发布时间：2020-12-18 11:07:44 来源： 浏览次数:445
《世界华人消化杂志》2018年8月28日 长 蒙①, 姜 葵②, 王邦茂②, 常毅湘② （天津医科大学研究生院 天津市300070① 海洋石油总医院普内科 天津市300452① 天津医科大学总医院消化科 天津市300052②） 摘要： 目的：对比研究超声引导下无水乙醇与聚桂醇注射液治疗单纯性肝囊肿的临床疗效及不良反应发生情况。 方法：选取2009-09/2016-09天津医科大学总医院收治的直径≥8cm单纯性肝囊肿患者112例, 根据治疗方法不同分为无水乙醇治疗组(A组,69例)和聚桂醇治疗组(B组, 43例), 比较两组患者治疗的临床疗效和不良反应发生情况; A组根据囊肿直径分为A组(8-12 cm)、 B组(13-16cm)、C组(17-20cm), B组根据囊肿直径分为D组(8-12cm)、E组(13-16cm)、 F组(17-20cm); 分别比较3组之间不良反应发生率及肝功能异常发生情况。 结果：两组患者的临床治疗总有效率分别为95.7%, 95.4%,差异无统计学意义(P>0.05);B组的治愈率(67.4%)要优于A组(47.8%); A组不良反应发生率(39.1%)明显高于B组(18.6%), 差异有统计学意义(P <0.05), 且腹痛、 腹胀及肝功能异常的发生率A组要明显高于B组(P<0.05或P<0.01). 经无水乙醇治疗的A、B、C三组,不良反应发生率分别为15.4%、43.8%、81.8%, 各组间比较差异存在统计学意义(P<0.01), C组较A、B组均有明显的统计意义(P<0.05或P<0.001);其中肝功能异常发生率,3组分别为11.5%, 37.5%, 81.8%, 各组间比较差异存在统计学意义(P<0.001), C组较A、B组均有明显的统计意义(P<0.05或P<0.001). 经聚桂醇治疗D、E、F组, 不良反应和肝功能异常发生率各组间比较均无统计学意义(P＞0.05)。 结论：超声引导下无水乙醇与聚桂醇硬化治疗较大肝囊肿的总有效率相当, 但聚桂醇治疗的治愈率更高, 不良反应发生率低, 值得临床推广; 无水乙醇治疗期间,肝囊肿的直径越大, 患者的不良反应发生率越高, 对肝功能的影响越大。 关键词： 肝囊肿; 无水乙醇; 聚桂醇; 硬化治疗 文献编号： DOI: 10.11569/wcjd.v26.i24.1463 核心提要: 超声引导下注射硬化剂治疗较大肝囊肿为临床中微创治疗方法, 对比注射无水乙醇和聚桂醇在较大肝囊肿中治疗效果和安全性, 对临床治疗提供参考依据有重要临床价值。 引言：单纯性肝囊肿是先天性肝囊肿的一类, 是一种良性肝内囊性病变, 多认为其与胚胎发育期时肝内胆管或淋巴管上皮异常增生及分泌所致[1]. 其发病率约为2.5%-4.25%,更多见于老年患者, 女性发病率高于男性[2]. 患者早期可无任何临床症状及肝损害, 在病情严重时可出现腹胀、腹痛、黄疸和发热等临床表现, 影响患者的工作生活[3]. 既往外科手术治疗费用高、损伤大、术后不良反应多[4]. 现B超引导下硬化剂治疗单纯性肝囊肿已成为首选[5]. 无水乙醇和聚桂醇已成为临床常用的硬化剂,相比无水乙醇, 聚桂醇有刺激小、不引发剧烈疼痛、无醉酒反应、疗效较好等优势[6,7]. 目前, 关于对比分析B超引导下无水乙醇与聚桂醇硬化治疗较大单纯性肝囊肿的报道较少, 本研究就两种硬化剂治疗较大单纯性肝囊肿的疗效和不良反应发生情况进行对比分析, 报道如下。 1. 材料和方法 1.1 材料 选取2009-09/2016-09天津医科大学总医院收治的回访资料完整的单纯性肝囊肿患者112例, 囊肿直径均≥8 cm, 所有患者术前均行B超、 CT等检查明确诊断为单纯性肝囊肿. 根据患者治疗方法不同分为无水乙醇治疗组(即A组, 69例)、聚桂醇治疗组(即B组, 43例).排除标准: (1)不能配合治疗者; (2)有凝血机制异常或出血倾向者不能纠正者; (3)囊肿穿刺无安全路径者; (4)有乙醇过敏史者; (5)严重心肺疾病; (6)肝功能异常者. 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。 1.2 方法 患者取仰卧位或左侧卧位, B超确定最佳穿刺位点, 严格遵守无菌操作, 对穿刺部位消毒后, 给2%利多卡因对穿刺位点附近软组织进行逐层浸润麻醉至肝脏包膜. 在B超的实时引导下, 用7F穿刺针进行穿刺, 针尖进入囊腔内之后, 固定好穿刺针, 将针芯拔出, 同时抽取囊液[8], 送检囊液, 沿穿刺针置入导丝, 拔除穿刺针, 沿导丝置入7F引流管, 固定引流管, 常规引流囊液1-2 d,B超明确囊液已流出后, A组采用无水乙醇灌洗法[9], 则在抽尽囊液后, 注入囊液总量1/3-1/4无水乙醇反复冲洗至回抽液清亮, 最后用等量无水乙醇存留5 min后抽尽, 再保留无水乙醇5mL, 注入乙醇量无限制. 退针前, 注入1-2mL利多卡因, 以减轻拔针时可能引发的刺激性疼痛.B组采用Monfreux法[10], 按药液: 空气=1:4将聚桂醇制成泡沫状硬化剂, 即配即用. 囊肿直径≤13cm聚桂醇注入200mg, 直径>13cm者注入400mg, 注入完毕20min后, 嘱患者小幅度侧身以使聚桂醇与囊壁充分接触. 术后检测生命体征4-6h, 并予以补液、支持治疗与处理,术后1wk复查肝功能、术后12mo复查B超, 评价效率。 疗效判定[11]: 治愈: 肝囊肿完全消失或基本消失(囊腔直径<0.5 cm); 显效: 囊肿较治疗前缩小1/3-2/3; 有效:囊肿体积较治疗前有缩小(<1/3); 无效: 囊肿体积无明显变化或与治疗前比较无显著性变化. 有效率 = (有效+显效+治愈例数)/总例数; 治愈率 = 治愈例数/总例数。 统计学处理 采用SPSS20.0统计学软件处理相关数据, 计量资料采用mean±SD表示,采用t检验, 计数资料采用χ2检验或Ridit分析, 以P<0.05为具有统计学意义。 2. 结果 2.1 两组患者临床疗效比较 A、B两组总有效率分别为95.7%、95.4%,经Ridit分析,R1=0.4703,R2=0.5477,u=-1.532,P= 0.128>0.05; 两组治愈率分别为47.8%、67.4%, 经χ2检验, χ2 =4.125, ν=1,P=0.042<0.05(表2)。 2.2 两组不良反应发生率及发生情况比较 A、B两组不良反应的发生率分别为39.1%, 18.6%, 经χ2检验, χ2=5.195, ν=1, P=0.023<0.05(表3). A、B两组患者治疗期间出现不同的不良反应症状, 对于腹痛、腹胀、肝功能异常发生率, B组明显低于A组, 差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)(表4)。 2.3 不同直径肝囊肿经无水乙醇治疗后不良反应及肝功能异常发生率比较 A、B、C组经χ2检验,χ2=14.857,ν=2,P= 0.001<0.05. 其中, A组和B组比较,χ2=5.393,P= 0.020; A组和C组比较采用Fisher精确检验,P=0.000;B组和C组比较, χ2=4.768,P=0.029.C组较A、B组均有明显的统计意义, 表明C组的不良反应发生率明显高于A、B组(表5)。A、B、C组经χ2检验, χ2=17.025, ν=2, P=0.000<0.05.A组和B组比较, χ2=5.043, P = 0.025; A组和C组比较采用Fisher精确检验,P=0.000; B组和C组比较, χ2= 6.435, P=0.011. C组较A、B组均有明显的统计意义, 表明C组的肝功能异常发生率明显高于A、B组(表6)。 2.4 不同直径肝囊肿经聚桂醇治疗后不良反应及肝功能异常发生率比较 D、E、F组经χ2检验, χ2= 4.014,ν=2,P=0.134.各组比较无统计学意义(P＞0.05)(表7).D、E、F组经χ2检验, χ2=4.308,ν=2,P=0.116. 各组比较无统计学意义(P＞0.05)(表8)。 3. 讨论
单纯性肝囊肿是临床常见病, 国内陈建慧等[12]报道单纯性肝囊肿50岁以前发病率为9.4%,50-70岁发病率为19.2%.显示本病好发于中年以上, 且随年龄增长发病率有升高趋势. 同时随年龄的增长, 其囊肿的大小均有不同程度的增大, 直径小于3cm者变化缓慢, 3.0cm以上者增长相对较快, 部分患者也由单发性囊肿演变为多发性[13]. 囊肿较小时一般无明显临床症状, 当肝囊肿逐渐增大(直径>5cm)并压迫周围器官或出现囊内感染、出血等并发症时可出现明显的临床症状, 如腹痛、发热、食欲减退等, 增大到一定程度时可能出现囊肿破裂, 出现急性肺栓塞, 梗阻性黄疸等[14-16].有人认为囊肿直径>3cm者就可以治疗, 不需等出现症状或并发症及囊肿较大时才治疗. 本研究选择囊肿直径≥8cm者为研究对象, 具有明显的临床意义。
目前治疗单纯性肝囊肿的方法主要有B超引导下行囊腔穿刺抽液术, 或腹腔镜下囊肿开窗术或去顶术,以及超声引导下硬化剂治疗,且B超引导下硬化剂治疗已经在临床广泛应用[17-19].无水乙醇硬化治疗肝囊肿机制与乙醇使囊壁上皮细胞脱水、蛋白质变性导致组织坏死, 以及产生无菌性粘连有关, 从而闭塞囊腔[20]有关.聚桂醇化学名为聚氧乙烯月桂醇醚, 是一种新型的清洁剂类血管硬化剂[21].其用于治疗肝囊肿的主要机制是使囊壁发生无菌性炎症, 导致细胞凝固和脱水, 最终导致其囊肿的纤维化, 另外, 聚桂醇还可以损伤血管内皮细胞, 使血管内皮血栓形成, 阻塞血管, 导致囊壁缺血坏死, 最终导致囊肿纤维化[7]。
本研究表明两种硬化剂对于直径≥8cm的单纯性肝囊肿, 以术后12mo复查B超评价疗效, 显示均有较高的临床疗效, 二者总有效率均可达到90%以上, 无统计学差异, 但治愈率聚桂醇组(67.4%)高于无水乙醇组(47.8%). 既往在较大单纯性肝囊肿无水乙醇硬化治疗有文献报道, 刘会侠等[22]研究报道直径>8cm的囊肿治疗有效率为75.76%, 陈钟[23]研究报道直径>9cm的囊肿有效率为42.10%, 李敏利等[24]在老年前期肝囊肿无水乙醇硬化治疗研究中报道囊肿直径在8.1-10cm有效率为90%, 治愈率为76.7%, 囊肿直径大于>10cm有效率为81.0%, 治愈率为42.9%; 刘静等[17]报道直径>5cm的单纯性囊肿两种硬化剂治疗术后观察3mo及6mo有效率均为100%, 术后3mo无水乙醇组、聚桂醇组治愈率分别为75.00%、73.33%, 术后6mo两组分别为90.63%、90.00%. 上述研究总体提示囊肿直径越大, 治疗效果越差, 且选择术后复查的时间长短不同, 治愈率会有变化.无水乙醇和聚桂醇在肝囊肿患者中治疗均有显著疗效,但聚桂醇治愈率显著高于无水乙醇, 分析认为聚桂醇对肝囊肿和血管有显著硬化作用, 同时能减轻对正常肝组织损伤, 可促进治疗后患者愈合和康复, 进而提高患者临床治愈率. 本项研究发现两组有效率及治愈率明显高于文献报道, 疗效满意, 主要原因考虑如下: (1)聚桂醇用量充足, 依据囊肿大小给予200-400mg, 目前关于聚桂醇治疗肝囊肿的安全剂量及最佳有效剂量,目前无统一标准, 有学者推荐一次最大留置剂量不超过500mg[25], 也有学者报道一次性注入聚桂醇的最大剂量达700mg[26], 目前工作中一般直径<5cm者注入100mg, 直径大于>5cm者注入200mg, 本研究提示依据囊肿大小注入合适剂量的聚桂醇可以提高较大肝囊肿的治愈率及有效率; (2)每次注入酒精前尽可能抽尽囊液, 以提高囊腔内酒精浓度. 郭新忠等[27]通过评估囊腔内酒精浓度与疗效关系表明, 囊腔内酒精浓度超过40%才能达到效果. 酒精注射后改变患者体位, 使酒精与囊壁充分接触. 囊液浑浊, 用生理盐水反复冲洗至清亮后, 再用酒精硬化. 采用无水乙醇灌洗法, 在反复冲洗过程中, 乙醇浓度递增, 使囊壁上皮细胞与无水乙醇充分接触, 明显提高疗效[9]. 对于直径较大的囊肿, 予以置管引流冲洗, 可提高治愈率[28]。
本研究显示聚桂醇治疗组不良反应发生率明显低于无水乙醇治疗组, 究其原因考虑与聚桂醇药物具有局部麻醉、镇痛和止血作用有关, 安全性方面与董金斌等[17]研究的结果一致. 本研究无水乙醇治疗组以腹痛、腹胀、肝功能损害为主要表现, 可出现醉酒症状,按囊肿直径大小分组比较, 组间不良反应的发生率存在统计学差异, 提示囊肿直径越大, 无水乙醇组不良反应发生率越高, 肝损害发生率越高. 无水乙醇不良反应发生率较高, 考虑与其刺激性、渗透性较强, 易进入穿刺针道、肝包膜引起腹痛, 进入囊腔后浓度下降快而易渗透肝脏, 引起转氨酶增高, 渗入周围组织及血管引起醉酒反应. 且无水乙醇具有明显的烧灼性, 注入无水乙醇越多腹痛越明显, 同时应考虑到无水乙醇中含有甲醇、异丙醇、羧基化合物及还原性高锰酸钾, 这些物质同样能引起患者不适感[29]. 对于不良反应, 聚桂醇组仅在囊肿直径13-16cm组发生1例,17-20cm组发生7例, 样本量小未做统计学分析, 需扩大样本量进一步研究. 随着年龄的增大肝囊肿直径明显增大, 数量增多, 术后并发症相对增多。
总之, 无水乙醇与聚桂醇硬化治疗单纯性肝囊肿疗效肯定, 且聚桂醇治愈率更高, 聚桂醇不良反应发生率明显低于无水乙醇, 对于囊肿直径较大、肝功能储备不佳、酒精敏感的患者, 可以考虑首选聚桂醇硬化治疗,提高治愈率; 对其安全剂量及最佳有效剂量还需进一步研究。
文章亮点 实验背景
肝囊肿为肝脏常见疾病, 较大肝囊肿需积极临床治疗,以减轻对患者肝脏功能影响. 超声引导下注射硬化剂具有创伤小、疗效显著等优点, 已经取代开放性手术,成为目前临床首选手术方式. 但不同硬化剂在肝囊肿,特别在直径≥8cm较大肝囊肿患者中治疗效果临床研究、报道较少, 本研究对临床中常用两种硬化剂, 无水乙醇和聚桂醇在较大肝囊肿中注射硬化治疗效果、全性进行分析和研究, 对临床选择硬化剂有重要指导依据。
实验动机
本研究重在对比超声引导下分别注射无水乙醇和聚桂醇治疗较大肝囊肿疗效和安全性, 并分别根据肝囊肿直径在组间分亚组进行分析, 重点分析组间及组内不同囊肿直径疗效和安全性, 以获得在不同直径肝囊肿患者中选择最佳硬化剂注射治疗指导依据。
实验目标
本研究对比超声引导下注射无水乙醇和聚桂醇在直径≥8cm肝囊肿中治疗有效率、治愈率及不良反应发生率、肝功能异常率, 同时分别以肝囊肿直径8-12cm、13-16cm、17-20cm对两组再次分组对比治疗不良反应和肝功能异常率, 实现对较大直径肝囊肿采用无水乙醇、聚桂醇治疗效果和安全性研究, 对指导临床治疗工作有重要价值。
实验方法
本研究采用临床回顾性研究方法, 按照疗效评定标准,对两组患者治疗后疗效进行评估并统计, 同时对患者不良反应和肝功能异常发生情况进行统计, 用SPSS20.0统计学软件处理相关数据。
实验结果
本研究得出超声下注射无水乙醇与超声下注射聚桂醇治疗较大肝囊肿直径总有效率均在95%以上, 但聚桂醇治愈率显著高于无水乙醇, 认为两者治疗效果相当, 但聚桂醇治愈率显著升高. 本研究得出, 超声下注射无水乙醇治疗肝囊肿相对聚桂醇能增加患者不良反应和肝功能异常率, 同时得出肝囊肿直径越大患者无水乙醇治疗不良反应和肝功能异常率随之升高, 但聚桂醇治疗无显著差异, 证实聚桂醇治疗较大直径肝囊肿有更显著安全性, 临床中针对更高直径肝囊肿可优先考虑采用聚桂醇治疗。
实验结论
本研究发现, 在较大肝囊肿中采用无水乙醇注射治疗,随着肝囊肿直径增加, 治疗不良反应和肝功能异常率随之增加, 而聚桂醇相对安全性较高. 临床中在选择不同种类硬化剂治疗较大直径肝囊肿时, 可从肝囊肿直径、患者一般情况及肝功能情况进行综合性选择. 同时能对具体肝囊肿直径患者, 术前预评估不同硬化剂治疗效果和安全性, 对临床治疗有详细、全面指导参考依据。
展望前景
经过本次研究, 总结超声引导下无水乙醇和聚桂醇在直径为8-20cm肝囊肿治疗中效果和安全性,并从组间、组内进行对比分析,弥补现有临床研究不足, 为今后研究提供参考方向。
