《中国临床新医学》2024 年 10 月 第 17 卷 第 10 期

  透明帽辅助内镜下注射高剂量聚桂醇泡沫硬化剂治疗Ⅱ ～ Ⅲ度内痔的效果观察

  师杰, 李文忠, 周毅, 周清文

  基金项目: 陕西省重点研发计划项目(编号:2021SF031)

  第一作者: 师 杰,大学本科,医学学士,主治医师,研究方向:内镜下胃肠疾病的诊治。E?mail:781286545@ qq. com

  通信作者: 李文忠,大学本科,医学学士,副主任医师,研究方向:内镜下胃肠疾病的诊治。E?mail:wenzhongli1205@ 126. com

  摘要:

  目的:观察透明帽辅助内镜下注射高剂量聚桂醇泡沫硬化剂治疗Ⅱ ～ Ⅲ度内痔的效果。

  方法:招募 2022 年 10 月至 2023 年 10 月于长安医院接受透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗的Ⅱ～ Ⅲ度内痔患者 98 例,采用随机数字表法将其分为常规剂量组和高剂量组,每组 49 例。常规剂量组聚桂醇泡沫硬化剂注射剂量为 0. 5 ～ 2. 0 mL/ 注射位点,高剂量组聚桂醇泡沫硬化剂注射剂量为 > 2. 0 ～ 4. 0 mL/ 注射位点。比较两组治疗效果、治疗相关指标、术后并发症发生情况以及复发情况。于治疗前、治疗后 1 个月、治疗后3 个月比较两组血清炎症指标[肿瘤坏死因子α(TNFα)、C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素?6( IL6)]、肛肠动力学指标[直肠最大耐受量(MTV)、直肠静息压(RRP)、肛管最大收缩压(MSP)]、肛门控便功能评分、肛门感觉功能评分以及 EuroQol 五维调查问卷表(EQ5D)评分。

  结果:两组疗效比较差异有统计学意义(P < 0. 05),高剂量组治愈人数比例较常规剂量组更高(79. 59% vs 59. 18% )。高剂量组住院时间显著短于常规剂量组(P <0. 05)。治疗后两组 TNFα、CRP、IL6、MTV、MSP 水平以及肛门控便功能评分、肛门感觉功能评分均呈下降趋势,RRP 水平、EQ?5D 评分呈上升趋势,且高剂量组变化幅度更大(P < 0. 05)。在治疗后 1 个月和 3 个月,高剂量组 TNFα、CRP、IL?6、MTV、MSP 水平以及肛门控便功能评分、肛门感觉功能评分均低于常规剂量组,RRP水平和 EQ5D 评分高于常规剂量组,差异有统计学意义(P < 0. 05)。两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(10. 20% vs 6. 12% ; χ2= 0. 544,P = 0. 461)。治疗后随访 6 个月,高剂量组无复发病例,常规剂量组复发6 例,高剂量组复发率显著低于常规剂量组(0. 00% vs 12. 24% ; χ2= 6. 391,P = 0. 011)。

  结论:透明帽辅助内镜下注射高剂量聚桂醇泡沫硬化剂治疗Ⅱ ～ Ⅲ度内痔可提高治愈率,抑制炎症反应,促进肛肠动力学恢复,改善肛门功能,提高生活质量,降低复发率,值得临床推荐。

  关键词:内痔; 聚桂醇; 内镜; 疗效; 肛门功能; 生活质量

  doi:10. 3969 / j. issn. 1674 - 3806. 2024. 10. 10

  痔疮是指由痔丛扩大、肛垫病理变化而引起的一种肛门疾病,包括内痔、外痔、混合痔,其中内痔占59. 86% ,Ⅰ～Ⅱ度内痔者大多选用保守治疗,Ⅲ ～Ⅳ度内痔者大多选用自动痔疮套扎术(Ruiyun pro cedure for hemorrhoids,RPH)治疗[13]。随着内镜技术发展,透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂已被用于治疗内痔,结肠镜前端安置透明帽,可精准注射入内痔,具有效果好、不良反应少等优点,并可减少聚桂醇泡沫硬化剂使用量,减轻疼痛程度,还可促使内痔静脉团及其周围黏膜组织纤维增生。有研究认为聚桂醇泡沫硬化剂常规使用剂量为 0. 5 ～2. 0 mL / 注射位点,也有研究认为聚桂醇泡沫硬化剂使用剂量为4. 0 ～ 5. 0 mL / 注射位点,单次注射不同剂量在疗效、并发症等方面的差异尚不明确[4?5]。鉴于此,本研究旨在探讨不同注射剂量聚桂醇泡沫硬化剂治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的临床疗效,及其对肛门功能、生活质量的影响,现报道如下。

  一、对象与方法

  1.1 研究对象

  招募 2022 年 10 月至 2023 年 10 月于长安医院接受透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗的Ⅱ～Ⅲ度内痔患者 98 例,采用随机数字表法将其分为常规剂量组和高剂量组,每组 49 例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P > 0. 05),见表 1,具有可比性。研究获长安医院医学伦理委员会批准[(2022)伦审第(000103)号],研究对象签署知情同意书。

  1.2 纳入与排除标准

  纳入标准:(1)经结肠镜结合临床表现确诊内痔[6],Ⅱ ～ Ⅲ度内痔[7];(2)符合RPH 和透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂治疗的适应证;(3)意识清晰,能正常进行交流;(4)既往无内痔手术史者;(5)就诊前 6 个月内未接受其他器械或手术治疗者。排除标准:(1)合并肠梗阻、炎症性肠病、肛门狭窄、顽固性便秘等其他肛肠疾病者;(2)过敏体质者;(3)合并传染性疾病者。

  1.3 治疗方法

  (1) 常规剂量组:在CV290 结肠镜(日本奥林巴斯公司)前端安装常规直型透明帽,插入出针长度4 ～6 mm 的黏膜注射针(南京法迈特科技发展有限公司),向痔核基底部注射聚桂醇泡沫硬化剂(陕西天宇制药有限公司,国药准字 H20080445)。痔团可分为2个注射位点,每例患者有4 ～6 个注射位点,0. 5 ～2. 0 mL/ 注射位点。查无活动性出血后退镜,退镜前尽可能抽吸肠腔气体、肠液。(2)高剂量组:聚桂醇泡沫硬化剂注射剂量为 >2. 0 ～4. 0 mL/ 注射位点[8],其余操作步骤同常规剂量组。术后常规使用抗生素治疗 1 d,并予高锰酸钾坐浴治疗7 d。

  1.4 观察指标

  (1)治疗效果。于术后7 d 进行疗效评价[9]。治愈:临床症状全部消失,痔核消失或完全回缩,肛门功能恢复正常;显效:临床症状与肛门功能明显好转,痔核缩小;无效:未达到上述标准。(2)治疗相关指标:注射位点数量、聚桂醇泡沫硬化剂注射量、治疗费用、住院时间。(3)血清炎症指标。于治疗前、治疗后1 个月、治疗后 3 个月抽取空腹外周静脉血 5 mL,以 3 500 r/ min 离心10 min,收集血清。采用酶联免疫吸附试验检测血清肿瘤坏死因子?α(tumor necrosis factor?alpha,TNF?α)、C 反应蛋白(C?reactive protein,CRP)、白细胞介素6(interleukin6,IL6)水平,试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。(4)肛肠动力学指标。采用高分辨多通道胃肠功能监测仪(瑞典 CTDsynectics 公司)检测患者治疗前、治疗后1个月、治疗后3个月直肠最大耐受量(rectal maximum tolerated volume,MTV)、直肠静息压(rectal resting pressure,RRP)、肛管最大收缩压(anal maximum squeeze pressure,MSP)。(5)生活质量。采用 EuroQol五维调查问卷表(EuroQol five?dimensional questionnaire,EQ?5D)[10]评估患者治疗前、治疗后 1 个月、治疗后3 个月的生活质量。量表包括 5 个维度:抑郁、疼痛、日常活动、自我照顾、行动能力,每个维度 20 分,总分为 100 分,得分越高提示生活质量越好。(6)肛门控便功能评分、肛门感觉功能评分[11]。肛门控便功能评分:0 分,控便自如,排便顺利;1 分,大便干结时排便困难;2 分,大便成形时排便困难;3 分,稀便或溏便时排出困难。得分越低则肛门控便功能越好。肛门感觉功能评分:0 分,正常;1 分,不能精细辨别稀便、溏便和成形便;2 分,不能辨别粪便的形状;3 分,不能感知有无粪便,得分越低则肛门感觉功能越好。(7)记录患者并发症发生情况,包括肛门出血、肛门水肿、尿潴留、肛门失禁。(8)治疗结束后以门诊复查、电话等方式进行随访,记录患者术后6 个月内复发情况。复发定义为再次出现便血,肛门内痔核反复脱出于肛门口外,且经肛肠镜检查证实。

  1.5 统计学方法

  应用 SPSS 26. 0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(-x±s)表示,组间比较采用成组t 检验,重复测量资料的组间比较采用重复测量方差分析。计数资料以例数(百分率)[n(% )]表示,组间比较采用χ2 检验。等级资料的组间比较采用秩和检验。P < 0. 05为差异有统计学意义。

  二、结果

  2.1 两组治疗效果比较

  两组疗效比较差异有统计学意义(P <0. 05),高剂量组治愈人数比例较常规剂量组更高,见表 2。

  2.2 两组治疗相关指标比较

  高剂量组聚桂醇泡沫硬化剂注射量大于常规剂量组,住院时间短于常规剂量组,差异有统计学意义(P < 0. 05),见表3。

  2.3 两组治疗前后血清炎症指标水平比较

  在治疗前,两组 TNF?α、CRP、IL?6 水平比较差异均无统计学意义(P >0. 05)。治疗后两组 TNFα、CRP、IL?6 水平均呈下降趋势,且高剂量组变化幅度更大(P < 0. 05)。在治疗后1 个月和 3 个月,高剂量组 TNF?α、CRP、IL?6水平均低于常规剂量组,差异有统计学意义(P <0. 05),见表4。

  2.4 两组治疗前后肛肠动力学指标比较

  在治疗前,两组 MTV、RRP、MSP 水平比较差异均无统计学意义(P >0. 05)。治疗后两组 MTV、MSP 水平均呈下降趋势,RRP 水平呈上升趋势,且高剂量组变化幅度更大(P <0. 05)。在治疗后 1 个月和 3 个月,高剂量组MTV、MSP 水平均低于常规剂量组,RRP 水平高于常规剂量组,差异有统计学意义(P <0. 05),见表5。

  2.5 两组治疗前后肛门控便功能评分、肛门感觉功能评分及 EQ5D 评分比较

  在治疗前,两组肛门控便功能评分、肛门感觉功能评分及 EQ?5D 评分比较差异均无统计学意义(P >0. 05)。治疗后两组肛门控便功能评分、肛门感觉功能评分均呈下降趋势,EQ?5D 评分呈上升趋势,且高剂量组变化幅度更大(P < 0. 05)。在治疗后 1 个月和 3 个月,高剂量组肛门控便功能评分、肛门感觉功能评分均低于常规剂量组,EQ?5D 评分高于常规剂量组,差异有统计学意义(P < 0. 05),见表6。

  2.6 两组术后并发症发生情况比较

  高剂量组术后发生肛门出血 2 例,肛门水肿 1 例,尿潴留 1 例,肛门失禁1 例,并发症总发生率为10. 20% (5 / 49);常规剂量组术后发生肛门出血1 例,肛门水肿1例,尿潴留1 例,并发症总发生率为6. 12%(3/ 49),两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2= 0. 544,P =0. 461)。两组术后并发症予对症处理后均好转。

  2.7 两组复发情况比较

  治疗后随访 6 个月,两组均无病例脱落。随访期间,高剂量组无复发病例(0. 00%);常规剂量组复发 6 例,复发率为 12. 24% 。高剂量组复发率显著低于常规剂量组(χ2=6. 391,P =0. 011)。

  三、讨论

  3.1 内痔多因劳累、生活作息不规律、进食刺激性食物、肛垫下移等所致,若未及时治疗可引发感染、肛瘘等并发症[1213]。临床常采用 RPH 治疗Ⅱ ～ Ⅲ度内痔,可作用于直肠黏膜或黏膜下层,钝性切割血管、黏膜组织,促使痔块坏死,在 RPH 治疗基础上加入聚桂醇泡沫硬化剂,可促使病理性组织纤维化,加快结扎痔块脱落[14]。但是,目前关于聚桂醇泡沫硬化剂注射剂量尚未完全统一。

  3.2 聚桂醇与空气混合形成泡沫剂型,可增加作用面积,增大黏滞度,促进血管周围组织纤维化,缩小内痔静脉团。而聚桂醇泡沫硬化剂治疗时使用透明帽可辅助内镜获取更佳的操作视野,有利于手术操作,使硬化剂注射于一定范围内,减少医源性损伤,并可通过注射聚桂醇泡沫硬化剂破坏内痔内血管,促血栓形成,破坏痔疮周围组织血管内皮细胞,进而使痔核萎缩、脱落[15?16]。本研究结果显示,高剂量聚桂醇泡沫硬化剂可提高治愈率。刘任通等[17] 研究表明,RPH 联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔可提高临床疗效。有研究表明予聚桂醇泡沫硬化剂0. 5 ～2. 0 mL/ 注射位点、4. 0 ～ 5. 0 mL/ 注射位点治疗痔疮均可获得较好的疗效[18 19]。

  3.3 炎症反应与内痔发生发展密切相关,其中 TNF?α、CRP、IL?6 水平升高可放大炎症级联反应,引起血管内皮细胞损伤,促进微血栓形成,加重痔疮严重程度[20 21]。严彦等[22]研究表明,聚桂醇泡沫硬化剂治疗可降低血清炎症因子水平。本研究结果显示,高剂量组治疗后的血清 TNF?α、CRP、IL6 水平显著低于常规剂量组,提示高剂量聚桂醇泡沫硬化剂在抑制炎症反应方面的效果更优,推测其原因可能为高剂量聚桂醇泡沫硬化剂可快速使痔内血管纤维化,促使痔内血管闭塞或上提肛垫,减轻痔静脉充血,有利于快速控制病情,减少机体炎症介质分泌及释放。

  3.4 RRP 可反映直肠顺应性,促使痔核增大;MSP可维持肛门自控功能;MTV 可反映肛门直肠功能[23]。Brill 等[24]研究表明,透明帽辅助内镜下注射聚桂醇泡沫硬化剂可有效改善肛肠动力学指标。本研究中高剂量组治疗后 MTV、MSP 水平显著低于常规剂量组,RRP 水平显著高于常规剂量组,表明高剂量聚桂醇泡沫硬化剂更有利于促进术后肛肠动力学恢复,可能是因为聚桂醇泡沫硬化剂可提高内皮黏附能力,促进肉芽组织形成,并可保护肛管屏障、肛垫,有助于调节术后肛门控制性,进而改善肛肠动力学指标。 肛门周围神经分布较为丰富,易受粪便、微生物刺激而加重疼痛程度[25]。 叶营等[26] 研究表明,聚桂醇泡沫硬化剂可有效减轻肛周疼痛程度。 有研究表明,注射聚桂醇泡沫硬化剂可有效改善肛门功能[27?28]。 本研究中高剂量组治疗后肛门控便功能评分、肛门感觉功能评分显著低于常规剂量组,EQ?5D 评分显著高于常规剂量组,提示高剂量聚桂醇泡沫硬化剂更有助于改善肛门的控便功能和感觉功能,提高生活质量。 分析原因可能为,高剂量聚桂醇泡沫硬化剂可促进肛门正常解剖结构、功能状态迅速恢复,促使直肠肛管肌层分离,有利于保护肛缘、肛管皮肤组织,进而改善肛门功能。叶婷等[29]研究表明Ⅱ～Ⅲ度内痔患者予 RPH 治疗后6 个月、12 个月的复发率分别为 27. 91%、46. 51%。陈苏阳等[30]研究表明内镜下套扎联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔的复发率为 14. 29%。本研究中,术后6 个月高剂量组无复发病例,常规剂量组复发率为12. 24%,提示高剂量聚桂醇泡沫硬化剂可降低复发风险,但两组术后并发症发生率无显著差异。

  综上所述，相较于透明帽辅助内镜下注射常规剂量聚桂醇泡沫硬化剂，高剂量聚桂醇泡沫硬化剂治疗Ⅱ～Ⅲ度内痔可提高治愈率，缩短住院时间，抑制炎症反应，改善肛肠动力学指标、肛门控便功能和肛门感觉功能，提高生活质量，降低复发率，且安全性较好。但本研究缺乏长期随访数据，且样本量较少，仍需增加评价指标、延长随访时间、增加样本量，以更全面地评估该治疗方案的应用效果。