《浙江创伤外科》2024年10月第29卷第10期

超声引导下子宫切口妊娠硬化联合清宫术治疗 CSP 患者的临床效果

  袁玉婷 汪益奇 谷云霞311199 杭州, 浙江省杭州市临平区妇幼保健院(袁玉婷,汪益奇);浙江省杭州市妇产科医院(谷云霞)

  摘要:目的:探讨超声引导下子宫切口妊娠硬化联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠(CSP)的临床效果。

  方法:选取 2022 年 5 月至 2023年 11 月本院收治的 110 例 CSP 患者,以随机数字表法分组,对照组 55 例行子宫动脉栓塞术(UAE)联合清宫术,观察组 55 例行超声引导下聚桂醇硬化治疗联合清宫术,比较两组治疗效果。

  结果:两组手术时间、β-HCG 恢复正常时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间及住院时间相比,观察组更短(P<0.05),两组术中出血量相比,观察组更多(P<0.05);两组术前 LH、FSH、E2、AMH 各卵巢功能指标相比,无显 著 差 异(P>0.05),两组术后 6 个月卵巢功能指标相比,观察组 LH、FSH、AMH 水平更低、E2水平更高(P<0.05);观察组术后并发症发生率为 5.45%,较对照组 20.00%低(P<0.05)。

  结论:对 CSP 患者而言,应用超声引导下聚桂醇联合清宫术效果满意,可促进患者术后快速恢复,且对患者卵巢功能影响较小,术后并发症较少,具有一定临床借鉴价值。

  关键词:超声引导;聚桂醇;子宫切口妊娠硬化;清宫术;子宫瘢痕妊娠

  子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)为临床常见的一种特殊类型妊娠,是剖宫产潜在的远期并发症之一,随剖宫产率升高发病率逐年增长[1]。目前临床对 CSP 发病机制尚不完全清楚,认为可能与子宫内膜与肌层破坏、多次刮宫、瘢痕形成等密切相关,本病好发于剖宫产、子宫肌瘤手术等患者,可增加胎盘植入发生风险,导致分娩大出血,严重者需切除子宫[2]。既往临床对 CSP 多应用常规清宫术治疗,但容易引发大出血或子宫穿孔,部分患者还需切除子宫,甚至威胁患者生命安全,采取何种方案确保患者安全的同时最大限度保留子宫功能为临床热门研究[3]。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE) 联合清宫术为近年来临床治疗?CSP 的主要方案,具有微创、出血少等优势,可较好保留女性生育能力,但术后可能损害子宫功能或卵巢,且具有一定辐射,可能增加并发症发生风险[4]。超声引导下子宫切口妊娠硬化为治疗 CSP 的有效手段,聚桂醇为一种安全有效的硬化剂,可对绒毛滋养层生长及分化进行抑制,促使胚胎停止生长及发育, 超声引导硬化治疗可借助超声图像进行引导,明确病灶精准部位,使治疗效果更佳[5]。基于此,本文将超声引导下聚桂醇硬化治疗联合清宫术用于 110 例 CSP 患者中,报道如下。

  一、资料与方法

  1.1一般资料

  本研究经杭州市临平区妇幼保健院医学伦理委员会审核同意(LLSC-KYKT-0030-A),选取 2022年 5 月至 2023 年 11 月本院收治的 110 例 CSP 患者,以随机数字表法分组,各组 55 例。观察组年龄22~37 岁 , (29.68±3.12) 岁 , 停经时间52 ~58 d,(55.31±2.94) d, 剖宫产次数1~3 次,(2.01±0.56)次,距上次剖宫产时间 1~6 年,(3.48±0.92)年。对照组年龄 23~38 岁,(29.82±3.19)岁,停经时间 54~59 d,(55.43±2.99) d, 剖宫产次数 1~3 次,(2.04±0.59)次,距上次剖宫产时间 1.5~7 年,(3.57±0.99)年。两组资料相比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2 纳入、排除标准

  纳入标准:①年龄>20 岁;②均符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》 中 CSP 诊断标准;③孕周均≤8 周;④均符合治疗适应证,经超声诊断为 CSP,且切口处浆膜完整;⑤患者对治疗方案均知情同意。

  排除标准:①存在严重贫血、凝血机制异常者;②存在妊娠期合并症者; ③存在严重内外科疾病者;④存在精神、认知等功能异常者;⑤存在生殖系统急慢性感染者;⑥对聚桂醇过敏者;⑦既往有子宫大出血史者;⑧心、肝、肾等重要脏器异常者;⑨临床资料不完善者;⑩有治疗禁忌证者,如孕囊和膀胱壁之间没有子宫肌层的Ⅲ型 CSP。

  1.3 治疗方法

  两组均为同一团队医生主刀,观察组行超声引导下聚桂醇联合清宫术,术前完善血常规、凝血等常规检查。取截石位,消毒铺巾,经阴道超声明确妊娠部位,将孕囊着床处及周围血流丰富区作为穿刺点,在阴道壁注射利多卡因行局麻,在超声引导下应用一次性 PTC 针进行穿刺,多点注射聚桂醇(每日最大注射量 30 mL), 特别在血供丰富处多量注入,之后对血供情况进行探查。注射 12~24 h 后行清宫术, 清宫术前应对孕囊周边血流情况进行观察,确保血流消失后再实施清宫术。对照组行 UAE 联合清宫术,取平卧位,局麻后经 Seldinger 技术行右侧股动脉穿刺,应用数字剪影血管造影(DSA)明确两侧子宫动脉部位,并插入 5F 导管,注射甲氨蝶呤50 mg,注入明胶海绵颗粒阻塞,之后再次行 DSA 确保阻塞成功后见导管及导丝撤出,对伤口行加压包扎, 嘱患肢制动 2 h, 在 UAE 术后 12~24 h 行清宫术,两组术后均行常规止血、抗感染治疗。

  1.4 观察指标

  ①记录两组临床指标,包括术中出血量、手术、β-HCG 恢复正常、术后阴道流血、月经恢复及住院时间。

  ②于术前、术后 6 个月抽取两组空腹静脉血 4~5 mL,以 3200 r/min 离心 15 min,取上清液待测,应用化学发光法对两组黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)水平检测,应用酶联免疫吸附法(ELISA)对两组抗苗勒管激素(AMH)检测。

  ③记录两组术后腹痛、经量减少、右下肢隐痛、白细胞计数增高各项并发症发生率。

  1.5 统计学方法

  研究分析软件为 SPSS 22.0,符合正态分布的年龄、停经时间、剖宫产次数、距上次剖宫产时间、临床指标、卵巢功能指标各项计量资料用(-x±s)表示,以 t 检验;并发症发生率计数资料应用%表示,以 χ2检验,以 P<0.05 表示差异有统计学意义。

  二、结果

  2.1 两组临床指标比较

  两组手术时间、β-HCG 恢复正常时间、 术后阴道流血时间、月经恢复时间及住院时间相比,观察组更短(P<0.05),两组术中出血量相比,观察组更多(P<0.05),见表1。

  2.2 两组卵巢功能指标比较

  两组术前 LH、FSH、E2、AMH 各卵巢功能指标相比,差异无统计学意义(P>0.05),两组术后 6 个月卵巢功能指标相比, 观察组 LH、FSH、AMH 水平更低、E2 水平更高(P<0.05),见表 2。

        2.3两组术后并发症比较

  术观察组术后发生腹痛 1 例、经量减少 1 例、白细胞计数增高 1 例,并发症发生率为 5.45%,对照组术后发生腹痛 3 例、经量减少3 例、右下肢隐痛1例、白细胞计数增高4例并发症发生率为20.00%,观察组并发症率较对照组低(χ2=5.238,P=0.022)。

  三、讨论

  CSP 为妊娠期常见的一种远期并发症, 随着我国剖宫产率增加、全面开放三胎政策颁布,近年来其发病率逐年上升。目前临床对本病多应用清宫术治疗,但手术创伤较大、术后恢复较缓慢,且术中及术后可能出现较难控制的大出血,严重者甚至需行子宫全切或次全切,不仅影响女性生育功能,还可严重威胁其健康,故采取合理的诊治手段尽早终止妊娠对改善 CSP 患者预后十分重要[6]。

  临床多应用 UAE 联合清宫术治疗 CSP,UAE原理主要为利用介入方式注入栓塞剂于子宫动脉内对其进行阻塞,从而减少瘢痕妊娠血供,阻断其营养, 以缩小瘢痕妊娠。但 UAE 术后容易出现腹痛、发热等并发症,并导致女性卵巢功能衰退,尤其对高龄女性而言治疗风险较高,此外该术式对医疗设备、医师技术水平等均具有较高要求,较难作为常规治疗手段于基层医院推广。聚桂醇为一种新型硬化剂,近年来逐渐用于临床,为德国迄今为止唯一一种被批准用作硬化治疗的药物, 在美国也于?2013 年 3 月批准上市[7]。聚桂醇可促进血管结缔组织增生,可形成微血栓,促使局部血流降低,多同于子宫肌瘤等疾病治疗中,近年来越来越多的研究认可将它联合手术用于 CSP 治疗中[8]。硬化治疗作用机制在于将聚桂醇注入妊娠囊植入的肌层周边及绒毛内,可直接损伤血管内皮细胞,促使内皮细胞水肿形成血栓,从而导致血管病理性闭塞,以降低CSP 在清宫术内大出血风险。

  本次研究结果显示, 观察组手术时间、β-HCG恢复正常时间等临床指标均与对照组有显著差异,提示超声引导下聚桂醇硬化治疗联合清宫术可有效改善手术指标,促进患者尽快康复。究其原因可能为超声引导下聚桂醇注射可使操作更加便捷、时间灵活,从而缩短手术时间,聚桂醇注射术通过做刮宫术预处理, 可避免妊娠组织残留于子宫内,利于减少术后阴道流血,促使 β-HCG、月经更快恢复,而 UAE 出血量更少或许是其可更精准对瘢痕妊娠供血及营养进行阻断,促使术中出血量减少[9]。观察组术后卵巢功能指标水平与对照组有显著差异,提示超声引导下聚桂醇硬化影响联合清宫术对 CSP患者卵巢功能影响更小,可为术后月经快速恢复提供较好生理基础, 究其原因可能为相比 UAE 的物理性血流阻塞,超声引导下聚桂醇硬化治疗可激发生理性血流阻塞,相对更温和,复通周期较短,故可减轻对卵巢功能的影响[10]。两组并发症率相比,观察组更低,可能与 UAE 风险性较高、电离辐射带来的身体损伤密切相关。本文由于选取样本数量较少,随访日期较短,结果可能存在偏差,今后还需持续进行大样本流行病学调查研究,尽可能延长随访时间,使得结果及结论更加准确。

  综上所述，超声引导下聚桂醇硬化治疗联合清宫术在 CSP 患者中应用效果满意，可促进患者术后快速恢复，且对患者卵巢功能影响较小，术后并发症较少，具有一定临床借鉴价值。