《中国血管外科杂志(电子版)》2024年6月第16卷第2期

泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张的单中心短期随访结果分析

  王海博,刘小平,车路阳,迟立杰,杨洁,林惠,栾韶亮

（中国人民解放军总医院海南医院血管外科,海南 三亚 572013）

  摘要:目的:分析单纯泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张的可行性及有效性。

  方法:回顾性分析中国人民解放军总医院海南医院 2020 年 6 月至 2022 年 6 月采用经皮导管泡沫硬化剂治疗的 58 例精索静脉曲张患者临床资料,评估硬化治疗效果、精索静脉术后状态及反流情况。

  结果:手术均取得成功,患者主观症状均明显减轻。术后随访时间(7.86±2.80)个月,两侧精索静脉平均直径明显缩小,疼痛评分减低,和术前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。多普勒超声检查未见复发病例,围手术期和随访期间未见穿刺点出血、鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症和死亡病例。

  结论:单纯泡沫硬化剂治疗精索静脉曲张的手术创伤小,患者术后症状改善明显,值得临床推广。

  关键词:精索静脉;静脉曲张;泡沫硬化剂;硬化治疗

  精索静脉曲张(varicocele,VC)是临床常见疾病,多见于青壮年男性。长期存在 VC 的患者除了有局部血流动力学改变外,还会导致阴囊局部温度升高、睾丸损伤以及活性氧蓄积[1]。VC 与男性不育症存在密切联系,可见于 35%的原发性不育男性[2],被认为是男性不育症的最大可逆病因。国内外针对VC 的治疗存在多种手术方式, 各类手术的有效性及安全性研究一直是该领域的热点问题。目前经导管硬化治疗 VC 的报道相对较少,本研究回顾性分析中国人民解放军总医院海南医院血管外科 2020年 6 月至 2022 年 6 月使用单纯泡沫硬化剂治疗VC 患者的短期随访结果,现报告如下。

  一、 资料与方法

  1.1一般资料

  共 58 例患者,均为男性,平均年龄(23.4±3.6)岁。患者平均身体质量指数为(22.4±3.4)kg/m2,疼痛持续时间(14.5±4.8)个月,疼痛评分(3.1±0.1)分;精液量(3.8±0.3)ml,精子密度(38.3±4.8)×109 个/L,精子存活率(38.9±2.8)%,精子畸形率(48.1±2.8)%,精液酸碱度为 7.3±0.04;左侧精索静脉平均直径为(3.1±0.1)mm,右侧平均直径为(2.7±0.1)mm。19 例患者为单纯左侧 VC,3 例为单纯右侧 VC,其余为双侧 VC 患者;临床表现为不同程度的会阴部持续性或间断性坠胀不适、 疼痛、温度升高症状以及阴囊处可触及的迂曲静脉团块,做Valsalva 动作时静脉团块触诊更为明显。

  患者纳入标准:①通过彩色多普勒超声检查和体格检查,符合 VC 诊断标准;②符合手术适应证,即同时满足以下条件:阴囊体格检查可触及 VC、夫妇已明确诊断不孕不育症、女性伴侣生育能力正常或有潜在可治疗的不孕原因、患者精液参数异常或精子功能检查结果异常或存在有可触及 VC 和多次检查存在精液参数异常但暂无生育需求的成年男性患者[3]。排除标准:①患严重精神疾病,无法配合完成手术;②既往进行过 VC 手术治疗;③存在严重凝血功能异常或肾功能异常;④近期曾服用激素类药物;⑤因肿瘤压迫、胡桃夹综合征或先天血管畸形等因素而出现 VC 的患者。

  1.2 治疗方法

  每次选取 1%聚桂醇注射液 2 ml与洁净空气 8 ml, 通过 Tessari 法将两者以 1∶4 的比例进行发泡,制作成泡沫硬化剂 10 ml[4]。患者取仰卧位, 常规采用 Seldinger 技术穿刺右侧股静脉(部分右侧 VC 患者需同期采用同法穿刺左侧股静脉), 置入 6F 血管鞘后 0.035 泥鳅导丝引导 4F 眼镜蛇导管至下腔静脉, 造影明确双肾静脉开口位置,泥鳅导丝“超选”进入左侧肾静脉及左侧精索静脉,导入椎动脉导管于精索静脉近端造影,可见精索静脉管腔增粗、迂曲。将导管置于精索静脉远端,嘱患 者做Valsalva动作后通过导管迅速推入已配置的泡沫硬化剂。随后回撤导管至精索静脉近端,迅速推入剩余泡沫硬化剂,边回撤导管边使用注射器负压吸引,避免造影剂进入左肾静脉造成异位栓塞。随后导丝“超选”进入右侧精索静脉并行同法处理,处理完毕后撤出导丝导管。拔除鞘管,局部穿刺点压迫 10 min 后加压包扎[5]。术中造影结果如图 1 所示。

         1.3 观察指标

  门诊随访问诊患者自觉症状有无减轻或消失,检查有无鞘膜积液、睾丸萎缩、穿刺点出血等并发症发生,并触诊患者局部曲张静脉团块有无缩小。同时,采用多普勒超声检查评估精索静脉术后状态及反流情况。

  1.4 统计学方法

  采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以-x±s表示, 应用配对样本 t 检验进行比较分析;计数资料则以频数表示。P<0.05 表示差异有统计学意义。

  二、结果

  患者手术均取得成功,术中造影剂用量(64.3±5.4)ml, 泡沫硬化剂用量 (4.1±0.5)ml, 手术时长(35.5±4.3)min,住院时长(4.5±1.2)d。多数患者出现一过性腰痛症状,多在硬化治疗部位出现,术后2~3 d 可明显减轻或消失,考虑为泡沫硬化剂诱发局部无菌性炎症引起。患者术后均自觉阴囊内静脉团块较前缩小,会阴部坠胀不适、疼痛及温度升高症状较前明显改善, 且围手术期无穿刺点出血、鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症发生。

  患者术后随访 6~17 个月,平均(7.86±2.80)个月,无并发症和死亡病例。门诊触诊患者阴囊处的迂曲静脉团块出现不同程度缩小或消失,2 例患者阴囊处迂曲静脉团块缩小不明显,超声检查均未发现既往病变精索静脉存在反流。术后左侧精索静脉平均直径为(1.3±0.2)mm,右侧为(1.6±0.2)mm,和术前相比差异有统计学意义(左侧:t=8.892,P<0.001;右侧:t=6.466,P<0.001);疼痛评分为(1.8±0.1)分,和术前相比差异有统计学意义(t=6.540,P<0.001)。

  三、 讨论

  VC 的直接病因与精索静脉内血液反流或回流障碍有关。治疗方法除改变生活习惯、口服七叶皂苷类药物或黄酮类药物改善静脉张力与控制局部炎症外[6, 7],主要依靠手术治疗。目前国内常见的手术方式包括开放手术、腹腔镜下手术、显微镜下手术以及介入手术。

  本研究分析中国人民解放军总医院海南医院使用泡沫硬化剂治疗 VC 患者的短期随访结果,是目前国内已知单纯使用泡沫硬化剂治疗的报告中病例数较多且随访时间最长的研究。58 例患者进行平均(7.86±2.80)个月、最长 17 个月的随访后发现,单纯使用泡沫硬化剂治疗病变精索静脉的效果稳定,无穿刺点出血、鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症发生。个别病例虽然术后精索静脉直径未出现明显变化,但患者主观症状明显减轻,推测是硬化剂治疗后未完全吸收或病变血管管径较粗,尚未完全回缩引起。与其他研究相比,本中心统一采用经导管硬化治疗,治疗方法确切,和弹簧圈填塞或弹簧圈联合泡沫硬化剂治疗相比规避了弹簧圈脱出导致肺栓塞的风险。

  虽然 AL-SAID 等[8]报道认为,相较于腹腔镜与开放手术,显微外科曲张精索静脉切除术在术后并发症、复发率及精子活力提升方面表现更佳。但是,显微镜相关昂贵设备的引入与术者较长的学习周期同样是要处理的一大难题。相比之下,经导管硬化治疗 VC 的条件更容易满足。虽然有荟萃研究证明,经导管硬化治疗较显微镜下手术治疗的术后复发率高[9],但研究纳入的病例与研究数量较少,存在偏倚可能。此外,该技术与术者的经验、技巧以及病变静脉的直径直接相关,相较于直接结扎病变静脉,手术适应证的把控应更为严格。对比开放手术与镜下治疗, 经导管硬化治疗采取局部麻醉,单穿刺点基本可完成全部操作,更小的创伤无疑减轻了患者的围手术期风险。同时,也有文献指出经导管硬化治疗相较于传统开放或腹腔镜手术存在更少的并发症发生率、更短的住院时长与更低的费用[10-12],可很好地减轻患者的经济负担。

  VC 与男性不育之间的联系一直是近年以来争论的问题,被认为是男性不育症最常见的可逆原因[13]。有大宗研究表明,VC 后局部氧化应激反应似乎起核心作用[14]。本中心就诊患者中大部分在术前存在精子数量及精子活力异常,但部分患者暂无生育计划而缺乏术后复查精液意愿,以致未进行精液指标的比较。因此,本文着力于对患者手术前后精索静脉直径变化及主观症状改善情况的对比,这是本研究的一个局限点,也是后续随访需重点解决的问题。

  本研究随访中, 患者超声检查均未见反流,考虑有如下几点原因: ①荟萃分析表明,VC 复发率在2%~17.2%[15],本研究存在入组病例数较少的可能;②收治患者的年龄偏低,发病时间较短,病变精索静脉最大直径为 4.0 mm, 泡沫硬化剂栓塞不全导致失败的可能性较小;③本次平均随访时间为7.86个月,最长 17 个月,未见反流或许与部分病例随访时长不足有一定关系。对于较粗管腔的精索静脉病变,单纯泡沫硬化剂治疗的有效性仍需进一步关注。

  总之，单纯泡沫硬化剂治疗 VC 的手术创伤小，术后症状改善明显，短期效果较好，值得临床推广。但本研究为单中心研究，未来仍需多中心、长时间的研究验证经导管硬化治疗的效果以及可适用病变精索静脉的最大直径。