《中国美容医学》2024年10月第33卷第10期

B超引导下1470nm激光联合聚桂醇硬化剂注射治疗周围动静脉畸形的疗效分析

  莫自增,郭钰磊,冯才鑫,叶犀皓,刘洋,吴志贤,梁杰(广东医科大学附属医院整形外科 广东 湛江 510180)

  摘要:目的:探讨B超引导下1470?nm激光联合聚桂醇硬化剂注射治疗周围动静脉畸形的疗效。

  方法:选择2019年1月-2024年2月笔者科室收治并确诊为周围动静脉畸形的81例患者,按周围动静脉畸形影像学类型特征,将患者分为三组(其中Ⅰ型组14例,Ⅱ型组30例,Ⅲ型组37例),术前检测病灶大小,联合治疗后1个月复诊,对比三组患者手术治疗次数、治疗前后病灶缩小程度,分析治疗的有效性及安全性。

  结果:本组81例患者,治愈率为29.63%,总有效率为60.49%。病灶缩小程度和治疗总有效率均Ⅱ型组>Ⅰ型组>Ⅲ型组,Ⅲ型组治疗次数明显多于Ⅰ型组与Ⅱ型组,以上指标三组比较差异均有统计学意义(P<0.05);所有患者术后未出现呼吸困难、严重过敏、脏器损伤及血管栓塞等严重并发症。

  结论:B超引导下1?470?nm激光联合聚桂醇硬化剂治疗周围动静脉畸形,组织损伤程度小,安全性高,疗效好,并可根据周围动静脉畸形影像学分型采取最佳治疗方案。

  关键词:周围动静脉畸形;影像学分型;超声引导;激光治疗;联合治疗;聚桂醇泡沫硬化剂

  动静脉畸形(Arteriovenous malformation,AVM)也称为蔓状血管瘤,是一种复杂的高流速先天性血管畸形[1-2],是脉管畸形中最为复杂的一种,由扩张的动静脉直接交通而成,异常的动静脉之间缺乏正常毛细血管床。与血管瘤血管内皮细胞异常增殖不同的是,血管内皮细胞具有正常的更新速率,瘤体不随时间的推移而逐渐消退,而是像正常组织一样以正常的生理速度生长[3-4],病变往往累及范围广泛,可累及皮肤、皮下脂肪,肌肉组织、骨关节及血管神经间隙,临床治疗方法种类颇多,主要包括手术、介入栓塞、硬化治疗、射频消融等[5-6]。传统手术往往给患者造成较大损伤,难以完整切除而造成术后复发,若勉强切除,则因创伤过大引起患者难以接受的功能和外观损害,因此患者更倾向于接受创伤小、疗效好、术后恢复快的治疗方式。近年来,多项研究报道聚桂醇治疗静脉畸形疗效肯定且并发症少[7-9],激光治疗静脉畸形取得较好效果[10],而在动静脉畸形方面研究较少。本研究旨在探讨B超引导下1 470 nm半导体激光联合聚桂醇硬化栓塞治疗动静脉畸形的可行性,并评价其安全性及临床疗效,具体如下。

  一、资料和方法

  1.1一般资料

  选择2019年1月-2024年2月笔者科室收治并确诊为周围动静脉畸形的患者81例,其中男37例,女44例;年龄3个月～71岁,中位年龄6岁;病灶位于头颈部24例,四肢31例,会阴臀部13例,躯干部13例;病灶大小为2cm×3cm×2.4 cm～10.0 cm×6 cm×9.7 cm。按影像学分型[11-12](分型方式见图1)将患者分为3组:①Ⅰ型组(14例);②Ⅱ型组(30例);③Ⅲ型组(37例)。本研究的患者或其监护人对该治疗风险均知情,并签署手术同意书和临床研究知情同意书。纳入标准:根据病史、临床体征、影像学检查确诊为周围动静脉畸形。排除标准:合并严重心肺疾病、肝肾功能严重受损、凝血功能障碍以及发热患者。

  1.2 治疗方法

  入院后所有患者均常规行术前检测,包括心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能,根据患者影像学检查(超声、MRA/CTA或DSA)明确病灶位置及范围,并做好标记。术前根据患者年龄、身体情况、耐受程度及病灶部位及大小,选取适合体位及麻醉方式。术中常规给予患者心电监护及血压、血氧饱和度监测,开放静脉通道。术区常规消毒铺巾后,通过超声引导下,应用穿刺导向器辅助穿刺,经病灶边缘正常组织刺入皮下,经皮下潜行一段距离后,折转角度刺入病灶血流最为丰富的部位或血管内,穿刺成功后可见搏动性出血,实时动态超声引导下将光纤经过导向器进入到指定部位,根据病灶大小、血管管径及深度设定激光功率为6～10 W,以0.5～1 cm/s的速度往返照射,辅助手感受局部皮肤温度。术中光纤勿长时间停滞于同一处,以免灼伤皮肤、伤及周围及深部健康组织。激光治疗终点的评判:治疗后管腔明显消失,彩超可见原病灶范围内无血流信号。沿汽化高密度影部位注射配置好的聚桂醇泡沫硬化剂,1%聚桂醇注射液单次治疗的最大量为10 ml(配比成泡沫硬化剂50 ml)。手术结束后病灶局部予10 min冰敷,然后用无菌敷料及弹力绷带包扎,包扎范围大于病灶上下5 cm。术后禁止患者剧烈运动,观察术区皮肤颜色、指压反应及手术部位肢端血运情况,观察患者有无胸闷、发热及气促等,留意尿色与尿量。

  1.3 术后随访

  留取患者联系方式,告知患者1个月后门诊复查,经患者同意后拍摄照片资料,复查超声,收集患者当前瘤体的大小、收缩期峰值流速(PSV)等数据,根据病灶缩小情况及血流动力改善情况评估治疗效果,结合患者意愿决定是否进行下一次住院治疗。

  1.4 疗效评定

  参考Achauer BM等[14]提出的4级分级标准评估术后疗效。Ⅰ级(差):瘤体缩小≤25%,症状体征保持不变或瘤体继续增大;Ⅱ级(中):25%<瘤体缩小≤50%,囊性感基本消失,皮肤色泽接近于正常或有轻度色素沉着,无功能障碍,但外观尚未恢复正常;Ⅲ级(好):50%<瘤体缩小≤75%,术后随访2个月～1年可能部分区域复发,尚需治疗;Ⅳ级(优):75%<瘤体缩小≤100%,组织硬化或实体化,体位实验阴性,无血管杂音,术后无复发。其中Ⅳ级判定为治愈,Ⅲ、Ⅳ级评定为治疗有效,Ⅰ、Ⅱ级为治疗无效,总有效率=(Ⅲ级+Ⅳ级)例数/总例数×100%。

  1.5 统计学分析

  使用统计学软件SPSS 26.0对采集的数据资料进行分析。当样本数据计量资料满足正态分布时用(-x±s)表示,采用单因素Anova检验比较组间差异,当样本数据不满足正态分布时以M(P 25,P 75)表示,采用多个独立样本Kruskal-Wallis H检验比较组间差异;计数资料以[例(%)]表示,采用χ2检验;所得结果P<0.05时具有统计学意义。

  二、结果

  2.1 治疗结果

  本组81例患者中,术后疗效Ⅰ级18例(差:22.22%),Ⅱ级17例(中:21.10%),Ⅲ级22例(好:27.16%),Ⅳ级24例(治愈:29.63%),总有效率为60.49%。

  2.2 三组初始病灶体积比较

  三组初始病灶体积比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

         2.3 三组患者病灶缩小程度比较

  术后,三组患者病灶均缩小,病灶缩小程度Ⅱ型组>Ⅰ型组>Ⅲ型组,三组比较差异有统计学意义(P<0.001),见表2。

  治疗总有效率Ⅱ型组>Ⅰ型组>Ⅲ型组,三组比较差异有统计学意义(χ2=20.411,P<0.001),见表3。

        2.4 三组患者治疗次数比较

  Ⅲ型组治疗次数明显多于Ⅰ型组与Ⅱ型组,三组治疗次数比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

         2.5 并发症

  术后出现局部肿胀15例(18.52%),给予局部适当加压包扎后,肿胀在2周内逐渐消退;出现局部皮肤破溃并感染3例(3.70%),给予换药治疗后逐渐愈合;出现局部轻度疼痛7例(8.64%),局部瘀血瘀斑5例(6.17%),局部发热2例(2.47%),症状均在1周内自行消退;局部瘢痕形成5例(6.17%);出现偶发性呛咳2例(2.47%),症状在术后2～3 d消失,行胸片及CT检查未见明显异常,考虑与治疗中少许气体入血有关。所有患者术后未出现呼吸困难、严重过敏、脏器损伤及血管栓塞等严重并发症。

  2.6 典型病例

  某男,首次治疗年龄15岁,患者于5年前发现阴囊后方逐渐隆起一核桃样大小肿物,触摸有搏动感,随时间推移逐渐增大,皮肤颜色逐渐加深,行走时感到会阴部疼痛,临床诊断为会阴部动静脉畸形Ⅱb型,给予B超引导下1 470 nm激光联合聚桂醇硬化剂注射治疗1次,1个月后复查,疗效显著。见图2。

三、 讨论

  周围型动静脉畸形皮肤表面可见局部膨隆性改变，表现为扩张、扭曲的动脉和静脉，触诊有震颤感，皮温增高，压缩后可迅速恢复，听诊有动脉搏动杂音，往往存在循环血量增加，其高流量特征使其能够区别于其他脉管畸形。目前绝大部分的周围动静脉畸形可以通过临床表现明确诊断[15]，其余则需要影像学获得明确诊断。Schohingen根据病变发展进程分为4期，见表5。

         DSA是诊断动静脉畸形的金标准，但由于其有创性和费用昂贵，很难成为常规检查手段。目前，CTA与MRA已经成为进一步区分周围动静脉畸形不同血管亚型的标准无创成像工具，能够在一定程度上预见与评估治疗上并发症的发生[16-18],而多普勒超声具有无创、廉价、可重复性等优点，可观察其丰富迂回扩张的血管网状结构、供血动脉，并且比较客观地反映血流情况[19]，其应用于激光治疗和硬化剂注射的穿刺引导，能确定病变方位和供血特点，具有靶向性，避免了盲目情况下操作的意外损伤[20]，可见实时观测激光消融范围、药物剂量和注射速度，大大减少了治疗风险，达到精准治疗动静脉畸形的目的，安全性高，为治疗前后瘤体血流参数提供可靠数据。

  半导体激光是一种输出范围较广的激光，它既能吸收电子又能释放电子，被广泛应用于组织切除、融合及光动力学治疗等。其治疗脉管畸形的作用机制主要是光纤进入病灶腔内，激光能量作用于管壁：①产生气泡作用血管壁，间接热损伤血管壁；②直接热损伤动静脉壁，导致血管壁收缩。光纤缓慢后退，管腔逐渐闭合，病变管腔闭合形成无害的纤维组织。本组病例应用1 470 nm半导体激光治疗脉管畸形，发现有如下优缺点。优点：①闭合供血动脉，将高流速脉管畸形转变为“低流速”；②闭合分流血管，联合药物治疗时可减少药物弥散；③作用于水分子，术后无贫血、血红蛋白尿等并发症；④波长较长，组织吸收率高，穿透力弱，对周围正常组织损伤小；⑤作用于眶周、面部等神经、血管丰富的特殊部位，风险更低；⑥激光光纤可进入小内径的病灶腔内将其封闭；⑦效率高，可即刻闭合管腔。缺点：作用部位较局限，用于大范围时易导致局部组织热量过高。本组应用1 470 nm半导体激光，其波长较长，穿透能力较弱，可以在较低的能量释放下即可达到收缩闭合血管腔的效果，能够有效避免治疗过程中对于周围正常组织损伤，特别是在会阴部、面部等重要部位能够很好地保护周围正常血管、神经及器官，并且在作用的同时还具备较好的止血能力，这样可以更好地提升治疗安全性。

  聚桂醇泡沫硬化剂，是一种新型清洁剂类的血管硬化剂，其治疗脉管畸形具有多种特性：其表面的张力对腔内液体具有“驱赶”作用，减少硬化剂的稀释，使药物充分发挥作用。在较大的病变范围，聚桂醇泡沫仍可迅速弥散至整个瘤腔，破坏管壁使腔隙闭塞。在超声影像表现为强回声，故无需造影剂，即可通过超声监测其弥散范围。同时它具有一定的麻醉作用，能减少术中的疼痛与不适[21-22]。但是它起效慢，需3～4周才能使管腔彻底纤维化而闭塞，易被高流速的血液冲散，无法弥散至腔隙过小的病灶腔内，同时它可弥散至周围其他正常血管内，存在正常血管栓塞的风险。本组病例均为动静脉畸形，血流速度快，供血动脉与引流静脉之间无明显缓冲，为防止聚桂醇药物通过循环系统逸散至其他脏器引发栓塞，笔者在超声直视下帮助穿刺针避开重要的血管、神经组织，准确到达病灶血管内，同时能够在激光及聚桂醇泡沫治疗时提供实时图像反馈，帮助手术人员选择正确的激光功率及药物剂量来治疗周围动静脉畸形，从而使手术更安全、高效。在术中使用激光首先对引流静脉进行消融，增大血管阻力后消融供血动脉，最大程度缩窄或封闭两端血流通路，使用穿刺针尽量抽尽腔内液体再予注射聚桂醇泡沫硬化剂，减慢血流的同时减少了治疗所需的药物剂量和浓度，能够使药物与病变血管壁接触时间延长，防止残余有活性的血管内皮细胞重新增殖，诱导血管内皮脱落，最终在病变血管腔内形成纤维化使管腔塌陷、闭塞，减少了并发症的发生率，达到治疗的目的。

  本研究对1 470 nm半导体激光和聚桂醇泡沫硬化注射剂治疗脉管畸形方面不断探索，并根据Cho SK[11]和Ko SE[12]等将周围动静脉畸形分为三个亚型，笔者治疗周围动静脉畸形患者过程中有如下体会：①针对Ⅲ型动静脉畸形多条细小动脉分流至多条细小静脉，激光光纤难以进入病变细小血管腔内，只在局部血流较为丰富位置进行消融，同时聚桂醇泡在细小管径中弥散程度较差，难以对残余病变血管内皮细胞进行有效作用，在治疗后一段时间病灶内血管内皮细胞可能再次增殖；②对于Ⅰ型动静脉畸形三条或少于三条供血动脉分流至一条引流静脉，表现为直接动静脉瘘，供血动脉及引流静脉管腔较Ⅱ型与Ⅲ型大，血流流速较快[13]，光纤能够准确地进入病灶血管腔内进行腔内消融，再通过向管腔内注射聚桂醇泡沫注射液，使血管内阻力进一步增加，但笔者发现聚桂醇泡沫仅在病灶小、管径较小的Ⅰ型动静脉畸形中表现较好，而大管径血流流速快，血流动力强，导致药物在血管腔内滞留时间减少，药物无法长时间与病变血管内皮接触；③对于Ⅱ型动静脉畸形多条供血小动脉共同汇集于引流静脉腔或静脉囊，引流静脉腔或静脉囊可存在多条引流小静脉[19]，在治疗过程中，笔者首先在超声引导下对扩张的引流静脉腔或静脉囊中央，进行360°消融，再通过消融与引流静脉交通的供血动脉，减少或阻断血流的来源与分流，抽尽病灶内血液后再向病灶内注射填充聚桂醇泡沫硬化剂，使药物能够在血管内具有较好的弥散度，能够充分与血管壁接触，破坏血管内皮使其塌陷形成永久性闭合，治疗次数少，治疗效果佳，患者满意度好。因此在临床应用时可根据周围动静脉畸形影像学分型，采取最佳的综合治疗方案。