摘要:

  目的探讨超声引导下聚桂醇硬化治疗小儿淋巴管瘤的临床疗效。

  方法:探讨超声引导下聚桂醇硬化治疗小儿淋巴管瘤的临床疗效。

  结果:48例总有效率为91.7%，其中完全缓解32例（67.7%）；明显缓解 6 例（12.5%）；部分缓解6例（12.5%）；无效 4 例(8.3%)。注射后有8例（16.7%）患儿出现发热，体温均低于38.5℃，经物理降温后自行退热；4 例 （8.3%）局部出现不同程度肿痛，注射后 1 ～ 3d 肿痛自行缓解。

  结论:超声引导下聚桂醇硬化注射治疗小儿大囊型淋巴管瘤疗效确切，且具有微创、操作简便及并发症少等优点。

  关键词:

  儿童；淋巴管瘤；聚桂醇；超声引导；硬化治疗

  文献编号:

  doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2020.03.045

  淋巴管瘤（LA）是淋巴系统发育障碍所致的一种先天性良性脉管病变，发病率仅次于血管瘤位居第二[1]。大部分淋巴管瘤生长缓慢，不会自行消退，硬化 治疗和外科手术是小儿淋巴管瘤的主要 治疗方式[2]。传统外科手术治疗由于创伤大、术中容易引起重要血管或神经损伤、瘤体切除不完全，术后可能导致组织 缺损影响美观，且复发率高等原因不作为首选的治疗方式。随着微创医学的发展及精准医学的理念影响，硬化治疗为淋巴管瘤患儿提供了另外一种可供选择 的手术替代治疗方法，是目前治疗小儿 淋巴管瘤的主流方式[3]。如何针对不同 类型淋巴管瘤进行硬化介入治疗和硬化 剂如何选择已成为近期临床研究的热点。笔者对 48 例进行超声引导下聚桂 醇硬化注射治疗淋巴管瘤患儿的临床资 料进行分析，现总结报道如下。

  一、资料与方法

  1.1 一般资料

  收集浙江省温州市人 民医院（温州市妇女儿童医院）2017 年 6 月至 2019 年 6 月收治的 48 例小儿淋巴 管瘤患儿的临床资料，其中男 28 例，女 20 例；年龄 1 个月至 9 岁，平均年龄 24.2个月；病变位于颈部 18 例，腋窝 17 例， 四肢 7 例，前胸壁 6 例；肿物大小 2 cm×3.5 cm ～ 10 cm×12 cm，平均大小 4.9 cm×5.8 cm。病变类型：大囊型淋巴 管瘤 30 例、微囊型淋巴管瘤 14 例、混合 型淋巴管瘤 4 例。其中 6 例大囊型淋巴 管瘤因囊内出血，发现瘤体迅速增大伴 疼痛不适而就诊。患儿家长签署知情同 意书，本研究经医院医学伦理委员会的 批准。

  1.1.1 纳入标准 患儿年龄＜14周岁；患儿及家属自愿参加；影像学诊断明确；影像学诊断不明，病理结果明确诊断；患儿凝血功能、肝肾功能均正常，且无自身 免疫性疾病；诊断明确后予以瘤体注射治疗的患儿；长期在本院门诊随访。

  1.1.2 排除标准 不符合上述纳入标准的患儿，对硬化剂类药物过敏的患儿。

  1.2 治疗方法

  1.2.1 所有患儿入院后均行B超或MRI 扫描明确包块位置、性质及毗邻关系；注 射前检查血尿常规、肝肾功能、凝血功 能、心电图和胸部X线片，对检查结果正 常者给予聚桂醇治疗。

  1.2.2 泡沫硬化剂的制备 抽取 1%聚 桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司生 产，批准文号：国药准字 H20080445）2 ml 加 8 ml空气经三通管制成 10 ml乳白色 微细泡沫剂。

  1.2.3 注射方法 术野常规消毒，超声确认淋巴管瘤位置及大小，在超声引导下注射器准确刺进入囊腔内，尽可能抽出囊液；再次在超声监视下将配置好的 泡沫硬化剂缓慢注入囊腔内，直至囊腔 内完全填充满泡沫硬化剂。对于混合型 淋巴管瘤患儿则由深至浅行多个囊腔内 穿刺抽液并分别注入聚桂醇。微囊型淋 巴管瘤为瘤体内多点多部位及多平面注入硬化剂，使药液在小囊间均匀分布注入硬化剂，使药物能均匀弥散至瘤体，注射完成后穿刺部位加压包扎。每次注射 用药剂量应根据瘤体数目及囊腔大小、病变类型、部位、范围、前期疗效、患儿体 质量等具体情况进行适量调整，严格控 制每次总的最大使用剂量，聚桂醇原液 总量≤8 ml（ 20 mg）。

  1.3 随访观察

  患儿自接受第 1 次聚 桂醇注射治疗后即开始随访，随访结束 时间至 2019 年9月。对48例患儿每次 注射治疗前及治疗 1 个月后分别进行超声检查，当瘤体体积缩小＞ 90%后不再 注射治疗，进入观察期；每 3 个月复查彩 超 1 次，囊腔消失停止随访。如发现瘤 体部分缓解，则仍需继续注射治疗，如注 射满两次仍无效者，则终止药物注射硬 化治疗，改行手术治疗。随访观察标准 主要为通过体格检查及 B 超检查，观察 瘤体大小变化、判断临床症状有无缓解， 是否出现迟发瘤体内出血及感染；观察局部皮肤破溃、坏死、注射部位肿痛不适 等治疗并发症情况。

  1.4 疗效评价标准

  （1）完全缓解：临 床查体瘤体完全消失，B 超检查病灶处 未探及液性暗区，随访 6 个月无复发。（2）明显缓解：瘤体体积明显缩小，B 超 检查提示患侧组织较对侧增厚，病灶处 无液性暗区被探及。（3）部分缓解：瘤体 体积部分缩小，B 超显示病灶处仍可探 及少许散在分布的液性暗区。（4）无效：病灶无明显缩小，瘤体体积甚至继续增 大，临床症状无减轻或加重。

  二、结果

  本组患儿注射 1 ～ 5 次，平均 （2.4±0.62）次/例；注射后门诊随访 3 ～ 18 个月，平均 11 个月。总有效率为 91.7%，其中完全缓解 32 例（67.7%）；明 显缓解 6 例（12.5%）；部分缓解 6 例 （12.5%）；无效 4 例（8.3%）。其中大囊型 淋巴管瘤效果最佳，完全缓解率为 93.3%（28/30），明显缓解率为 6.7% （2/30）；微囊型完全缓解率为 28.6% （4/14），明显缓解率为 28.6%（4/14），部 分缓解率为 21.4% （3/14），无效率为 21.4%（3/14）；混合型部分缓解率为 75.0%（3/4）例，无效率为 25.0%（1/4)例。并发症：注射后有 8 例（16.7%）患儿出现 发热，体温均低于 38.5 ℃，经物理降温 后自行退热；4 例（8.3%）局部出现不同 程度肿痛，注射后 1 ～ 3 d 局部肿痛自 行缓解。无穿刺部位感染；无重要血管、 神经损伤；无皮肤坏死等并发症。

  三、讨论

  淋巴管瘤是儿童常见的先天性脉管畸形，好发于头颈部、腋窝等与淋巴管形成密切相关的部位[4]。根据囊腔的大小，国际脉管异常研究协会将淋巴管畸形分为囊性淋巴管畸形（大囊型、微囊型和混合型）；广泛性淋巴管畸形；Gorham-Stout 综合征；原发性淋巴水肿等[5]。淋巴管瘤 不会自然消退，少数重要部位的淋巴管 瘤可引起严重功能障碍。硬化剂治疗淋 巴管瘤因其疗效肯定、过敏反应低、无刺激性以及给药剂量小等优点备受关注。目前 硬化剂的种类 包括 博来霉素、OK-432(沙培林)、无水乙醇、聚桂醇注射 液等 [6]。其中聚桂醇近年来正逐步被用 于治疗淋巴管瘤，其作用机制是通过化学刺激使囊壁的成纤维细胞和胶原纤维增殖，囊腔永久闭塞而达到治疗目的[7]。

  谭小云等[8]采用 1%聚桂醇制成泡沫 硬化剂治疗新生儿颈部大囊型淋巴管瘤 获得良好效果。本研究组共治疗小儿淋巴管瘤48 例，平均注射次数（2.4±0.62）次，总有效率达 91.7%，随访中未发现严重并发症。笔者通过将聚桂醇和空气以1∶4配比比例制成微细泡沫增加囊内压力、延长药物与瘤体内皮细胞的接触时 间而增强疗效。并通过超声引导确定最 佳注射部位和穿刺深度，对治疗过程进 行实时监控，实现对深部或隐蔽部位及 结构复杂的重要部位的多点穿刺，保证囊腔内全部注入药物，提高治疗的精准 性，同时最大限度避免副损伤，有效减少注射剂量和次数、缩短疗程，提高治疗效 果。笔者还发现治疗前6例囊内出血病 例均需注射2次以上才显效，提示可能是囊内出血以后，囊内血液浓稠未完全抽出，聚桂醇注入瘤体内后药物浓度稀 释有关。周军等[9]利用动物实验观察就 曾发现将 1%聚桂醇原液稀释至0.125%时，治愈率有统计学差异，这表明聚桂醇 原液稀释到一定程度时，其硬化活性作 用明显降低。因此针对合并囊内出血病 例，注射前应尽可能抽出囊内液，避免药物浓度稀释而影响治疗效果。笔者经验 是每次注射剂量0.25 ～ 0.6mg/kg，保证 药物浓度。回顾分析资料发现聚桂醇对 不同类型的淋巴管瘤治疗效果有差异， 对大囊型的完全缓解率是93.3%，对微囊 型的完全缓解率仅为 28.6%。针对进行 多次硬化治疗后仍有囊性液残留的6例部分缓解病例和4例无效患儿病例，后 期采取手术切除病灶，术后提示病理类 型为微囊型淋巴管瘤。总结分析可能是 由于微囊型病灶组织内淋巴管内皮囊腔 极小而多，同时伴大量间质组织致密结 构，药物注射时不能精准也不易进入内皮腔，也不易弥散与全部囊壁充分接触， 而导致治疗效果不佳。因此，笔者建议 将药物多点直接注入病灶区黏膜下或皮下，利用病变内多点高张力注射使药物扩散进入扩张的淋巴管及囊泡内，使药物与病变充分接触，尤其针对大面积弥散性的微囊型病变，不能寻求一次性治愈，硬化治疗要分期多次进行，避免单次超剂量治疗引起过度纤维化，必要时后 期可配合手术彻底根治。