《实用肝脏病杂志》2024年9月第27卷第5期
聚桂醇和蛇毒血凝酶注射配合内镜下套扎治疗乙型肝炎肝硬化并发 EVB患者疗效研究
李瑞妮,王莎莎,贾泽博,韦晓洁,王腾
712000 陕西省咸阳市中心医院腔镜检查治疗科(李瑞妮);消化内科(王莎莎,贾泽博);
西安交通大学第二附属医院全科医学科(韦晓洁);延安大学咸阳医院消化内科二病区(王腾)
摘要:
目的:探讨聚桂醇和蛇毒血凝酶注射配合内镜下套扎(EVL)治疗乙型肝炎肝硬化(LC)并发食管胃底静脉曲张破裂出血(EVB)患者的临床效果。
方法:2021 年 1 月 ~ 2023 年 1 月我院收治的 98 例乙型肝炎肝硬化并发 EVB患者被分成对照组 49 例和观察组 49 例,分别采取 EVL 治疗或聚桂醇和蛇毒血凝酶注射联合 EVL 治疗,随访 6 个月。使用超声检测门静脉压(PVP)、门静脉内径(PVD)、门静脉血流速度(PVV)和门静脉血流量(PVF),采用 ELISA 法检测血清胃泌素(GAS)、胰高血糖素(GLC)和胃动素(MTL)水平。
结果:急性期观察组和对照组病死率分别为 16. 3% 和 18. 4%(P>0. 05),观察组止血显效率为 65. 3% ,显著高于对照组的 53. 1% (P<0. 05);治疗后,观察组 PVP、PVV 和 PVF 分别为(21. 4±2. 7)mmHg、(17. 9±2. 4)cm/ s 和(552. 1±138. 4)mL/ min,均显著低于对照组【(24. 5±2. 8)mmHg、(21. 9±2. 2) cm/ s和(735. 2±159. 7)mL/ min,P<0. 05】;观察组血清 GLC 和 MTL 水平分别为(45. 6±7. 6)ng / L 和(214. 6±19. 7) ng / L,均显著低于对照组【分别为(56. 3±8. 4)ng / L 和(248. 2±22. 3)ng / L,P<0. 05】;观察组胸骨后疼痛发生率为 24. 4% ,显著高于对照组的 2. 5% ,而再出血发生率为 4. 9% ,显著低于对照组的 25. 0% (P<0. 05)。
结论:采用聚桂醇和蛇毒血凝酶注射联合EVL 治疗 LC 并发 EVB 患者可显著提高止血效果,降低再出血发生率,值得进一步研究。
关键词:肝硬化;食管胃底静脉曲张破裂出血;内镜下套扎;聚桂醇;蛇毒血凝酶;治疗
乙型肝炎肝硬化(liver cirrhosis,LC)是由慢性乙型肝炎(CHB)发展而来的一种进行性肝脏疾病[1]。随着肝组织结构病变加剧和门静脉压力持续升高,乙型肝炎肝硬化可引起一系列并发症,如肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等,其中以食管胃底静脉曲张 ( EV) 破裂出血 ( esophageal variceal bleeding,EVB)最为常见,是 LC 患者发生失血性休克甚至死亡的重要原因[2]。内镜下套扎( endoscopic variceal ligation,EVL)是治疗 EVB 患者的常用方法,可在内镜下结扎曲张静脉根部,以预防出血、止血和预防再出血,但相关研究指出,单独使用 EVL 对深层曲张静脉出血或预防再出血的控制效果不甚理想[3]。聚桂醇是一种具有硬化血管和止血作用的硬化剂[4]。蛇毒血凝酶是从蛇毒中提取的有效成分,可快速止血,且血栓并发症发生风险低[5]。既往研究发现聚桂醇和蛇毒血凝酶联合 EVL 治疗 LC 并发 EVB 患者效果显著[6],本研究对此进行了临床观察,现将结果报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
2021 年 1 月 ~ 2023 年 1 月我院收治的乙型肝炎肝硬化并发 EVB 患者 98 例,男 56 例,女42 例;年龄为 25 ~ 65 岁,平均年龄为(49. 68±4. 87)岁。符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019 年版)》[7]和《 肝硬化诊治指南》[8,9] 的标准, 肝功能 Child -Pugh A 级 4 例,B 级 69 例,C 级 25 例。经胃镜检查,发现轻度 EV 者 29 例,中度者 32 例和重度者 37例。纳入标准:(1)首次接受内镜下治疗,且无相关禁忌证;(2)经内镜检查存在 EVB 或伴有血痂。排除标准:(1)对聚桂醇或/ 和蛇毒血凝酶过敏;(2)伴有严重的心内膜炎、心肌炎、心力衰竭等心脏疾病;(3)合并恶性肿瘤;(4)伴有肝肾功能严重损伤。将患者分为两组,对照组接受 EVL 治疗,观察组接受聚桂醇和蛇毒血凝酶联合 EVL 治疗。两组性别、年龄、肝功能分级和 EV 严重程度等基础资料比较,无显著性差异,具有可比性(P>0. 05)。患者及其家属签署知情同意书,本研究经我院医学伦理委员会审核、通过。
1.2 治疗方法
两组患者均接受包括禁食禁饮、止血、输血、补液等常规干预措施,待患者生命体征稳定、凝血功能等指标正常时开展手术。在进行 EVL治疗时,患者取左侧卧位,先插入胃镜(奥林巴斯公司,GIF-Q260 型)检查 EV 位置、曲张程度、出血等。当视野模糊时,用冰生理盐水冲洗胃部残渣或积血,准确安置套扎器,于出血部位下缘进行结扎操作。使用透明帽和六连发结扎器(库克 COOK, MBL-6-F 型)。用透明帽抵住曲张靶静脉,自距食管齿状线1 ~ 2 cm 处螺旋式自下而上沿静脉纵向逐条套扎,将胃镜头对准目标静脉并接触后启动负压吸引,将EV和邻近的食管黏膜吸入透明帽内,见静脉球视野充满红色后释放橡皮圈,结扎于静脉球根部,注气后见EV 呈深紫色,即为套扎成功,关闭负压吸引。
两个套扎点之间距离为 2 ~ 3 cm,且不在同一水平面,每条静脉结扎 4 ~ 6 个点,观察无出血后再套扎下一个点,每例患者套扎约 12 ~ 15 个点。观察组在 EVL 治疗的基础上,联合药物注射治疗。取聚桂醇(陕西天宇制药有限公司,国药准字 H20080445)和蛇毒血凝酶(蓬莱诺康药业有限公司,国药准字 H20051840),混合。胃镜下选择2 ~ 4 个 EVB 注射点,每个点注射混合液 4 ~ 10 mL,最大量不超过 15 mL,滞针 30 s后,完成注射。观察有无出血。治疗后,两组均随访6 个月。
1.3 疗效评价标准[10]
显效:内镜下 EV 消失,或胃底曲张静脉缩小 50% 以上,无红色征,24 h 内活动性出血停止,生命体征稳定;有效:内镜下 EV 显著缩小,但未达 50% ,显示轻度红色征,48 h 内活动性出血停止,生命体征偶有轻微波动;无效:内镜下 EV 未消失,还存在明显的红色征,48 h 以上活动性出血仍未停止,生命体征波动大。
1.4 血流动力学指标检测
使用上海聚慕医疗器械有限公司提供的 DT-578 型彩色多普勒超声诊断仪检测门静脉压( protal venous pressure,PVP)、门静脉内径( portal vein diameter,PVD)、门静脉血流速度(portal vein velocity,PVV) 和门静脉血流量( portal vein blood flow,PVF)。
1.5 血清指标检测
采用 ELISA 法检测血清胃泌素(gastrin,GAS)、胰高血糖素( glucagon,GLC) 和胃动素(motilin,MTL)水平(上海酶联生物科技有限公司试剂,美国 BioRad 公司 680 型酶标仪)。
1.6 再出血评定
参考相关指南[11]:治疗有效止血后 72 h 再次出现呕血或黑便,内镜下检查显示 EVB者,判定为再出血。
1.7 统计学方法
应用 IBM SPSS Statistics 22. 0 软件进行统计学分析,对符合正态分布的计量资料以(-x±s检验)表示,采用 t 检验,计数资料以% 表示,采用 x2。P<0. 05 为差异有统计学意义。
二、 结果
2.1 两组疗效比较
治疗不成功或治疗后,观察组和对照组分别死亡 8 例和 9 例;观察组临床显效率显著高于对照组(P<0. 05,表 1)。
2.2 两组门脉血流动力学指标比较
治疗后,观察组PVP、PVV 和 PVF 均显著低于对照组(P<0. 05,表2)。
2.3 两组血清指标比较
治疗后,观察组血清 GLC和 MTL 水平均显著低于对照组(P<0. 05,表 3)。
2.4 两组并发症和再出血发生率比较
治疗后,观察组胸骨疼痛发生率显著高于,而再出血率显著低于对照组(P<0. 05,表 4)。
三、 讨论
EVB 是 LC 最严重的一种并发症,主要与门静脉压力升高导致侧支循环建立,血流回流受阻,食管胃底静脉大量血液淤积、形成静脉曲张有关。在进食不当、剧烈咳嗽、腹压升高等诱因的影响下可引起食管、胃曲张静脉破裂出血,出现呕血、黑便。若出血量持续增加时可出现心慌、大汗、血压骤降等,危及生命安全[12]。故临床针对 LC 并发 EVB 患者展开直接有效的治疗对及时止血,改善预后具有积极的意义。相关研究证实,EVL 治疗有利于快速止血,降低 LC 合并 EVB 患者的再出血率,改善门静脉血流动力学和血清指标, 是一种安全有效的治疗手段[13]。内镜下硬化剂注射治疗是利用组织硬化剂促使曲张静脉产生化学炎症反应继而形成血栓,以达到止血的效果[14]。本研究将硬化剂聚桂醇与止血药物蛇毒血凝酶混合注射配合 EVL 治疗乙型肝炎肝硬化并发 EVB 患者,旨在为临床诊疗提供经验积累。
本研究结果显示,观察组疗效优于对照组,表现为再出血率降低,门脉血流动力学指标如 PVP、PVV和 PVF 显著低于对照组,提示在行 EVL 时,配合注射聚桂醇和蛇毒血凝酶有助于提高疗效。PVP、PVV 和 PVF 是衡量门静脉高压的重要指标,故血流动力学指标的改善可反映病情的好转[15,16]。EVL 加硬化剂治疗疗效理想,更适合预防出血和止血,可显著降低静脉曲张程度[17]。EVL 能阻断血流,套扎引起局部缺血坏死、肉芽组织增生、封闭曲张静脉。在此基础上,注射聚桂醇和蛇毒血凝酶可延长硬化剂在曲张静脉的滞留时间,适当滞针后可使聚桂醇渗入深层曲张静脉和交通静脉,诱发血管内皮无菌性炎症,促进血栓生成,减少出血量,提高止血率。蛇毒血凝酶协同聚桂醇可促使曲张静脉破损处血小板聚集,释放凝血因子ⅩⅢ和血小板因子 3,形成止血栓,增强止血效果[18,19]。
本研究还发现,治疗后观察组血清 GLC 和 MTL水平均显著低于对照组。GAS、GLC 和 MTL 均为胃肠动力激素,其血清水平能反映消化道出血引起的应激反应程度,它们水平的升高可能增加食管胃底静脉曲张出血的风险。研究发现,EVB 患者血清GAS、GLC 和 MTL 水平显著高于正常人。采取注射硬化剂联合 EVL 治疗可改善胃肠动力高压[20]。本研究结果提示聚桂醇和蛇毒血凝酶注射配合 EVL 治疗可有效调节胃肠道激素,有利于减轻静脉曲张、破裂和出血,与既往报道相符[21-23]。注射聚桂醇可能引起胸骨后疼痛,需要注意注射剂量、深度等技巧和并发症的处理。
