发布时间：2020-12-17 17:49:25 来源： 浏览次数:446
《实用肝脏病杂志》2019年5月第22第3期
凌晶1，王娟²(618000 四川省德阳市人民医院消化内科1；西安交通大学医学院第一附属医院感染病科2)
摘要：
目的：探讨在胃内镜下聚桂醇注射治疗肝硬化并发食管静脉曲张患者的临床疗效及安全性。
方法：2016年1月～2017年12月在我院行内镜下硬化治疗的肝硬化并发食管静脉曲张患者80例，其中38例接受内镜下注射聚桂醇治疗，另42例接受内镜下注射鱼肝油酸钠治疗，随访12个月。
结果：注射聚桂醇组显效和有效率分别为65.8%和 26.3%，与注射鱼肝油酸钠组的69.0%和26.2%比差异无统计学意义（P>0.05）；注射聚桂醇组急诊止血成功率和再出血发生率分别为92.1%和34.2%，与注射鱼肝油酸钠组的95.2%和31.0%比，差异均无统计学意义（P>0.05）；注射聚桂醇组术后发热、胸痛、溃疡和食管狭窄发生率分别为 13.2%、13.2%、10.5%和 2.6%，均明显低于注射鱼肝油酸钠组（分别为 33.3%、38.1%、42.9%和 19.1%，P<0.05），在随访3个月、6个月和12个月时，注射聚桂醇组曲张静脉复发率分别为10.53%、18.42%和 28.95%，与注射鱼肝油酸钠组的9.52%、14.29%和 30.95%比差异无统计学意（P>0.05）。
结论：在胃内镜下注射聚桂醇治疗肝硬化并发食管静脉曲张患者止血成功率高，疗效确切，且术后并发症发生率较低，是一种安全有效的治疗方法。
关键词：
肝硬化；食管静脉曲张；硬化治疗术；聚桂醇；内镜；止血；复发
文献编号：
DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2019.03.020
食管静脉曲张破裂出血（esophageal varicesbleeding，EVB）是临床常见急症，可出现于任何类型的门静脉高压症患者，在失代偿期肝硬化患者的发生率为5.0%～15.0%，是导致死亡的重要原因[1,2]。目前，内镜下治疗是临床干预EVB 的常用方法。在内镜直视下操作，术野清晰，具有创伤小、恢复快等优点[3,4]。随着内镜技术的发展，内镜下硬化疗法（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）成为治疗EVB的首选方法之一，其止血效果确切，并发症少，再出血风险低。硬化剂的注入可有效阻断血流，使得血管内皮损伤，促进血栓形成，加快血管闭塞，引起组织纤维化，从而解除静脉曲张，急诊止血效果好，并能预防再出血的发生[5,6]。目前，关于硬化剂的选择仍无统一的标准。聚桂醇注射液作为EIS治疗可采用的硬化剂之一，其应用的疗效和安全性仍需进一步验证。本研究回顾性分析了我院采用EIS治疗的EVB患者80例的临床资料，旨在探讨胃镜下聚桂醇注射治疗肝硬化并发食管静脉曲张患者的临床疗效和安全性，现报道如下。
1. 资料和方法
1.1 一般资料
2016年1月～2017年12月我院收治的肝硬化并发 EVB 患者80例，男48例，女32例；年龄31~73（60.8±5.8）岁。符合肝硬化并发EVB诊断标准[7]，其中乙型肝炎肝硬化56例，丙型肝炎肝硬化4 例，酒精性肝硬化20例；肝功能Child-Pugh A级16 例，B级30例，C级34例；参照Soehendra标准[8]进行食管静脉曲张程度分度，即轻度6例，中度35例，重度39例。纳入患者为首次接受内镜下治疗。排除标准：（1）既往有腹部外科手术史；（2）伴有严重的食管炎；（3）存在严重的心肺肾功能不全；（4）肝癌；（5）凝血机制异常；（6）伴有严重的低蛋白血症。将患者分为两组，两组一般资料比较无统计学差异，具有可比性（P>0.05，表 1）。
1.2 治疗方法
术前，监测患者生命体征，检测血常规和凝血功能指标，常规予以质子泵抑制剂、生长抑素持续静脉泵入24～72h，应用抗生素1～3d。建立静脉通道，输血维持血红蛋白在60～90g/L，维持收缩压在90～100mmHg，舒张压在60～70mmHg。术前禁食12h，禁饮4h。使用日本Olympus H260型电子胃镜，患者取左侧卧位，置入电子胃镜，仔细观察，明确曲张静脉的部位，选择食管下段齿状线上侧1～3cm处为注射点，每条静脉选择1～3个注射点，使用25号注射针，每点注射聚桂醇（陕西天宇制药有 限公司 ，国药准字H20080445）或鱼肝油酸钠注射液（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020807）3～15ml，每次注入总剂量≤40ml。注射完毕后，观察出血情况。当确认无出血时，退镜。根据患者病情，间隔7～10d，再次治疗，连续注射2～3次。术后，常规给予生长抑素、质子泵抑制剂和抗生素，禁食24h，卧床休息。
1.3 疗效判定
于末次注射2～3周后复查胃镜。根据静脉曲张程度和黏膜色泽等进行疗效判定。静脉曲张消失，黏膜色泽基本正常，无红色征，判定为显效；静脉曲张缩小，变为直线或相比术前明显塌陷，黏膜色泽变淡，红色征缓解或消失，判定为有效；静脉曲张基本无改变，判定为无效[8]。急诊止血：以EIS治疗后72h内无活动性出血现象为止血成功[9]；近期再出血指EIS治疗72h后至静脉曲张消除前再发出血，远期再出血指静脉曲张消除后在随访期间内再发的出血。每2～3个月随访1次，随访1年，记录静脉曲张复发情况，复发的判断标准为静脉曲张加重≥1级，或发现明显的红色征[10]。
1.4 统计学分析
应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料的比较采用卡方检验或Fisher精确概率计算，等级资料的比较采用秩和检验，计量资料均服从正态分布，以-x±s表示，采用独立样本t检验。以双侧P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组疗效比较
两组临床疗效比较，无统计学差异（P>0.05，表2）。
2.2 两组治疗次数和时间比较
聚桂醇组达到静脉曲张清除所需治疗次数和治疗时间分别为（4.1±0.5）次和（33.2±9.5）d，与鱼肝油酸钠治疗组的（3.9±0.5）次和（31.6±10.4）d 比较，无统计学差异（P>0.05）。
2.3 止血情况
两组急诊止血成功率和近远期再出血发生率比较均无统计学差异（P>0.05，表3）。
2.4 两组术后并发症发生率比较
应用聚桂醇术后发热、胸痛、溃疡、食管狭窄等并发症发生率显著低于应用鱼肝油酸钠（P<0.05，表 4），两组术后吞咽困难、腹膜炎发生率比较无统计学差异（P>0.05，表4）。
2.5 两组静脉曲张复发情况比较
随访发现，两组静脉曲张复发率比较无统计学差异（P>0.05，表5）。
3. 讨论
EVB是肝硬化患者的严重并发症之一，属临床急危重症，病死率高达60%，积极防治出血有助于改善患者预后[10]。以往常采取药物治疗，但止血成功率较低，易出现再发出血，且难以控制食管静脉曲张[11]。自EIS首次出现并应用于临床以来，其逐渐在肝硬化并发上消化道出血治疗中被广泛推广，已成为治疗EVB的优选方案。该手术可损伤血管内皮，促进血栓形成及组织纤维化，加快组织坏死，经3～4周时间静脉逐渐闭塞，而起到止血效果，能有效消除及预防静脉曲张[12]。报道显示，EIS治疗EVB患者的急诊止血成功率明显高于传统的药物止血方案，可达90%～100%[13]。众多研究表明，EIS治疗EVB患者止血效果确切，且能够明显缩小静脉曲张[14，15]。但目前临床上在手术硬化剂的选择方面仍在进一步优化过程中。
目前，可供临床选择的硬化剂包括无水乙醇、十四烃基硫酸钠、鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇和聚桂醇注射液等，均能够达到止血的目的[16，17]。虽无水乙醇价廉，但副作用明显，存在较高溃疡发生率，且易出现组织穿孔，基本为临床所摒弃。十四烃基硫酸钠注射术后粘膜溃疡、胸痛等发生率较高。虽然1%乙氧硬化醇注射效果很好，副作用也较少，但属于进口药品，价格较为昂贵。鱼肝油酸钠止血疗效较好，且价廉易得，但存在一定的术后曲张静脉复发率[18]。聚桂醇是国内效仿乙氧硬化醇研制的新药，其有效成分为 1%乙氧硬化醇，近年在EIS术中应用逐渐被广泛认识和推广。本研究即以鱼肝油酸钠为对照，探讨了应用聚桂醇内镜下注射治疗EVB患者的疗效及安全性。
本研究结果显示，两组静脉曲张消失的疗效、治疗次数、治疗时间、急诊止血成功率、近远期再出血发生率和曲张静脉复发率比较均无统计学差异，表明内镜下注入聚桂醇注射液与注射鱼肝油酸钠止血效果和临床疗效相当，暗示止血效果和疗效与选择硬化剂的种类可能无关，可能主要取决于门静脉高压的程度和手术技巧，但两组副作用存在明显的差异。聚桂醇注射的血栓化作用较鱼肝油酸钠稍弱，但由于聚桂醇含有局麻剂，注入后常无明显的胸痛，直到2～3h局麻作用消退后，患者才可感觉到胸痛，但多仍能耐受[19]。鱼肝油酸钠主要成分为花生油酸，无局麻药物成分，注射后会产生明显的胸痛，常于2～3d后方可消失，患者常常难以忍受。鱼肝油酸钠注射后还易形成粘膜溃疡，而溃疡愈合后可能引起食管狭窄。而既往报道显示，应用聚桂醇注射比较少见粘膜溃疡或食管狭窄发生[20-22]。此外，发热现象是EIS治疗后的常见并发症，但可于3d内消退，无需特别处理。本研究结果显示，注射聚桂醇组发热、胸痛、溃疡和食管狭窄等并发症发生率均低于鱼肝油酸钠注射组，提示聚桂醇注射的安全性更高。
综上所述，胃内镜下聚桂醇注射治疗肝硬化并发EVB患者止血成功率高，近远期疗效确切，且术后并发症较少，是一种安全有效的治疗方法，值得临床选择应用。
