发布时间：2020-12-17 17:16:41 来源： 浏览次数:483
临床内科杂志 2019年6月第36卷第6期
刘倩倩 张彦【071000 河北省保定市第一中心医院消化内一科】
摘要：
目的：探讨内镜下组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化胃底静脉曲张破裂出血(GVB)后再出血的影响因素。
方法：收集2014年5月～2017年5月就诊于我院的121例肝硬化GVB患者的临床资料，统计其再出血率，根据再出血情况分为未出血组和再出血组，研究影响其再出血的因素。
结果：两组患者白蛋白水平、ALT、国际标准化比值(INR)、门静脉主干内径、腹腔积液情况、操作医师经验比较差异有统计学意义(P<0.05)；Logistic回归分析结果显示，门静脉主干内径增宽(P=0.005，OR=5.455)、INR增大(P<0.001，0R=9.110)为GVB后再出血的独立危险因素，白蛋白水平增高(P=0．018，OR=0．222)、操作医师经验增多(P=0．019，0R=0．260)为再出血的保护因素。
结论：门静脉主干内径增宽、INR增大为组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GVB后再出血的独立危险因素，白蛋白水平增高、操作医师经验增多为保护因素，术后应积极做好防护措施。
关键词：
胃底静脉曲张破裂出血；组织胶；聚桂醇；再出血；影响因素
文献编号：
DOI：10.13210／j.cnki.jhmu.20180503.007
胃底静脉曲张破裂出血(GVB)是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一，具有出血量大、病死率高的特点，较食管静脉曲张出血病情危重，且不易止血，胃底静脉曲张(GV)患者的出血率高达25％【1】。随着消化内镜技术的不断发展，组织粘合剂栓塞治疗已经成为治疗GVB的首选方法【2】，且联合聚桂醇注射治疗被很多学者推荐，可有效消除曲张静脉。本研究旨在探讨组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GV破裂出血后再出血的影响因素，为患者的预后及治疗提供依据。
1. 对象与方法
1.1 对象
收集2014年5月～2017年5月就诊于我院的121例肝硬化GVB患者的临床资料，其中男77例，女44例，年龄28～81岁，所有患者均符合内科学(第八版)【3】肝硬化诊断标准，且经内镜检查确诊为GVB，均首次接受内镜下组织胶联合聚桂醇治疗。本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者均签署内镜治疗知情同意书。
1.2 方法
(1)治疗方法：所有患者均采用内镜下聚桂醇+组织胶+聚桂醇注射治疗。首先在内镜下选择注射部位，采用多点注射，在注射针内预充聚桂醇刺入曲张静脉后，先后注入聚桂醇3—4 ml、组织胶1—3 ml、聚桂醇3～4 ml，注射完毕后迅速拔针。检查注射部位是否硬化，如未硬化则追加注射，然后依次进行多点注射。根据曲张静脉直径大小调整聚桂醇用量。如合并食管静脉曲张，在完成GVB治疗后再行食管硬化或套扎治疗。电子胃镜为Olynlpus CV-260SL，注射针为奥林巴斯内镜专用注射针(Olympus NM-200L型)；组织胶(Histoacryl，仅一氰基丙烯酸正丁酯)为北京福爱乐科技发展有限公司生产，每支0.5ml；聚桂醇(Lauromacrogol，聚氧乙烯月桂醇醚)为陕西天宇制药有限公司生产，每支10 ml。
(2)分组方法及临床资料收集：分别于术后2周、4周、3个月、6个月、1年对患者进行随访，以再出血、死亡、肝移植作为随访终点，随访日期截至2018年5月。统计患者的再出血率，根据再出血与否分为未出血组和再出血组。收集所有患者的一般资料、入院后首次影像学检查结果及入院后首次晨起实验室检查结果，包括性别、年龄、总胆红素(TBIL)、白蛋白、ALT、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血钠、血钙、肌酐、门静脉主干内径、PLT、血红蛋白(Hb)、组织胶及聚桂醇用量、腹腔积液情况、Child—Pugh分级、肝硬化病因、操作医师经验(根据操作例数判断，见表1)、有无门静脉栓塞等。
(3)再出血判断标准：出血控制72 h后再次出现有临床意义的活动性出血事件，如呕血、黑便或便血；收缩压降低>20 mmHg或心率增加>20次／分；在未输血的情况下Hb下降>30g／L。
1.3 统计学处理
应用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和百分比表示，组间比较采用x2检验、Fisher确切概率法或秩和检验。对单因素分析中有意义的计量指标进行受试者工作特征(ROC)曲线分析，计算最佳临界值；采用多因素二元logistic回归分析评估治疗后再出血的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 两组患者再出血情况比较
所有患者经内镜下组织胶联合聚桂醇治疗后至随访期结束，未再出血组患者91例，再出血组患者30例，再出血率为24.79％(30／121)。
2.2 两组患者临床资料比较
未出血组少量腹腔积液患者39例(42.86％)，中、大量腹腔积液患者16例(17.58％)，而再出血组有少量腹腔积液患者12例(40.00％)，中大量腹腔积液患者12例(40.00％)，两组差异有统计学意义(P=0.024)。再出血组门静脉主干内径宽于未出血组(P<0.001)。再出血组INR高于未出血组(P=0+001)。再出血组ALT高于未出血组(P=0．038)。再出血组白蛋白低于未出血组(P=0+008)。再出血组操作医师经验少于未出血组(P=0.002)，差异均有统计学意义。见表1。
2.3 ROC曲线分析结果
选取单因素分析中具有意义的计量指标，绘制尺Dc曲线，计算出指标的最佳临界点(敏感度×特异度)，即为最佳临界值(cut-Off值)。白蛋白的Cut—Off值为29．85 g／L，门静脉主干内径的cut．Off值为1．25 cm，INR的Cut-Off值为1．53，ALT的Cut一0ff值为36 U／L。见图1，2。
2.4 组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GVB患者随访1年期间发生再出血的危险因素分析
以患者腹腔积液情况、门静脉主干内径、INR、ALT、白蛋白、操作医师经验为自变量，以其1年期间是否发生再出血为因变量，对临床指标进行赋值(表2)，进行多因素二元logistic回归分析，结果显示门静脉主干内径增宽、INR增大为组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化伴GvB后再出血的独立危险因素，白蛋白增高、操作医师经验增多为其再出血的保护因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3. 讨论
食管胃底静脉曲张(EGV)是门静脉高压时形成的一种侧支循环，是机体对门静脉高压的一种代偿反应，但这种代偿不能有效缓解门静脉高压，随着病情的进展，门静脉压力逐渐升高，会增加食管胃底静脉曲张出血(EGVB)的风险【4-5】。有研究结果显示，静脉曲张再次出血发生率达50％一80％【6】，仅GV的再出血率可达22％～37％【1】，因此，对GVB的治疗成为亟需解决的问题。近年来，内镜技术发展迅速，其应用得到医学界广泛关注。国内指南推荐，内镜下组织胶栓塞治疗作为GVB的一线治疗，同时也是二级预防方法【7】。国外文献表明，内镜下组织胶填塞治疗通常用于治疗急性GVB患者并防止其再次出血，较为安全有效【8-9】。但应用组织胶的并发症较多，如异位栓塞、排胶出血等【10-11】，硬化剂可在一定程度上降低组织胶副作用，并且有文献表明在临床中使用聚桂醇替代碘油作为介质较为安全[12|。我们通过组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化伴GVB，研究其再出血的影响因素，对内镜下治疗后的高危人群采取预防措施，以降低再出血率。
本研究共收集我院121例肝硬化GVB患者，再出血率为24．79％，与其他研究结果一致【1】。本研究结果表明，INR增大、门静脉主干内径增宽为再出血的独立危险因素，白蛋白增高、操作医师经验增多为再出血的保护因素。梁文燕等【13】纠和叶营等【14】的研究结果均表明门静脉主干宽度有预后意义。本研究结合我院的检查特点分析门静脉主干内径，其可能受到门静脉高压的影响较大，一定程度反映门静脉压力，门静脉主干内径增宽是对门静脉高压的一种代偿性反应，因此，门静脉压力越大，其主干内径越大，越容易发生大出血【15】。但有研究表明，门静脉右支直径>8.5mm是再出血的保护因素，可以代偿门静脉压力[16]。因此门静脉主干或分支直径的预后意义仍需进一步探究。白蛋白由肝脏合成，反映肝脏的合成及储备功能，边芬等【17】研究显示白蛋白为组织胶治疗Gv后再出血的风险因素，界值为32．82 g／L，意义较大。本研究最佳临界值为29．85g/L，显示白蛋白越低，再出血风险越高，术后应积极监测肝功能，及时补充白蛋白。INR在临床上常用来评价凝血功能，有较高的临床意义，数值越高表明凝血功能越差，越容易发生不可控制的出血[15,16 ]，因此需密切监测INR，及时予以对症处理。肝功能、凝血功能、门静脉压力对于再出血的影响明显，但本研究其他反映肝功能、凝血功能、门静脉压力的指标差异无统计学意义，可见再出血受多种因素影响，并不能单纯归咎于某一项指标，因此本研究结果仍需更多的试验数据证明。指南显示Child．Pugh分级为EGVB后再出血的危险因素，c级提示肝功能、凝血功能、免疫功能均很差，易发生再出血【7】。本文Child分级无意义，可能与样本量少有关，因此需扩大样本量进一步研究。操作医师经验是保护性因素，可直接影响止血效果及术后再出血情况，本研究加入此因素，充分考虑了外在影响因素，因此需不断提高内镜操作医师的水平。
综上所述，临床工作者应密切关注组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GVB患者后再出血的影响因素，对于异常指标及时予以干预，以降低术后再出血的发生率。此外，本研究样本量小，纳入的病例可能存在偏倚，因此还需开展大样本、多中心的研究，更加全面、准确地探讨影响组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GVB患者后再出血的因素，改善其预后。
