《现代消化及介入诊疗》2024年第29卷第1期

食管静脉曲张套扎术后早期再出血的急诊内镜止血治疗效果分析

  王明辉,李文波,李群,王静,孙奎林,张保娟,刘晓峰(250031中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院消化内科)

  摘要:目的:评价食管静脉曲张套扎术后早期再出血急诊内镜止血的有效性和安全性。

  方法:对2011年7月至2022年9月因食管静脉曲张套扎术后早期再出血行急诊内镜治疗的13例患者进行回顾性分析,记录内镜表现、采用的止血措施、操作时长、止血成功率、术后不良反应发生情况,术后随访3月。

  结果:所有患者均发现原套扎圈部分脱落或完全脱落,创面溃疡形成,其中伴有喷射样出血2例(15.4%) ,持续渗血5例(38.5%) ,无活动性出血但溃疡面有裸露血管1例(7.7%)、覆血凝块或血迹5例(38.5%)。13例患者均行硬化剂注射治疗,平均聚桂醇注射量( 23.6±10.1) mL,其中3例联合套扎治疗,2例联合胃底组织胶注射治疗。所有患者经内镜治疗后即刻止血,成功率100% ,平均操作时长20.3 min。术后出现发热5例(38. 5%) ,胸痛1例(7.7% ) ,腹胀1例(7.7%) ,经对症治疗后均可缓解,随访3月,均未再次出血。

  结论:食管静脉曲张套扎术后早期再出血发生后,行急诊内镜治疗安全有效,值得推广。

  关键词:食管静脉曲张;内镜下静脉曲张套扎术;早期再出血;内镜下硬化剂注射术;急诊内镜

  文献标志码: A DOI: 10.3969 /j. issn. 1672 - 2159. 2024. 01.004

  食管胃静脉曲张破裂出血( esophagogastric varicealbleeding,EVB)是肝硬化门脉高压患者最为凶险的并发症之一,病死率高达40%以上[1]。内镜下食管静脉曲张套扎术( endoscopic esophageal varix ligation,EVL)是治疗食管静脉曲张破裂出血的有效手段,即刻止血率高达90%[2],得到了国内外指南共识的一致推荐[3-5]。然而,EVL术后早期再出血是极其致命的并发症,出血凶险、病死率高,研究显示其发生率为4.6%～15.7% ,死亡率高达12%～25%[6-10],严重威胁着患者的生命。如何应对EVL术后早期再出血是目前公认的医学难题,也缺乏相关的临床研究和专家共识。我们发现,EVL术后早期再出血发生后进行急诊内镜可以进行快速止血,明显改善患者预后。本文回顾性分析了2011年7月至2022年9月13例EVL术后早期再出血患者的急诊内镜救治过程,深入探讨急诊内镜止血的有效性和安全性。

  一、 资料与方法

  1.1病例资料

  回顾性分析2011年7月至 2022年9月在中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院(原济南军区总医院)行食管静脉曲张套扎治疗,术后早期再出血并行急诊内镜止血治疗的病例共13例。其中男12例、女1例,年龄32～76岁,平均( 53. 2±12.1)岁。出血发生于套扎术后2～15d,平均(7. 9±3.2)d,患者均存在不同程度的血容量不足或休克表现,住院期间平均需要输血(1015. 4±585. 7) mL。患者临床资料详见表1。

  1.2 纳排标准

  纳入标准:①EVL术后早期(15天内)再出血,保守治疗效果不佳,仍有持续出血;②患者及家属充分知情同意。排除标准:难以纠正的重度休克,或伴有心肺功能严重不全等内镜治疗禁忌症。本研究方案经我院伦理委员会批准。

  1.3 术前准备

  患者出血后立即持续心电监护,监测生命体征,开放多路静脉通道,补液扩容、输血,稳定生命体征,并给予禁食水、吸氧、抑酸、降门脉压力、抗感染、维持水电解质平衡等治疗。因持续活动性出血,与家属充分沟通,积极备血后行急诊内镜治疗。所有患者或其家属术前签署手术知情同意书。

  1.4 使用器材

  日本Olympus公司GIF-Q260J胃镜,透明帽( Olympus) ,六环套扎器(COOK) ,七环套扎器( BOSTON) ,聚桂醇注射液(陕西天宇) ,医用胶(福爱乐、康派特) ,注射针( Olympus) ,CO2注气泵,注水泵等。

  1.5 操作步骤

  静脉麻醉,气管插管,防止血液呛入气道导致窒息。严密监测心电、血压、氧饱和度,根据生命体征情况进行补液或输血。内镜诊治过程选择CO2供气,减轻术后腹胀。胃镜治疗步骤如下:①透明帽辅助下,边进镜边观察,清理积血和血凝块,确定套扎圈脱落情况及出血部位,观察与之相通的曲张静脉情况。②在活动性出血部位及可疑出血部位的肛侧血管及周围血管进行套扎或硬化剂注射治疗,其中粗大的曲张静脉(直径1.0cm～2.0cm)进行密集套扎,细小的曲张静脉进行硬化剂注射。还要观察胃底情况,若有胃底静脉与之延续,则于胃底曲张静脉内补充注射组织胶。③治疗终点:出血完全停止,出血部位及可疑出血部位的相通血管全部闭塞。

  1.6术后处理及随访

  术后禁食、水24h,予以抑酸、抗感染、补液及营养支持等治疗。注意有无发热、胸痛、腹痛、腹胀、再出血等不良反应,及时对症处理。术后1月、3月复查胃镜及进行序贯治疗。

  1.7 观察指标及判断标准

  记录套扎后创面出血情况,采用的止血措施,操作时长,止血是否成功,有无术后不良反应,术后随访3月。止血成功的判断标准为:出血停止,且延迟观察10min未再有活动性出血。

  二、结果

  13 例患者行急诊胃镜后均发现原套扎圈部分脱落或完全脱落,溃疡形成。创面伴有喷射样出血2例(15.4%),持续渗血5例(38.5% ) ,无活动性出血但溃疡面有裸露血管1例(7.7%)、覆血凝块或血迹5例(38.5%)。止血措施: 13例患者均行硬化治疗,平均聚桂醇注射量(23.6±10.1) mL,其中3例联合套扎治疗,2例联合胃底组织胶注射治疗。

  所有患者经急诊内镜治疗后即刻止血,成功率100% ,平均操作时长( 20.3±11.8) min。术中患者生命体征基本保持稳定。术后不良反应包括:发热5例(38.5%) ,胸痛1例( 7.7%) ,腹胀1例( 7.7% ) ,经对症治疗后均可缓解。有1例在术后第9天死亡,死因为肝癌晚期、多脏器功能衰竭。除死亡的患者外,随访3月,均未再次出血,复查胃镜,显示溃疡面逐渐愈合,静脉曲张明显减轻。

  结果详情见表1,代表性病例(病例10)的治疗及随访见图1-3。

  三、讨论

  EVL的原理是通过机械结扎曲张的静脉,使血流中断、形成血栓并逐渐机化,使静脉曲张消退[11]。被套扎的曲张静脉和其表面的黏膜组织会逐渐缺血坏死,在术后15天内( 7～14天居多)脱落并形成溃疡[12]。早期大出血通常发生在此阶段,故也称为“脱痂期出血”[13]。EVL术后早期再出血是EVL最为严重的并发症,可以在短时间内导致失血性休克甚至死亡,不仅严重威胁着患者的生命,也容易发生医疗纠纷,使较多基层医院限制了这类手术的开展。因此,预防和治疗EVL术后早期再出血具有重大的意义。

  多个研究显示[6-9,14],肝储备功能差、静脉曲张程度、套扎数量、合并肝癌、门脉血栓、术前出血量等可能是EVL术后早期再出血的危险因素,但不同的研究差别很大。本中心早在20多年前就对EVL术后早期再出血做了相关的研究[15-16],我们推测,EVL术后早期再出血可能与以下机制有关:静脉曲张过于粗大而套扎不全,或交通支过于丰富,使套扎后静脉内的血流没有完全阻断,脱圈后对血管产生类似“切割”作用,造成急性大出血。术后食用硬质食物是最常见的诱因。因此,本中心通过改进套扎手法、严控术后饮食、加用黏膜保护剂、应用非选择性β受体阻滞剂、积极通便等措施,可以明显降低脱痂期出血的发生率[16]。一项回顾性横断面研究[17]显示,术后应用质子泵抑制剂可减少术后早期出血和不良事件的发生。Wang AJ等[18]发现在EVL术后第10天进行二次内镜检查( second-look endoscopy,SLE) ,根据内镜表现进行内镜干预、加用质子泵抑制剂、奥曲肽等药物,也可以预防早期再出血的发生并降低死亡率。

  而一旦发生EVL术后早期再出血应该如何治疗,是临床中的难题,国内外也缺乏相关的临床研究。2022年欧洲胃肠内镜学会( ESGE) 指南[3]中提到,对于此类患者,可再次尝试内镜下止血,但最佳治疗方法尚无共识。一般来说,常规治疗手段包括药物保守治疗、三腔二囊管压迫、自膨式金属支架( SEMS)、二次内镜治疗、外科手术治疗、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等。三腔二囊管在理论上而言可以暂时控制活动性出血,但是不良事件发生率高达20% ,而且移除后再出血率约为50%[3],因而更多应用于TIPS前的过渡措施。SEMS优于三腔二囊管,但仍有高达36%的不良反应发生率(包括48小时后再出血,溃疡和支架移位等)[19]。TIPS是内镜治疗失败的挽救性治疗措施,然而在最近一项回顾性研究[20]显示,TIPS失败率为16% ,6周和12个月的死亡率分别为36%和42% ,所有Child-Pugh评分>13分的患者均死亡。因此,这些措施都存在较大的弊端。另外,球囊导管逆行静脉栓塞术( BRTO)在治疗食管静脉曲张出血中没有作用,BRTO主要适用于存在胃肾分流的胃静脉曲张出血患者[21]。本研究显示,通过急诊内镜治疗,即刻止血成功率100% ,平均操作时间20.8min,随访发现短期再出血率低,证明了内镜治疗成功率高,并具有操作简单、安全方便、花费低、操作时间短等特点,较其他治疗手段具有一定的优势。我们分析认为,EVL术后早期再出血的主要原因是血流阻断不充分,内镜下对残存食管曲张静脉再次套扎、硬化或组织胶注射治疗,可以使出血部位的血流切断,从而达到即刻止血的效果。因此,虽然是内镜治疗后出血,二次内镜止血仍可作为主要治疗方法。

  在救治过程中，我们总结了以下经验和体会:①出血后务必快速输血、补液扩容，稳定生命体征;②家属知情同意后尽快进行急诊内镜，有条件者可床边进行;③术中可能需要大量输血，要提前准备;④气管插管麻醉，防止血液呛入气管;⑤透明帽辅助进镜，可改善视野，也可压迫止血;⑥必要时可采取变换体位、镜身捆绑负压吸引管等措施帮助暴露视野;⑦找到出血部位后，要先进行止血(对其肛侧血管进行硬化或套扎，也可注射组织胶)，后对其他血管补充治疗。另外，本组患者均采用硬化剂注射作为主要手段，是因为硬化治疗的化学效应可以到达更深的交通支血管，血管闭塞更加充分，将来不易复发。有时残存曲张静脉较为粗大，单纯注射硬化剂止血较慢，可联合套扎治疗。

  本组患者内镜止血术后出现发热5例，胸痛1例，腹胀1例。发热考虑与曲张静脉内注射过程导致的菌血症、应激、贫血、血液吸收热等因素有关［22－23］，经抗感染及退热治疗后均在48h内症状消失。胸痛可能与套扎或硬化术后食管壁的局部炎症反应有关，可自行缓解。腹胀主要考虑与大量出血后低蛋白血症、食管胃静脉曲张闭塞后门静脉压力升高等因素造成的腹水量增加有关［24－25］，经补蛋白、利尿治疗后好转。有1例患者在术后第9天死亡，主要死因为肝癌晚期、多脏器功能衰竭，与本次治疗关系不大。除此以外，无一例穿孔、异位栓塞、窒息等并发症发生，这提示了急诊内镜止血术是安全可靠的。

  综上所述，食管静脉曲张套扎术后早期再出血发生后，行急诊内镜治疗安全有效，值得推广。