临床小儿外科杂志2018年12月第17卷第12期超声引导下聚桂醇治疗小儿淋巴管瘤的应用研究
周立军、李功俊、沈刚
（大连市儿童医院外科二病房，辽宁大连 116012）
摘要：
目的：探讨超声引导下聚桂醇治疗小儿淋巴管瘤的方法及临床疗效。
方法：大连市儿童医院自2015年6月至2016年1月收治24例小儿淋巴管瘤，其中男童14例，女童10例；年龄1个月至9岁，平均年龄24.2个月；病变位于颈部11例，腋下9例，臀部1例，前胸壁2例，膝部1例；单囊3例，多囊21例；肿物大小2.5cm×1.8cm至12cm×6.3cm，平均大小3.4cm×5.6cm。硬化剂配制方法采用Tessari法，超声定位注射前尽量抽除囊液尽快注射，注入泡沫硬化剂至囊腔内完全充满药物，单次总剂量＜40mL。2个月后超声复查观察瘤体变化，根据瘤体大小及治疗情况可多次注射。
结果：所有患儿获得随访，随访时间3个月至1年。24例均有效，总有效率为100%，其中治愈18例(75%)，显效4例(17%)，有效2例(8%)。1例出现短暂血管迷走神经性晕厥。
结论：超声引导下采用1%聚桂醇注射液(液气比1∶2)治疗小儿淋巴管瘤具有安全有效、微创、并发症少等优点，值得临床推广。
关键词：
超声引导；聚桂醇；淋巴管瘤；儿童
文献编号：
DOI:10.3969/j.issn.1671-6353.2018.12.016
淋巴管瘤，过去称为囊状水瘤、囊状淋巴管瘤等，是由于淋巴管和淋巴组织发育畸形所致的一种先天性良性肿瘤，其实质是淋巴管壁内皮细胞异常增殖。淋巴管瘤为小儿常见疾病之一，好发于颈部，约占75%。目前，小儿淋巴管瘤的治疗方法主要有手术切除和硬化剂治疗，但手术切除创伤大，易复发。因硬化剂治疗淋巴管瘤的创伤小而受到临床医生的欢迎，基于平阳霉素、博来霉素等传统硬化剂的不良反应较多，本研究采用聚桂醇泡沫硬化剂治疗淋巴管瘤，相比于其它硬化剂，聚桂醇具有不良反应少等优点[1]。聚桂醇是一种常用于治疗静脉曲张的泡沫硬化剂，可损伤破坏内皮细胞，后被一些学者用于治疗脉管畸形[2,3]。目前聚桂醇用于治疗小儿淋巴管瘤的报道较少，聚桂醇配比浓度及注射剂量尚无统一标准，本文总结大连儿童医院经超声引导下采用聚桂醇治疗的小儿淋巴管瘤的临床经验，探讨聚桂醇治疗小儿淋巴管瘤的方法及疗效。
一、资料与方法
1.1 临床资料
收集大连市儿童医院2015年6月至2016年1月确诊为小儿淋巴管瘤的患儿共24例，其中男童14例，女童10例；年龄1个月至9岁，平均24.2个月；病变位于颈部11例，腋下9例，臀部1例，前胸壁2例，膝部1例；单囊3例，多囊21例；肿物大小2.5cm×1.8cm至12cm×6.3cm，平均大小3.4cm×5.6cm；3例因囊内出血、疼痛而就诊，1例因手术切除后复发就诊，其余20例为家长发现包块而就诊。淋巴管瘤诊断方法:临床表现为局部囊性包块，注射前通过增强CT扫描发现囊性包块，边缘强化，中间分隔强化。常规囊腔穿刺抽出淋巴液。
1.2 治疗方法
所有患儿入院后均行增强CT扫描明确包块位置、性质；注射前检查血尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图和胸部X线片，对检查结果正常者给予聚桂醇治疗。采用无痛麻醉，超声引导下进行。聚桂醇采用Tessari法配制:取10mL注射器2支，分别抽取1%聚桂醇注射液和室内空气，液－气(药物∶空气)比为1∶2，2个注射器端口与1个三通旋塞阀连接呈90°夹角，快速来回推送2个注射器内药液20次(完成前10次推注后将通道阀口尽可能关小)。聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司生产，批准文号:国药准字H20080445)。术区行常规消毒，超声确认囊腔位置及大小，尽快注射，注射前尽量抽除囊液。用药剂量，一般抽取囊肿体积的1/2，与空气混合后注入囊腔内，直至瘤体内完全充满泡沫硬化剂；对多囊者则首先注射深部囊腔，由深到浅，对每个囊腔进行注射，单次总剂量＜40mL。2个月后复查超声，观察瘤体变化，如果发现仍有囊腔者，则再次注射。所有病例中最少注射1次，最多注射3次。
1.3 疗效判定标准
无效：注药2个月后超声检查观察瘤体大小无变化或继续增大；有效：治疗后瘤体缩小，但缩小程度＜50%；显效：治疗后瘤体明显缩小，缩小程度＞50%；治愈：瘤体完全消失。
二、结果
所有患儿获得随访，随访时间3个月至1年。24例患儿均有效，总有效率为100%，其中治愈18例(75%)，显效4例(17%)，有效2例(8%)。24例中，有1例出现短暂血管迷走神经性晕厥，其余病例未出现发热、口腔金属异味等不良反应。
三、 讨论
淋巴管瘤是先天性淋巴管畸形，好发于颈部，约占75%，其余依次为腋窝、纵膈、腹膜后等部位。淋巴管瘤可以根据其典型临床表现、透光试验和穿刺检查即可确诊，而确诊困难者可结合增强CT检查[4]。囊性淋巴管瘤:CT平扫表现为低密度肿块，呈单囊性或多囊性，CT值为0～25HU，密度均匀或不均匀，与周围组织有粘连，囊内可见斑片状高密度影，系合并感染，为肿瘤出血所致[5]；增强CI扫描表现为瘤灶强化不明显，囊壁轻度强化，其内可见网格状分隔结构为其特征性表现。海绵状淋巴管瘤:CT增强扫描显示瘤体呈不均匀强化，可见条状、斑点状和网格状强化。目前囊性淋巴管瘤的治疗方法主要有手术切除和硬化剂治疗，手术切除并发症多，易复发，手术并发症发生率超过30%[6,7]；黄星星[8]报道手术切除淋巴管瘤复发率为29%(36/106)；Ｒaveh[9]报道手术切除淋巴管瘤复发率为22%。
聚桂醇名聚氧乙烯月桂醇醚，其作用机制是聚桂醇注入囊内以后，可快速使细胞蛋白质析出，破坏胞壁双分子层，从而破坏囊壁内皮细胞，并产生无菌性炎症，导致囊壁上皮细胞坏死、纤维化，使囊腔永久闭塞而达到治疗目的[10]。聚桂醇最初作为麻醉用药，后用于治疗各类脉管畸形，临床证明其是安全有效的[11]。陈吉东[12]经皮穿刺腹膜后27例囊性淋巴管瘤置管引流后，囊内经引流管注入囊液总量的1/4～1/8聚桂醇注射液，单次计量＜70mL，治愈22例(81.48%)，显效4例(14.81%)，好转1例(3.71%)，总有效率为100%。范晶[13]报道采用1%聚桂醇，液气比例为1∶4制成泡沫硬化剂，抽取部分囊液后，根据淋巴管畸形大小调整用量，一般总量≤8mL；46例大囊型淋巴管畸形经该方法瘤内注射聚桂醇泡沫硬化剂后均治愈。泡沫硬化剂治疗脉管畸形所产生的并发症少且轻微，已经成为一种新的治疗手段[2]。但是，单纯使用聚桂醇治疗淋巴管瘤的文献较少，采用何种浓度，何为最佳液气比例以及单次注射剂量尚无定论。本研究采取超声引导下注射1%聚桂醇；配制方法采用Tessari法，液气比例1∶2，聚桂醇单次注射计量＜40mL，均取得良好效果。有研究表明1%聚桂醇可引起细胞最大破坏[14]；动物实验研究表明，在治疗静脉曲张中，治疗效果并不取决于配制浓度，而取决于血管直径[15]；聚桂醇与空气比例多采用1∶4，但有研究报道采用液气比1∶2产生的泡沫最稳定，采用Tessari法产生泡沫停留时间最长[16,17]；在治疗淋巴管瘤的过程中，药物注入囊内以后，如果囊内有出血或囊内液体未能完全抽出，那么药物的浓度就会被稀释。本研究中有3例注射2次才有效者均为囊内出血患儿，提示可能是囊内出血以后，硬化剂浓度降低，与囊壁接触面积减少有关。动物实验表明1%聚桂醇原液被等比稀释至0.25%浓度时，其硬化效果与原液相比差异无统计学意义，这表明一定程度的稀释对聚桂醇硬化疗效影响不明显[18]。进一步将1%聚桂醇原液稀释至0.125%时，治愈率有统计学差异，这表明聚桂醇稀释到一定程度时，其硬化活性作用明显下低。同时，有研究表明单次注射剂量＜40mL是安全的[19]。因此，本研究治疗淋巴管瘤的方法:采用1%聚桂醇，配制方法采用Tessari法，液气比1∶2，单次计量＜40mL。本研究中21例多囊淋巴管瘤，单纯盲目注射无法保证全部囊腔内均有硬化剂，同时淋巴管瘤多沿神经血管分布，盲目穿刺易损伤神经血管，因此本研究在超声引导下穿刺可以基本保证囊腔内全部注入聚桂醇泡沫，同时最大限度避免了副损伤。本研究病例随访3个月至1年后均提示效果良好。
超声引导下1%聚桂醇注射液(液气比1∶2)治疗小儿淋巴管瘤安全有效、微创、并发症少，值得临床推广；但本组病例数少，随访时间短，还需要大样本长期随访研究来证实。
