《中国CT和MRI杂志》2024年10月第22卷第10期总第180期

  CT导引下穿刺置管硬化巨大肝肾囊肿65例的疗效观察

  万聚亮 顾丹红 田庆华

  上海交通大学附属第六人民医院放射科（上海 210306)

  摘要:

  目的:探讨CT导引下穿刺置管硬化巨大肝肾囊肿65例的临床疗效。

  方法:回顾性收集2019年1月至2023年1月在我院接受CT导引下穿刺置管硬化治疗的65例巨大肝肾囊肿患者的临床资料。其中肝囊肿31例,肾囊肿34例。所有患者均自愿进行CT导引下穿刺置管硬化术治疗,均随访至术后6个月,观察手术疗效、并发症及复发情况,记录手术前后血常规[红细胞总数(RBC)、血红蛋白(HB)、白细胞总数(WBC)和中性粒细胞百分比(NEUT)]、应激反应[皮质醇(COR)、肾上腺素(AD)和去甲肾上腺素(NE)]、肝功能指标[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酸转肽酶(GTP)、总胆红素和直接胆红素]变化情况。

  结果:65例巨大肝肾囊肿患者经CT导引下穿刺置管硬化治疗,均1次穿刺成功。治疗时间21~50min,平均治疗时间(35.13±7.17)min;硬化次数1~4次,平均硬化次数(2.75±0.75)次;住院时间1~3d,平均住院时间(1.98±0.36)d。其中治愈、显效、有效及无效分别31例、24例、6例及4例,总有效率为93.85%。术后24h WBC水平、血清COR、AD和NE水平高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周,31例巨大肝囊肿患者ALT、AST、 GTP、总胆红素和直接胆红素水平均低于术前(P<0.05)。治疗后有1例出血、1例血尿,2例复发。

  结论:CT导引下穿刺置管硬化治疗巨大肝肾囊肿疗效确切,并发症与复发率较少,可以改善患者肝功能水平,但会造成一定应激反应。

  关键词:巨大肝肾囊肿;CT导引下穿刺置管硬化;聚桂醇;肝功能;应激

  DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2024.10.029

  囊肿是一种形似囊袋的空腔性结构,腔内充满液体。可由先天性发育不良形成,如多囊肾和多囊肝等,亦可由结构退行性病变而形成,如肝囊肿、肾囊肿等。肝肾囊肿又称为单纯性囊肿,其囊壁的内表层为若干扁平的上皮细胞彼此连接而成,外侧层为纤维组织层,二者之间有大量纤细的毛细血管滋养上皮细胞[1-2]。由于上皮细胞不断分泌液体,并随着液体量增加,囊腔体积也明显增大,进而挤压周围脏器,影响患者正常生理功能,使患者出现尿频、尿血、腹部疼痛和黄疸等症状,导致不同程度的肝肾功能损伤,严重者可能发生感染与恶变[3-4]。故临床需要采取合适的手段进行临床干预。CT导引下穿刺置管硬化是在CT引导下经皮穿刺囊肿,待抽出囊肿内液体后注射聚桂醇硬化,具有创口小、操作简单的优点,已经基本取代了传统的外科手术治疗[5]。既往方鸿等的研究[6]显示,聚桂醇作为肝肾囊肿硬化治疗的一种新型硬化剂,具有治愈率高、疗效确切、且不良反应较少的优点。现回顾性选取了我院65例巨大肝肾囊肿患者,探讨其应用CT导引下穿刺置管硬化的临床疗效观察,现整理如下。

  一、 资料与方法

  1.1 临床资料

  回顾性收集2019年1月至2023年1月在我院接受CT导引下穿刺置管硬化治疗的65例巨大肝肾囊肿患者为此次研究的研究对象。其中肝囊肿31例,肾囊肿34例。男性29例,女性36例。年龄50~71岁,平均年龄(60.35±5.16)岁。31例肝囊肿中,肝左叶12例,肝右叶19例,余由体检发现,无不良症状。囊肿直径6~11cm,平均直径(8.35±1.37)cm。临床表现:发热12例,腹痛7例,12例无明显症状。34例肾囊肿中,左侧囊肿14例,右侧囊肿20例;囊肿直径5~9 cm,平均直径(7.12±1.06)cm。临床表现:腰痛14例,腰胀12例,余无明显症状。

  纳入标准:符合肝肾囊肿诊断指南[7],经CT等影像学检查方式确诊为肝肾囊肿,囊肿直径≥5cm; 患者自愿行CT导引下穿刺置管硬化治疗;临床资料完整。排除标准:合并严重心、肝、肾器质功能不全;合并高血压;合并多囊肝、多囊肾、其他恶性肿瘤;对聚桂醇过敏。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理准则。

  1.2 治疗方法

  所有患者均于术前完善相关检查,禁食6h。

  CT定位穿刺:选择仪器:西门子16排螺旋CT,设置参数:层厚5mm,准直0.6mm,管电压120kV,电流100mA。于病变部位2mm薄层重建进行高分辨图片观察,选择最佳进针部位:病灶最大直径、距离体表最近、血管分布较少或无重要血管,同时避开胆管、骨骼阻挡和组织血管丰富的部位。应用激光定位线、定位栅及扫描床的坐标参数做好定位,确定穿刺点、进针深度和角度。肾囊肿患者取俯卧位,肝囊肿患者取仰卧位,金属标记穿刺点。消毒皮肤,局麻后指导患者平静呼吸。

  应用BARD 18G穿刺针按预定角度从体表标记处进针,原则是穿刺针所经路径最短,选择最佳角度及最短进针深度。针尖到达预定深度偏后一点,回抽见囊液为穿刺成功,再次 CT 扫描确认穿刺针在预定位置,固定穿刺针,拔除针芯,抽尽囊液送检。抽吸过程中须改变体位及呼吸动度反复抽吸,避免用力过大,造成囊壁出血。

  抽完囊液后以生理盐水冲洗,后抽出冲洗液,确认囊液蛋白试验阳性时,注入聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司;国药准字H20080445;10mL:100mg)治疗,保留液体于囊腔内,拔出穿刺针。治疗结束后,对穿刺点进行局部加压处理,后覆盖针眼处。观察患者1h未见明显不适,转回病房。

  1.3 观察指标

  1.3.1 疗效评价

  刺硬化术的临床疗效。治愈:较之术前,囊肿基本消失;显效:[8] 手术结束后复查CT,根据囊肿体积大小评价穿较之术前,囊肿体积缩小1/3~2/3;有效:较之术前,囊肿体积缩小1/3(不包括1/3);无效:囊肿术前后变化不明显。总有效率为治愈率、显效率、有效率之和。

  1.3.2 血常规

  收集患者术前、术后24h血常规指标,包括红细胞总数(red blood cell count,RBC)、血红蛋白(hemoglobin ,HB)、白细胞总数(white blood cells ,WBC)和中性粒细胞百分比(neutrophilic granulocyte percentage,NEUT)。

  1.3.3 应激反应

  收集患者术前、术后24h应激反应指标,包括血清皮质醇(cortisol,COR)、肾上腺素(adrenergic ,AD)和去甲肾上腺素(noradrenaline,NE)。COR采用用电化学发光法检测,AD、NE采用放射免疫法检测。

  1.3.4 肝功能

  收集患者术前、术后1周肝功能指标。电化学发光法检测 肝功能水平[丙氨酸氨基转移酶(alanine-aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase , AST) 和 谷 氨 酸 转 肽 酶 ( Glutamate transpeptidase ,GTP)、总胆红素和直接胆红素]。

  1.3.5 并发症与复发情况

  随访至术后6个月,记录并发症(出血、胆道损伤、感染、血尿)及囊肿复发情况。

  1.4 统计学计算

  采用SPSS 22.0处理本次研究中相关数据,计量资料均满足正态分布,以(-x±s)表示,采用配对t检验比较同组组内差异,计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  二、 结果

  2.1 手术相关指标及临床有效率

  65例巨大肝肾囊肿患者经CT导引下穿刺置管硬化治疗,均1次穿刺成功。治疗时间21~50min,平均治疗时间(35.13±7.17)min;硬化次数1~4次,平均硬化次数(2.75±0.75)次;住院时间1~3d,平均住院时间(1.98±0.36)d。其中治愈、显效、有效及无效分别31例、24例、6例及4例,总有效率为93.85%。

  2.2 CT导引下穿刺置管硬化术前后血常规对比

  手术前后RBC、HB、NEUT比较差异不显著(P>0.05),术后24h WBC水平高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

  2.3 CT导引下穿刺置管硬化术前后应激指标比较

  术后24h血清COR、AD和NE水平高于术前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

  2.4 31例巨大肝囊肿患者CT导引下穿刺置管硬化术前后肝功能水平对比

  术后1周,31例巨大肝囊肿患者肝功能水平均低于术前(P<0.05)。见表3。

  2.5 不良反应及复发情况

  治疗后有1例出血、1例血尿,予以应用止血药物对症治疗后症状得以缓解,未见胆道损伤和感染。术后6个月随访期间,有2例复发,复发时间为术后3个月、术后5个月各1例,入院后再次行CT导引下穿刺置管硬化治疗后痊愈。

  2.6 典型病例

  患者,男性,66岁。于门诊腹部CT平扫发现肝脏多发囊肿,诊断为肝脏巨大囊肿,患者在医生建议下行CT引导下硬化治疗。患者取仰卧位,常规消毒布巾局麻,肝叶可见囊性低密度灶,大者直径约110mm,应用BARD 18G穿刺针3针,经CT导引下选3个巨大囊肿穿刺抽吸共计约1020mL透明液体,注入5支聚桂醇泡沫100mL。(见图1)术中患者无明显不适,包扎安返。3个月后复查经过治疗的3个巨大囊肿均已消失(见图2)。治疗效果明显,未见复发。

  三、 讨论

  肝肾囊肿是临床常见的占位性病变,多为良性。囊肿生长缓慢,单发多发均可。患者初期无明显临床表现,当囊肿体积增大时可能压迫周围器官,造成患者出现腰涨、腹痛等表现。近年来,影像引导下的微创介入治疗技术在临床发展迅速,广泛应用于囊肿的治疗工作[9-10]。CT成像具有较高的空间分辨率,可以准确定位囊肿部位,并显示病灶形态、大小、密度及与周围组织器官的关系,指导最佳的进针部位、角度和深度。CT引导下的穿刺可以全面了解套管针在肝内、肾内的位置,并指导穿刺路径[11]。借助影像学手段,可以避免因盲目穿刺所导致的出血、感染等临床并发症,并提高一次性穿刺成功率。新型硬化剂聚桂醇的国产化使良性囊肿的治疗有了广阔的前景。聚桂醇是一种新型清洁类硬化剂,可以在囊肿血管内形成血栓,使囊肿因血供不足而坏死[12]。在CT导引下实现精确定位,局部麻醉后以穿刺针经皮肤直接穿刺至囊肿腔内抽吸囊液,后注入适量的聚桂醇于囊腔。创伤较小,可以最大限度的保留组织器官的完整性和功能,安全性良好。聚桂醇的泡沫状进入囊腔后不易被稀释,效果更持久。可以最大限度撑开囊肿内壁,增加二者之间的接触面积,并使囊壁上皮细胞变性、脱水、坏死,并产生无菌性炎症,纤维组织增生,进而使囊腔内液体局限和自我吸收。本次研究发现,65例巨大肝肾囊肿患者经CT导引下穿刺置管硬化治疗,均1次穿刺成功,治疗总有效率为93.85%,与既往研究结论[13]一致。

  既往研究显示[14]，穿刺置管等侵入性操作时，可能导致患者出现应激反应。本次研究发现，术后24h WBC、血清COR、AD和NE水平均高于术前，差异有统计学意义。WBC反应血常规中白细胞功能，其水平过高表示患者体内有炎症反应。COR、AD和NE均为临床评估手术对机体应激反应的常见指标，当机体受到手术等外界刺激时，体内糖皮质激素水平会迅速升高，并通过丘脑-垂体-肾上腺轴传递应激反馈信息，进而促进肾上腺皮质激素分泌，表明CT导引下穿刺置管硬化治疗作为一种侵入性操作，会对患者造成一定的应激反应。

  肝功能检测可以反应肝脏的健康水平，胆红素水平是反应肝脏解毒能力的常见指标。在正常人体的生理条件下，胆红素经肝脏处理后排泄至体外，若肝脏受损，则胆红素水平表达异常。本次研究结果显示，术后1周，31例巨大肝囊肿患者肝功能水平均低于术前。ALT分布在肝细胞浆内水溶性部分，少量存在于线粒体中；AST绝大部分存在于肝细胞线粒体中。血清中ALT和AST 的浓度可反映肝功能损害程度。本次研究结果显示，经CT导引下穿刺置管硬化治疗后，患者肝功能均得到明显改善，与既往白龙妹等的研究[15]结论一致。但在李劲松等的研究中[16]，超声引导下硬化治疗对肝囊肿患者总胆红素影响差异并不显著，这与本次研究中结论并不一致，故认为CT导引下穿刺置管硬化对于患者肝功能的影响当前仍存在一定争议，其原因可能与研究中样本纳入量有关，此外，总胆红素在临床实际中可能受到诸多因素影响，故具体原因和机制未来仍会继续进行深入探索。

  本次研究发现，在术后6个月内，仅有2例并发症和2例复发。在聚桂醇广泛应用前，临床多采用无水乙醇作为硬化剂选择。研究显示，无水乙醇硬化可能导致患者出现发热、腹胀、恶心和醉酒样反应等[17]。聚桂醇与无水乙醇相比，具有无刺激、不引起疼痛和无醉酒样反应的优点，安全性较好。

  综上所述，CT导引下穿刺置管硬化治疗巨大肝肾囊肿疗效确切，并发症与复发率较少，可以改善患者肝功能水平，但会造成一定应激反应。临床实际应用时，应充分掌握该治疗方法的适应症和禁忌症，并不断优化治疗方式，适当镇痛降低患者应激反应。