蔡仁慧，吕萍（福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院皮肤科，福建福州350000）

目的：评价聚桂醇泡沫硬化剂局部注射治疗婴幼儿血管瘤的临床疗效和安全性。

方法：收集经多普勒超声或者磁共振确诊的79例婴幼儿血管瘤患者，予局部注射聚桂醇泡沫硬化剂，随访3个月～1年。

结果：接受1～5次者依次为16例、31例、17例、11例、4例。无效5例，好转12例，显效13例，治愈49例，有效率93.67%。均未发生严重并发症。

结论：聚桂醇泡沫硬化剂局部注射治疗婴幼儿血管瘤操作简单，安全有效。

聚桂醇；局部注射；血管瘤；婴幼儿

DOI:10.13735/j.cjdv.1001-7089.201701035

1.1 临床资料

选取2013年7月－2015年11月经彩色多普勒超声或者磁共振确诊为血管瘤79例患儿为研究对象，男29例，女50例;年龄31天～10岁，平均(1.92±0.64)岁。皮损部位:躯干12例(占15.19%)，四肢关节20例(占25.32%)，头颈部45例(包括颊颈部8例，腮腺区8例，鼻部4例，唇部9例，眉弓1例，眼睑11例，内眦区2例，头皮2例)(占56.96%)，会阴部2例(占2.53%)。瘤体面积0.2cm×0.2cm至7cm×7cm大小。纳入标准:(1)病灶位于体表，未合并其他脉管性疾病，如静脉畸形合并动静脉瘘或动静脉畸形;(2)符合婴幼儿体表血管瘤诊断标准[7]，即出生后被发现体表血管瘤，增长迅速，发展为局部隆起斑块，表面呈红色斑点状或者青紫色，部分可触及皮下肿块;(3)既往无硬化治疗史;(4)无明显血栓形成倾向，无血栓栓塞病史;(5)皮损区多普勒超声示皮下肿块血流信号丰富，或MＲI示T1加权像上为中等信号强度实体团块，T2加权像上呈高信号均匀团块影异常信号影，考虑血管瘤;(6)常规检查血、尿常规、生化全套、凝血功能、心电图、X线胸片等无明显异常。排除标准:(1)血管瘤体积过大，浸润广泛，不适于硬化疗法;(2)伴有血小板减少性血管瘤综合征;(3)对聚桂醇过敏;(4)并发感染、坏死等。治疗前患者家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

Tessari技术(即涡流法，手工、双注射器和三通阀制备技术)治疗，用装有2mL的1%聚桂醇注射液(1%乙氧硬化醇，每支10mL，含聚桂醇100mg，陕西天宇制药有限公司生产，批号H20080445)的10mL注射器和装有8mL室内空气的10mL注射器各一支，按照1∶4的注射液:空气，将该2个注射器端口与1个三通阀连接，呈90°直角，快速交换并推注该2个注射器内药液与气体混合20次，完成前10次交换后将三通阀尽可能关小，以产生更为细小和均匀泡沫，制备优质高稠度泡沫硬化剂，现配现用。病变区常规消毒，瘤体外0.5cm处施压阻断血流，抽取1%聚桂醇泡沫注射液，以4～5号头皮针行瘤体基底部多点穿刺，回抽有血性液体后，再将泡沫硬化剂缓慢注入瘤体内，可在同一穿刺点呈三角形或者四边形向不同方向注射，一般以2～3个穿刺点为宜，至瘤体肿胀表面发白变硬为宜，注射量按照血管瘤面积每1.0cm×1.0cm注射1mL的1%聚桂醇注射液，用1～2mL行第一次注射，总量根据瘤体部位、大小、类型和患者年龄定(参考德国静脉学会静脉曲张硬化疗法指南，单个血管瘤每次治疗所用泡沫硬化剂最大剂量＜10mL[8])。注射结束后在瘤体周围继续加压5～10min，以延长药物在瘤体内作用时间。瘤体较大患儿或注射1次未能完全消退者，需多次治疗，两次注射间隔时间为2～4周，局部肿胀明显者时可延长注射间隔时间，待肿胀消退瘤体柔软后再定是否再次局部注射。对于残留血管瘤，因局部硬化，如不能刺入瘤腔内，可予瘤体周围弥散性注射或浸润注射，直至瘤体消失。随访观察3个月～1年，疗程结束后评价疗效，治疗过程中出现不良反应及时记录。

1.3 疗效评价标准

比较治疗前、后血管瘤面积、颜色进行视觉评估和测量，采用Achauer等[9]提出基于病变缩小程度的疗效评价标准如下:Ⅰ级(无效):瘤体面积缩小＜25%;Ⅱ级(有效):瘤体面积缩小26%～50%;Ⅲ级(显效):瘤体面积缩小51%～75%，功能恢复正常，瘤体皮肤色泽较前变淡，仍残留有病变;Ⅳ级(治愈):瘤体面积缩小76%～100%，血管瘤基本消失，功能恢复正常，瘤体皮肤色泽正常或接近正常。Ⅱ级+Ⅲ级+Ⅳ级占总数的百分比为有效率。治疗期间记录不良反应，短期不良反应为硬化治疗后两周内出现的不良反应，有注射部位红肿、疼痛、皮温升高、浅表糜烂、结痂等;远期不良反应为硬化治疗两周后出现的不良反应，有色素减退、色素沉着、瘢痕。

1.4 统计学处理

应用SPSS16.0软件进行数据分析，治疗前后采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 治疗结果

患儿均坚持完成治疗，治疗次数平均为2.44次，其中16例治疗1次，31例治疗2次，17例治疗3次，11例治疗4次，4例治疗5次。64例经过1～3次治疗后痊愈。接受单次治疗者，聚桂醇泡沫硬化剂的注射剂量为0.5～6mL。不同类型血管瘤患者的临床疗效见表1，总有效率93.67%。5例无效患者停止聚桂醇治疗，予更改治疗方法。治疗前后瘤体面积进行配对t检验，t=3.9，P＜0.05，差异有统计学意义。典型病例见图1，2。

2.2 不良反应

首次治疗1～3天后，均出现注射部位轻度肿胀和皮温升高，2例皮损处出现糜烂结痂，分别位于会阴部、上臂，考虑与患儿搔抓摩擦有关，予依沙丫啶溶液外敷，1周后糜烂面愈合。治疗结束后随访3个月～1年，3例出现色素减退，无瘢痕形成。

1995年Waner和Suen[7]根据肿瘤组织累及的深浅将婴幼儿血管瘤分为浅表型、深部型和混合型血管瘤。浅表型起源于真皮浅层，即“草莓状血管瘤”;深部型位于真皮深层或皮下组织内，外观呈蓝色或无色。婴幼儿血管瘤通常具有自限性的特点，但20%的婴幼儿血管瘤发展迅速，可造成重要组织器官功能障碍、继发畸形甚至威胁患儿的生命而急需临床治疗。目前治疗小儿血管瘤的方法除手术外，还有激光、糖皮质激素、β受体阻滞剂[10]、平阳霉素、咪喹莫特[11]、干扰素、伊曲康唑[12]等。婴幼儿血管瘤究竟如何治疗，主要取决于病变的部位、深度、大小、分期(增殖期、消退期)、是否合并功能障碍，以及期望值等[13]。硬化治疗是一种历史悠久的方法，1938年首次报道了血管瘤的硬化治疗，血管硬化疗法狭义上是指将硬化剂直接注入病变血管内，通过其化学刺激作用造成局部血管内皮损伤，进而发生血栓、内皮剥脱和胶原纤维皱缩，使血管闭塞并最终转化成纤维条索(硬化)，从而达到祛除病变血管的治疗过程[14]。硬化剂治疗已经取代传统的手术治疗，成为当今血管瘤、血管畸形的主流治疗手段[15]。硬化剂分为渗透型硬化剂;化学性硬化剂(如95%酒精);清洁剂类硬化剂(如鱼肝油酸钠、聚多卡醇)。无水酒精硬化疗效最佳，但禁用于儿童，且对组织的破坏作用强烈，稍有不慎会导致严重的并发症。5%鱼肝油酸钠形成的血栓部分被吸收或溶解，导致官腔再通而复发，且刺激性大，治疗后反应重，目前其临床应用越来越少[13]。

聚多卡醇是国际公认的硬化剂，美国食品药品管理局2010年3月30日批准德国ChemischeFabrikKreussler＆Co.生产的聚多卡醇注射液Asclera用于治疗静脉曲张。国产的相似产品-聚桂醇(氧乙烯月桂醇醚)注射液已于2008年获准上市，主要用于血管畸形、静脉曲张和囊肿性疾病的硬化治疗。聚桂醇最初作为麻醉剂使用，局部瘤体腔内注射时基本无痛。普通的聚桂醇液体硬化剂因容易被血液稀释、被血流冲走导致药物与血管壁接触时间不够、接触面不完全导致效力下降，目前常将硬化剂与一定比例的气体(空气或者CO2和O2混合物)按照不同配置方法配成具有表面活性的泡沫剂，应用于局部硬化治疗，主要有3种方法，即Monfreux法、Tessari法、涡流/套装法[16]，本研究利用的Tessari技术临床应用最为广泛，制备的液-气比为1∶4的聚桂醇泡沫硬化剂，与血管内皮的接触时间延长且接触面积增大，提高了硬化效能，减少了药物的用量，从而降低了毒副反应。GuexJJ[17]等对法国1605名患者使用聚多卡醇硬化治疗并进行为期60个月的随访报道中提到，最常见的不良反应是视力障碍(n=14)，最严重的并发症是肌肉静脉栓塞(n=8)，且84%不良反应在硬化治疗后1年内发生。2006年第二届欧洲共识会议[18]认为泡沫硬化剂用量为6～8mL时较安全，≥40mL时可出现咳嗽、胸闷、一过性缺血性休克以及黑曚等。本研究对79例血管瘤患儿采用聚桂醇泡沫硬化剂局部注射治疗，所有患者单次使用硬化剂剂量均＜10mL，有效率达93.67%，16例患儿一次治疗后疗效明显，但绝大多数患儿仍需要反复多次治疗，考虑与首次硬化后未能完全闭塞血管(主要与血管瘤类型和血管瘤大小有关)或者血管出现不同程度的血栓再通可能，对于此类患儿(特别是瘤体直径＞5cm者)建议长期随访，一旦复发，可再次进行泡沫硬化治疗。本研究中无1例患儿出现过敏反应、中毒反应、血管栓塞以及感觉神经或者运动神经功能障碍的并发症，说明聚桂醇泡沫硬化剂局部注射治疗婴幼儿血管瘤是一种简单、方便、省时、相对安全有效的方法，值得临床应用和推广。