及以上疼痛则予以地佐辛10mg肌注行止痛处理,并嘱咐患者严格控制饮食,确保大便保持柔软且通畅。

  1.3 观察指标

  观察并记录两组患者一般临床资料及围术期相关指标,包括性别、年龄(岁)、病程(年)、内痔分级、手术时间(min)、术中失血量(mL)、止痛次数(次)、住院时间(天)及住院费用(千元)等。

  疼痛程度评估[15]:0分为无疼痛不适;1~3分为轻度;4~6分为中度;7~10分为重度。

  并发症:术后30天时通过电话随访或门诊复检等方式了解患者并发症情况,包括肛门坠胀、术后失血、肛门狭窄排便不畅、排尿障碍、感染等。

  临床疗效:术后半年经电话随访或门诊复检了解两组患者的临床疗效,治愈为未见脱垂、失血等表现;好转为症状大幅改善,发作程度与频率皆大幅下降;无效为症状未见好转乃至较术前加重。有效率(%)=(好转人数+治愈人数)/总人数。

  1.4 统计学方法

  采用SPSS22.0进行数据统计分析,计量资料采用-x±s表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用n(%)表示,组间比较采用χ2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  二、结果

  2.1 两组患者一般临床资料比较

  观察组患者平均年龄为(33.33±8.34)岁,男性占65.12%;对照组患者平均年龄为(36.11±6.52)岁,男性占52.63%。两组患者性别、年龄、病程以及内痔分级比较无明显差异(均P>0.05),见表1。

  2.2两组患者临床疗效比较

  与对照组相比,观察组手术时间明显缩短[(16.53±4.61)minvs(29.65±7.84)min]、失血量显著减少[(7.14±2.32)mLvs(18.62±4.22)mL],止痛次数[(4.15±1.35)次 vs(9.87±2.37)次]、住院时间[(5.45±1.14)天 vs(7.64±1.52)天]及手术费用[(4.13±1.12)千元 vs(6.63 ± 1.24)千元]均明显降低(均P<0.05)。两组患者疗效及有效率无明显差异(均P>0.05)。术后24小时和术后30天,观察组患者的疼痛程度较对照组明显减轻 (P <0.05),见表2。

  2.3术后并发症比较

  观察组患者中4例(9.30%)出现并发症(失血1例、肛门坠胀3例),对照组中26例(45.61%)术后出现并发症(失血、排尿障碍、感染、大便障碍、肛门狭窄及肛门坠胀等),观察组患者并发症发生率明显低于对照组(χ2=13.709,P<0.001)。

  三、讨论

  研究发现[16-17],EIS在内痔患者的治疗中有效率为94.0% ~100%,这与本研究结果相仿。本研究中,EIS组与 PPH 组治疗有效率也相近,分析考虑两种术式分别为传统手术及内镜微创中较为成熟可靠的方法,均能让内痔得到明显的改善。EIS通过直接向痔核内注射硬化剂,诱导痔内血管发生纤维化反应,进而促使结缔组织形成瘢痕,同时在痔核周围的黏膜组织中引发无菌性炎症坏死[18]。这一系列过程最终导致痔核的萎缩,从而有效改善其体积。PPH技术则能够对脱垂的痔上黏膜进行精准地切除,同时将下移的肛垫上提至原位,确保正常的肛垫肛管组织得到妥善保护,从而有效实现治疗的最终目的[19]。

  在术后并发症方面,常见的并发症包括出血、疼痛、排尿困难、肛周脓肿、血栓性外痔等[20-21]。本研究结果显示,观察组中有1例患者轻度出血,可能与内镜下操作伤及黏膜创面有关;对照组患者术后并发症较观察组明显增多,其中2例见轻度出血,1例出院3天后便血,后经止血干预彻底好转。ESI内痔治疗全程均在透明帽辅助下进行,内镜视野更开阔,硬化剂注射时更为精准,可明显避免医源性操作损伤[22-23]。内镜辅助下对内痔实施治疗时,应仔细识别肛周解剖结构,避免术中伤及深层组织[24-25]。PPH 虽然能有效改善患者的临床症状,但患者体验感不佳且有术后并发症的发生风险[26-27]。而本研究发现,EIS组患者术后并发症发生率较 PPH 组低,值得临床推广应用。

  臧凤莉等[22]研究发现,内痔患者行EIS术后,21.4%合并轻微疼痛、3.5%合并剧烈疼痛。本研究显示,观察组患者疼痛程度较对照组明显减轻,且术后24小时和术后30天轻度疼痛的人数明显少于对照组。由于内镜治疗内痔时均在透明帽辅助下操作,内镜视野明显开阔,更好的识别肛周解剖结构,因此避免损伤深层组织,注射操作时更为精准[28-29],且该术式创面极小,肛管内压也较稳定[30],因此术后疼痛感较低。尽管 PPH 手术在齿状线上方的植物神经支配无痛区域进行操作,然而这种手术方式的创面相对较大,导致的损伤也较为严重,更容易引发炎症反应,因此术后疼痛感更明显。

  本研究局限性在于随访时间相对较短,这导致无法充分评估 EIS对内痔的长期治疗效果及其潜在的远期并发症。为了弥补这一不足,未来的研究应当扩大样本规模,并延长随访期限,以便更深入地探究EIS对内痔的长期疗效及其安全性。总之,在治疗Ⅰ~Ⅲ度内痔方面,PPH 与 EIS的有效率无明显差异。相较 PPH,EIS手术时间短、术中出血量少、术后疼痛程度较轻、并发症发生率低且住院费用低,值得临床进一步推广。