例3 患者男,63岁,因反复胸骨后疼痛不适3年,再发加重半个月入院。胃镜示食管距门齿约22cm处一大小约12mm×18mm×26mm的蓝色黏膜下隆起,表面光滑(图2A)。内镜超声:食管隆起处见一中低回声团块,切面大小约12mm×18mm,内部见散在点状强回声,多普勒见少许血流回声,边界清晰,向腔内突出,病变起源于黏膜下层,考虑食管血管瘤(图2B)。胸部CT平扫+增强+三维重建:食管胸上段低回声占位性病变,内见钙化灶。术前完善常规检查并签署相关知情同意书。25G内镜注射针多次刺入瘤体后均未见血液回流,在瘤体根部四周分6点注射聚桂醇(因未有回血,聚桂醇中未加入亚甲蓝),每点1～2mL,共10mL,治疗后瘤体局部发亮(图2C),手术用时15min。5d后患者复查胃镜见食管瘤体明显萎缩,表面溃疡形成,未见活动性出血及其他并发症(图2D)。1个月后返院再次复查胃镜见瘤体完全消失,局部见一大小约4mm×6mm凹陷,内镜超声示黏膜层局部部分缺失,未见瘤体残留。

  国内外报道食管血管瘤的治疗主要有食管切除术、肿瘤摘除术、ESD、EMR以及内镜下硬化疗法[8-11]。传统外科手术(食管切除术、肿瘤摘除术)不仅费用贵,手术损伤大,并且并发症多。ESD或EMR等微创手术对于直径<20mm的食管血管瘤治疗彻底且复发率低[11]。而对于直径>20mm且血供丰富的瘤体,上述方法则可能存在手术视野受限,暴露不充分等局限性,还有术中大出血风险。因此,内镜下硬化剂注射成为了较大食管血管瘤治疗的首选方案[10-11]。本组3例患者中有2例食管血管瘤直径>25mm,我们选择了血管内单一注射及血管外多点注射两种方法,前者通过准确刺入血管内单点注射,使聚桂醇均匀充分地进入整个瘤体,同时使用亚甲蓝作为指示剂,观察聚桂醇的分布情况,注射的具体剂量以观察到瘤体充盈饱满,色泽发蓝为宜。如果不能达到“一针见血”,也可以选择血管外注射,建议在瘤体根部周围进行多点注射,每点剂量1～2mL,待瘤体整体充盈饱满后停止。根据术后随访的结果可见,血管内注射的治疗方案瘤体完全消失,食管表面光滑,未见复发及糜烂灶,而血管外注射法因为硬化剂造成黏膜组织坏死而形成溃疡,虽然术后的恢复时间及效果较血管内注射法稍显不足,但也能成功消除血管瘤,达到较好的治疗效果。值得重视的是在后续观察中还需关注硬化治疗后溃疡出血、感染、食管狭窄等并发症风险。综上,内镜下硬化剂治疗虽然无法取得完整的病理标本,但其作为一种安全、有效、实用的微创方法,弥补了目前食管静脉瘤治疗手段的部分盲区,是一种值得推广及应用的治疗方法。