《中华全科医学》2023 年 12 月第 21 卷第 12 期
内镜下胶圈套扎联合泡沫硬化剂注射术治疗Ⅱ ～ Ⅲ度混合痔内痔部分的临床研究
殷开红1,程银梦1,张韬1,柯希权2,徐峰1,3,赵昌东1,3
1.蚌埠医学院连云港临床学院,江苏 连云港 222000; 2.蚌埠医学院第一附属医院消化内科,安徽 蚌埠 233004;3.连云港市第二人民医院消化内科,江苏 连云港 222000
摘要:目的:探讨内镜下胶圈套扎术( ERBL) 联合泡沫硬化剂注射术( FS) 治疗Ⅱ～ Ⅲ度混合痔内痔部分的临床疗效及安全性。
方法:回顾性纳入 2020 年 9 月—2022 年 5 月连云港市第二人民医院消化内科、胃肠外科行混合痔治疗的患者62例,根据手术方式不同,将接受 ERBL 联合 FS 的 30 例患者纳入治疗组,将仅接受传统外科外剥内扎术的 32 例患者纳入对照组。比较 2 组患者手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症和临床疗效。随访 6个月,评价其临床效果与安全性。
结果:2 组患者均顺利完成手术。治疗组手术时间、住院时间、住院费用均少于对照组,差异有统计学意义(均P<0.05) 。术后 6 个月,治疗组患者术后尿潴留、肛周红肿、肛门坠胀、排便困难均低于对照组(均P<0.05) 。治疗组术后 24 h VAS 评分低于对照组( U= 252.000,P<0.001) 。术后1周出血情况治疗组低于对照组( U= 192.500,P<0.001) 。术后 6 个月,治疗组治愈 25 例,有效 4 例,无效或复发 1 例,对照组治愈 19 例,有效 7 例,无效或复发 6 例,2 组疗效比较差异有统计学意义( U = 355.500,P = 0.028) 。
结论:ERBL联合 FS 治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔的内痔部分安全有效,并发症少,治愈率高,值得临床推广。
关键词:混合痔; 内镜; 胶圈套扎术; 泡沫硬化剂注射术
DOI: 10.16766 /j.cnki.issn.1674-4152.003282
混合痔是一种常见良性肛肠疾病,可出现便血、肛门坠胀、疼痛等症状,治疗以非手术为主,但Ⅱ ～ Ⅳ度的内痔、混合痔多采用外科手术治疗[1]。然而,传统外科治疗术后便血、疼痛、里急后重、肛门狭窄等并发症较多[2],严重影响患者的生活质量。近年来,内镜下胶圈套扎术( endoscopic rubber band ligation,ERBL) 和透明帽辅助下的硬化剂注射术( cap-assisted endoscopic sclerotherapy,CAES) 成为痔的重要治疗方法。ERBL具有微创、操作简单等优势[3],对于Ⅱ～ Ⅲ度内痔的治疗效果较好[4]。聚桂醇为新型硬化剂,治疗内痔和混合痔均有一定的疗效[5]。在此基础上笔者借鉴泡沫硬化剂注射术( foam sclerotherapy,FS) 的治疗手段,采用ERBL联合FS 治疗Ⅱ～ Ⅲ度混合痔的内痔部分,与同期行外剥内扎术的患者进行比较,分析其安全性和临床疗效,探索治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔更有效、更安全的方法,现报道如下。
一、资料与方法
1.1临床资料
回顾性纳入2020年9月—2022年5月蚌埠医学院附属连云港市第二人民医院胃肠病中心消化内科、胃肠外科收治的62例Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者。根据手术方式不同将其分为治疗组( 采用 ERBL 联合 FS治疗,30 例) 和对照组( 采用外剥内扎术治疗,32 例) 。治疗组男性19例,女性11例,年龄为( 50.60±16.04) 岁;对照组男性16例,女性16例,年龄为( 44.27±13.97) 岁。2 组患者年龄、性别比较差异无统计学意义( 均 P>0.05) ,具有可比性。本研究通过连云港市第二人民医院医学伦理委员会批准( 2022K008) ,所有受试者及家属均签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准: (1) 既往无混合痔手术治疗史,出现便血、疼痛、内痔脱垂等症状; (2) 术前均完成电子结肠镜检查; (3) 所有患者均符合《中国痔病诊疗指南( 2020 版) 》混合痔Ⅱ～Ⅲ度诊断标准[6]; (4) 患者肛门功能及形态正常,无硬化剂过敏史者。排除标准:(1) 外痔、Ⅳ度内痔/混合痔; (2) 合并肛裂、肛瘘、肛周脓肿等其他肛周疾病; (3) 合并严重心、肝、肺、肾、造血系统等原发性疾病者; (4) 妊娠、哺乳期妇女; (5) 伴认知、精神障碍等不能配合手术者; (6) 既往有肛周手术史者;(7) 拒绝签署手术同意书者。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备 完善血、尿、大便常规及凝血功能、血生化、心电图等常规检查,排除手术禁忌证,并签署手术同意书。
1.3.2 肠道准备 使用复方聚乙二醇电解质散 3 盒进行肠道准备,口服方法参见文献[7]。
1.3.3 泡沫硬化剂制备 使用1%聚桂醇注射液( 10mL /瓶,100 mg,陕西天宇) 。取20mL、5mL一次性注射器各1支,三通1个。按照 1 ∶ 4 比例制备泡沫硬化剂:5mL 注射器抽取 1%聚桂醇注射液4mL,20mL注射器抽取16mL洁净空气,与三通阀连接后,反复快速来回抽吸15次。制备成20mL 泡沫硬化剂,呈白色均匀微泡沫样外观。
1.3.4 主要设备 GIF-Q260J 型胃镜( 日本Olympus) 、透明帽、一次性内镜用注射针( VDK-IN-23-230-2504-A,江苏唯德康医疗科技有限公司) 、一次性使用内窥镜用套扎器( BL18-7A,北京中科盛康科技有限公司) 。
1.3.5 治疗过程治疗组采用ERBL 联合FS治疗:(1) 患者左侧卧位,术前静脉麻醉下完成全结肠镜检查排除结直肠肿瘤、炎症性肠病等疾病,正镜、倒镜下评估混合痔程度,观察有无糜烂、出血等情况,见图1。(2) 胃镜安装好7连环套扎器,润滑镜身及肛门后缓慢进镜,倒镜观察痔核及齿状线位置,选择透明帽最低点距齿状线上方约 0.5 cm 痔核明显处,透明帽距痔黏膜垂直距离约1mm,把内痔黏膜吸入透明帽内,当内镜下视野达到“满堂红”效果后,顺时针转动多环套扎器操作柄,将弹性胶圈完全释放,完成一次套扎,如有多个痔核采用相同步骤进行套扎,一般最多套扎不超过4环,见图 2A～B。(3) 去掉套扎装置,内镜前端安装透明帽,取制备好的泡沫硬化剂,于齿状线上方选择剩余痔核明显处注射泡沫硬化剂1～2 mL,当痔核内出现白色泡沫硬化剂充盈后停止注射,嘱护士回针,注射针针鞘压迫注射处1 min 左右,然后进行下一点注射,一般选择 3～5 个点注射,见图 2C～D。
对照组采用外剥内扎术: 患者取截石位,术前采用腰麻或骶麻,起效后,常规消毒肛周皮肤,铺巾,提起外痔组织,由外痔外缘向肛管内做一“V”型切口,仔细将外痔剥离至齿状线上方约 0.5 cm 处,充分暴露内痔基底部,钳夹痔核基底部并行“8”字缝扎,并剪去结扎线以外的痔核组织,修剪缝合切口,术毕。
1.4 观察指标
1.4.1 术后并发症 术后并发症包括便血、疼痛、肛门坠胀、排便困难、尿潴留等。疼痛症状在术后 24 h 进行疼痛评分,并使用疼痛视觉模拟评分系统( visual an alogue scale,VAS) 记录患者的疼痛评分。评分范围为0～10 分,0 分为术后无疼痛不适; 1～3 分: 轻度疼痛,疼痛可耐受,不影响生活质量;4～6分: 中度疼痛,疼痛不耐受,影响睡眠及生活质量; 7～10 分: 重度疼痛,剧烈疼痛,严重影响睡眠及生活质量。出血评分: 记录患者术后1周便血评分,0分为术后无出血; 1分为轻度出血,表现为少量便血或厕纸少量鲜血; 2分为中度出血,表现为出血明显或大便时滴血10滴以内; 3分为重度出血,表现为显著出血或大便时滴血10滴以上,分值越高代表患者症状越重。
1.4.2 手术相关指标 记录并比较患者手术时间、住院时间及住院费用。
1.4.3 临床疗效评价( 有效性评分)依据《中医内科病证诊断疗效标准》[8],治愈: 临床症状消失,痔核消失; 有效: 临床症状较前明显改善,痔核萎缩或缩小; 无效: 临床症状、痔形态均无变化; 复发: 患者症状、体征好转,但在随访期间再次发作。术后 6 个月内镜下复查,见图3。
1.5 术后随访及评估
治疗组患者术后当天禁食,常规补液,合并糖尿病等慢性疾病者使用二代头孢类抗生素预防感染,术后常规口服乳果糖口服液 30 mL /d保持大便通畅,以解黄稀便为佳,并嘱患者避免用力排便,控制排便时间。对照组患者常规肛门换药处理。出院后门诊、电话等方式随访6个月,随访内容包括有无内痔脱垂、便血、肛门红肿、排便困难、肛门坠胀等指标。
1.6 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以 -x±s 表示,组间比较采用成组 t 检验; 不符合正态分布的计量资料以M( P25,P75 ) 表示,组间比较采用 Mann-Whitney U检验; 计数资料采用例(%) 表示,组间比较采用 χ2 检验,等级资料比较采用 Mann-Whitney U 检验。P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 2组患者手术相关指标比较
治疗组手术时间、术后住院时间、住院费用等均低于対照组,差异均有统计学意义(均P<0.05) ,见表 1。
2.2 2组患者术后并发症发生情况比较
治疗组在术后 24 h VAS 评分、术后1周出血方面均低于对照组,差异有统计学意义( 均 P<0.05) ,见表 2。治疗组肛门红肿、肛门坠胀、排便困难、尿潴留等并发症发生率低于对照组( 均 P<0.05) ,见表3。
2.32 组患者疗效比较
随访6个月,治疗组疗效显著高于对照组,差异有统计学意义( P<0.05) ,见表 4。治疗组有1例无效,电话嘱其至肛肠科就诊,必要时行外科手术治疗。
三、讨论
外剥内扎术是临床上治疗混合痔最广泛和经典的术式,该术式在切除肛垫的同时破坏了正常肛门直肠解剖结构,患者肛门精细控便能力受到影响,术后容易出现出血、肛门红肿、尿潴留等并发症[9],如切除过多,常伴有不同程度的肛门狭窄,导致患者术后康复时间延长[10-11]。
目前,痔的内镜下微 创术式主要有 CAES 和ERBL,这 2 种方法均适用于保守治疗无效的Ⅱ～ Ⅲ度内痔患者。ERBL通过负压结扎内痔根部或痔上黏膜组织,借助胶圈的弹性压力阻断压迫内痔黏膜下血管,使内痔缺血、坏死、脱落,局部瘢痕形成,从而保留肛垫组织,阻止其向下脱垂。对于Ⅱ～Ⅲ度内痔为主的混合痔,内镜下胶圈套扎术具有术后出血少、定位准确、手术时间短等优点[7]。
聚桂醇注射液具有硬化和止血的效果,当该药注射在静脉血管旁黏膜下层后可使静脉周围组织纤维化,压迫静脉血管,降低血管内血流速度及压力,达到止血目的[12]。有研究[5]表明,CAES 治疗Ⅰ～Ⅲ度内痔患者疗效好、安全性高且并发症少。尽管硬化剂治疗安全有效,但也可能存在诸多并发症[13],如局部疼痛、直肠溃疡、尿潴留等,减少硬化剂的用量、降低并发症发生率是需要考虑的问题。通过聚桂醇注射液与空气按照1 ∶ 4 的比例制备成泡沫硬化剂则可以大大减少硬化剂的用量。一项荟萃分析表明[14],泡沫硬化剂治疗内痔比原液硬化剂消耗剂量少、有效率高、并发症少。
有研究[15]表明,内镜下FS 联合ERBL治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔安全有效,在此基础上针对Ⅱ～Ⅲ度混合痔的内镜下治疗鲜见报道。基于既往研究,笔者采用ERBL联合FS治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔的内痔部分,结果显示,在手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症等方面,治疗组较对照组明显减少,差异有统计学意义( 均 P<0.05) 。随访6个月,治疗组疗效高于对照组,差异有统计学意义( P<0.05) 。该术式的优点在于将内镜下胶圈套扎与泡沫硬化剂注射有机结合,在解决内痔问题的同时,使肛垫恢复并向上移动,可在不破坏肛垫和表面黏膜的生理基础上,使黏膜下组织纤维化,血管闭塞,导致痔核萎缩,缓解了外痔的压力,提高了疗效,减少了术后并发症的发生。
综上所述,ERBL 联合 FS 治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔的内痔部分,疗效显著,并发症少,安全性高,是一种值得临床推广应用的新方法。本研究的局限在于患者样本量相对较少且随访时间 6 个月偏短,尚需要大样本、多中心、长期随访的临床试验来进一步评价其远期临床疗效。
