《黔南民族医专学报》

 第37卷第2期2024年6月

内镜下聚桂醇联合组织胶注射治疗食管胃静脉曲张的护理配合

刘黔1,樊 怡1,石国庆1,牟海军1,龙晓英1,庹必光1,2

 (1. 遵义医科大学附属医院,贵州 遵义 563000;2. 遵义医科大学组织损伤修复与再生医学省部共建协同创新中心,贵州 遵义 563000)

摘要:

目的:探讨内镜下聚桂醇与组织胶联合注射治疗食管胃静脉曲张出血的临床应用与护理配合。

方法:对 2013 例次肝硬化并食管胃静脉曲张出血急诊止血或二级预防的患者,给予内镜下聚桂醇联合组织胶注射治疗,观察手术成功率、术中术后并发症发生率、静脉曲张根除率等。

结果:内镜下聚桂醇联合组织胶注射治疗食管胃静脉曲张出血的总有效率 93. 2% ,总的并发症发生率 13. 7% ,其中术后发热 4. 1% ,6 周以内早期再出血率 7. 2% ,异位栓塞发生率0. 1% ,食管溃疡发生率 1. 6% ,食管狭窄发生率 0. 3% ,6 周内死亡率 0. 4% 。

结论:内镜下采用聚桂醇联合组织胶注射治疗食管胃静脉曲张出血安全、高效、操作简便快捷,值得临床推广应用,良好的护理配合是手术成功的关键。

关键词:肝硬化; 食道胃静脉曲张; 聚桂醇; 组织胶; 护理配合

食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding,EGVB) 是肝硬化门脉高压的严重并发症,也是导致肝硬化患者死亡的主要原因,具有发病迅速、出血量大、病情凶险、死亡率高等特点,若不及时治疗将会导致患者大量失血、休克,甚至死亡,病死率高达 10%～ 30%[1 - 3]。其中首次出血死亡率高达 50% ～ 70% ,反复出血发生率为 80% [4]。内镜下治疗是治疗 EGVB 的主要手段,包括内镜下组织胶注射、内镜下硬化剂注射术( endoscopic variceal sclerotherapy,EVS) 和食管曲张静脉套扎术 ( esophageal varices ligation,EVL)[5] 等疗法。其中,内镜下聚桂醇联合组织胶注射具有止血效果好、再出血率低、术后并发症少等特点,在临床工作中使用最为广泛,治疗后 5 年与 10 年的生存率明显提高[6]。本文选择医院 2017 年 1 月至 2021 年 12 月采用聚桂醇与组织胶联合注射治疗肝硬化门脉高压伴有食道和胃底静脉曲张破裂出血的病人,现将护理配合体会报道如下。

一、临床资料与方法

1.1 临床资料

收集 2017 年 1 月至 2021 年 12 月在本院接受内镜下食管胃静脉曲张聚桂醇与组织胶注射治疗术患者 2 013 例的临床资料,其中男 1 506 例,女 507 例;最小年龄 5 岁,最大年龄 89 岁,平均年龄 ( 58. 9 ± 4. 7)岁; 肝功能分级: Child A 级 850 例,B 级 937 例,C 级226 例。纳入标准 : 均经胃镜检查确诊为食管胃底静脉曲张,危险因素为 Rf1 或 Rf2,急诊止血或二级预防的患者; 排除标准 : 存在常规内镜检查禁忌证的患者; 已经行门脉高压介入治疗的患者; 存在严重食管炎、食管溃疡和食管肿瘤的患者; 肝性脑病者; 严重精神疾病者;严重心脑血管疾病者等。

1.2 方法

1. 2. 1 药品、物品及器械准备 硬化剂选用陕西天宇制药厂有限公司生产的聚桂醇,亚甲蓝选用济川药业集团有限公司生产亚甲蓝注射液 ( 剂量为每支 2 ml × 20 mg) ,生理盐水,止血剂,氧气,负压吸引器,心电监护仪,20ml、10 ml 注射器,弯盘,急救车,Olympus GIF - 260J 型电子胃镜治疗,注射针选择 Boston Scientific ( 一次性使用体内注射针,M0518311 透明,25 g,直径 0. 5 mm,针尖长为 4 mm) ,检查各种配件并确保完好; 配置好术中用药: 聚桂醇 10 ml + 亚甲蓝 0. 05 ml 抽入 10 ml 注射器中,1∶ 10 000 去甲肾上腺素 200 ml 等备用。

1. 2. 2 患者的准备 (1) 术前护士以专业的知识与患者和家属进行充分的沟通,让他们全面的了解该手术的必要性以及手术的方法、风险、疗效等,在有效的沟通后让患者及家属均签署知情同意书,增加医患信任,避免医疗纠纷; ( 2) 患者在术前需禁食禁饮 6 ～ 8 h; ( 3)尚未手术前,经治医生需密切监测病人神志以及生命体征的变化,记录患者呕血和黑便的量、颜色及性状等;( 4) 对生命体征不稳定,甚至有失血性休克的病人,应迅速建立静脉通道,积极输血、补液等抗休克治疗,同时应用制酸剂、止血药物等止血措施。严格掌握无痛内镜检查的适应证和禁忌证,确保手术顺利完成。

1. 2. 3 护士准备 按常规无痛胃镜准备; 协助患者取左侧位,行心电图、血氧饱和度监测; 使胃镜处于正常工作状态,并做好内镜清洗消毒追溯管理。

1. 2. 4 麻醉师准备 麻醉师根据患者病情进行综合评估,2 013 例患者均由麻醉师综合评估病情,符合全麻标准,术中全过程由麻醉师对患者进行心电图、呼吸及血氧饱和度监护下实施插管全身麻醉手术,并做好记录。

1. 2. 5 方法与配合 治疗前胃镜对食管、胃及十二指肠黏膜进行全面检查,查找出血原因及部位,若发现食管胃静脉曲张,要充分吸尽血液及血凝块,观察曲张静脉的部位、形态、出血情况,保证有充分的视野,利于治疗操作; 护士将配置好的聚桂醇注射液与注射针连接,并排尽注射针内空气,然后将注射针交予术者插入活检孔内,此时注射针针尖务必退在注射针外管鞘内,避免注射针针尖损伤内镜管腔及曲张静脉引起出血; 内镜前端到达食道、胃底空腔视野宽阔的地方再次进行注射针排气,其作用是排除注射针前端分泌物及污物,避免异物带进血液内,引起术后患者感染导致发热等。食管静脉曲张采用亚甲蓝示踪法聚桂醇注射: 医生调节内镜方向及距离,保持曲张静脉置于最大视野内,选择 12 点或2 点位齿状线上侧 1～3 cm 处,进针点为曲张静脉根部弯曲处进行注射,穿刺角度宜 30～45°快速穿刺血管,见回血,推注聚桂醇注射液,根据患者曲张程度,每次注射 3～ 4 个点,每点注射 3～15 ml 聚桂醇注射液,注射过程中护士随时给医生报告硬化剂用量,最大剂量总共不超过40 ml,掌握针头方向,避免针头移位,导致穿刺过深药液外渗及出血,影响镜下视野,而出现并发症或达不到治疗效果。治疗结束,再观察注射点有无出血,若有出血用注射针外鞘管压迫针孔 60 s 后拔出,注射部位出血者内镜前端压迫 180 s[7]。胃底静脉曲张治疗采用新 “三明治”( 聚桂醇+ 组织胶 + 聚桂醇) 的方法注射组织胶,不宜用注射针外套管及内镜前端压迫止血,因组织胶遇水易凝固,内镜和注射针压迫止血,造成内镜及注射针与组织黏膜粘连引起更大的出血; 可选用去甲肾上腺素+ 冰生理盐水冲洗,依次对曲张静脉进行治疗。在治疗过程中注意观察病人的心率、呼吸以及血压,是否有窒息现象。为避免引起术后腹胀,可吸引胃腔内气体,亦能选用二氧化碳泵注气,防止患者术后腹胀。

1. 2. 6 术后处理 术后嘱病人平卧位休息 2 ～ 3 d,头偏向一侧,防止呕吐物误入气管,引起窒息及吸入性肺炎;协助患者翻身,防止褥疮反生; 3 d 后可做轻微活动,2周内避免剧烈运动,避免屈身、弯腰、下蹲等动作,防止患者腹部用力过猛,保持大便通畅。

1. 2. 7 饮食护理 手术后常规禁水 4 ～ 6 h,禁食 24 h,2周内以半流质饮食为主,逐渐过渡到软食,饮食应以高热量、高蛋白、高维生素易于消化的食物为主,同时细嚼慢咽,避免粗糙、辛辣刺激、难消化的食物,若有肝性脑病患者应严格限制蛋白摄入[8 - 9]。

1. 2. 8 并发症护理 ( 1) 出血: 是该手术术后最常见并发症,原因有穿刺点痂皮脱落、黏膜糜烂溃疡、操作不当、未按要求进食,同时要避免过早的下床活动以及过早用力等,这些都可能导致再次出血现象发生。护士应及时有效地做好患者在术后的生活护理,观察要仔细,特别观察患者的各项生命体特征及在活动时尽量无增加腹内压的动作,并保持大便通畅,避免出现呕血和便血等现象。(2) 排胶溃疡形成: 胃底静脉曲张注射组织胶治疗后排胶过程会形成排胶后溃疡 ,排胶溃疡期容易发生出血,术后使用抑制胃酸分泌的药物和胃黏膜保护剂能达到一定的治疗效果。( 3) 术后发热及感染 [10]: 内镜下硬化剂与组织胶注射后发热及感染相对较常见,多因急性炎症反应或化学性静脉炎所致[11],也可能因为操作不规范而带入细菌导致感染所致。一般术后 1 ～ 3 d 内可能出现发热现象 ,一般不超过 38. 5℃,术后应常规应用抗生素预防感染。( 4) 胸骨后疼痛: 术后 2 ～ 3 d,多为一过性疼痛,持续 1 ～ 2 周可自行消失。( 5) 穿孔[10,12]:穿孔一般罕有发生,多因注射不当引起,患者会出现突发剧烈的腹痛现象以及严重的腹腔感染以及纵膈感染,一旦怀疑穿孔,应立即进行影像学检查,并行外科手术治疗。( 6) 异位栓塞[10,12]: 多发生于伴有胃肾分流型静脉曲张患者,常见部位是肺栓塞、脑栓塞、门静脉肠系膜栓塞,其原因为术后硬化剂随血流运行引起细小血管栓塞,也有可能是组织较块经胃肾分流道进入体循环而导致栓塞[13],护士应密切观察患者病情变化,如神志、呼吸、腹痛、四肢活动等情况,有异常及时进行记录并告知医师进一步处理。(7) 吞咽困难: 建议延长冷流质时间,等症状好转后再进软质饮食,再过度半流质饮食。

1. 2. 9 出院指导 嘱患者劳逸结合,避免过度劳累及进刺激性、粗纤维及过冷、过热的食物,少量多餐,勿暴饮暴食,生活有规律,保持大便通畅,保持良好的心情和精神状态,并定期复查; 术后 1 月嘱患者返院复查,若有残存静脉曲张,进行第二次内镜下治疗,以后可延长复查时间,经过严格的序惯治疗直至曲张静脉消失或基本消失[14]。

二、结 果

2.1 静脉曲张疗效判定

疗效判定标准: 静脉曲张由串珠状、结节状或瘤状变为条索状,缩小超过 50% 或完全消失为显效; 静脉曲张缩小但不及 50% 为有效; 未改善为无效; ( 显效例数 + 有效例数) /病例总数 × 100% = 总有效率 (% ) 。2013 例均于治疗后 4～ 6 周行胃镜检查评估,结果 显 示: 显 效 825 例 ( 41. 0% ) ,有 效 1 050 例( 52. 2% ) ,无效 138 例 ( 6. 8% ) ,总有效率 93. 2% 。

2.2 并发症发生率

2 013 例患者经治疗后总的并发症发生率 13. 7% ,其中术后发热 82 例 ( 4. 1% ) ,早期再出血( 6 周以内) 145 例 ( 7. 2% ) ,异位栓塞 2 例 ( 0. 1% ) ,食管溃疡 32 例 ( 1. 6% ) ,食管狭窄 6 例 ( 0. 3% ) ,食管穿孔 0 例,6 周内死亡 8 例 ( 0. 4% ) 。

三、讨 论

内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术和胃静脉曲张组织胶注射术是食管胃静脉曲张出血的临床首选治疗方法,具有立竿见影之效。聚桂醇是由陕西天宇生产的一种硬化剂,目前临床使用广泛,注射如曲张静脉后可直接破坏血管内皮、产生无菌性炎症,血管内血栓形成,使血管纤维化而闭塞[15]。应用聚桂醇和改良新 “三明治”法可以发挥聚桂醇和组织胶的互补及协同作用,增加聚桂醇可以破坏血管内皮形成血栓,减少组织胶用量以及防治组织胶块漂移,进而增强止血效果,并可能减少异位栓塞的发生率[16 - 17]。聚桂醇与组织胶联合注射治疗胃静脉曲破裂出血是较安全的治疗方法,止血率高,并发症较少,操作简单。护理策略在手术过程中起到至关重要的作用,术前要对病人进行充分的沟通以及心理疏导,让患者消除顾虑与紧张情绪,从而取得最佳配合; 医生与护士的密切配合是决定手术成功的关键,对于护士而言要求其要有娴熟内镜护理配合操作技巧技术,要求具备 1年以上内镜工作经验,并能独立完成消化道息肉切除术100 例以上的护士配合该手术[18],避免因医护配合不当引起医疗安全事件的发生。整个过程做到医护、护护之间密切配合,是保证手术顺利进行的必要条件,任何小小的疏漏,都有可能造成患者大出血,导致治疗失败。因此,在操作前务必全面掌握病情,在选择注射针时尤其要注意针尖锋利程度,针尖越锋利越易穿入静脉,便于注射; 保持针尖斜面与静脉的角度,才能确保注射针能迅速刺入,刺入后查看是否有回血; 注射时做到精准、足量、避免药液外渗。从护理配合角度出发,操作中护士掌握针尖进出时机,避免针尖划破静脉血管及内镜,导致出血和损伤钳子管道。更为重要的是护士配合贯穿整个操作流程,出针动作轻柔、推注硬化剂时 “快速、均匀”,避免用力过猛药液外渗,甚至因压力过大导致注射针接头处与注射器针栓处崩开硬化剂及组织胶渗漏,而影响治疗效果及造成不必要的职业暴露。因此,在操作过程中,护士应密切注意药液推注时是否顺畅,并观察药液是否从针尖斜面处漏出,以确保硬化剂及组织胶完全注入静脉内; 注射完毕及时收回针芯,观察穿刺点无出血,退出注射针,然后再退出内镜。在整个操作过程中,护士应该严格按照无菌技术操作规程执行避免引起院内感染,同时应严密观察患者的生命体征,如有异常应及时处理。术后给予患者生命体征持续监测、合理的饮食护理,病情监测,用药护理以及出院宣教内容全面、细致,切实落实精准、有效的医护配合是手术成功的关键。

综上所述，聚桂醇与组织胶联合注射治疗食管胃静脉曲破裂出血是一种较安全可靠的治疗方法，止血成功率高，并发症较少，操作简单; 护理策略在手术过程中起到至关重要的作用，术前要对病人进行充分的沟通以及心理疏导，让患者消除顾虑与紧张情绪，从而取得最佳配合; 医生与助手护士的密切配合是决定手术成功的关键。