《中华小儿外科杂志》2016年4月第37卷第4期

  彩色超声引导联合聚桂醇灌注治疗小JL单纯性肾囊肿

  崔西春 范应中 李泸平 刘婷婷 杜昆峰 姚浩宇 王家祥

(450052 郑州大学第一附属医院小儿外科(崔西春、范应中、李泸平、杜昆峰、姚浩宇、王家祥),彩色超声室(刘婷婷))

  摘要:

  目的:探讨彩色超声引导联合聚桂醇灌注治疗小儿单纯性肾囊肿临床疗效,寻找小儿单纯性肾囊肿有效的治疗方法及合适的应用药物。

  方法:回顾2011年5月至2014年10月我院经彩色超声、CTU明确诊断为单纯性肾囊肿患儿51例,其中28例为聚桂醇治疗组,采用彩色超声引导下经皮穿刺并注入聚桂醇,无水乙醇灌洗法23例设为对照组,对比两组不良反应发生情况及治疗后1年两组疗效情况。

  结果:51例患儿均穿刺注药成功,治疗后3个月、6个月、1年均获彩色超声随访,聚桂醇治疗组治愈率为85.7%,有效率为92.9%,均高于无水乙醇组的60.9%和65.2%,差异均有统计学意义(P<0.05);聚桂醇治疗组患儿异常哭闹及面红例数均明显较对照组少,差异有统计学意义;聚桂醇治疗组无一例肉眼血尿发生,对照组有6例治疗后出现肉眼血尿,辅助应用止血药物后,均在3 d之内消失,差异有统计学意义(P<0.05);聚桂醇治疗组患儿仅1例出现穿刺后发热,对照组治疗后9例出现发热,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组患儿穿刺点渗血及呕吐例数均较对照组少,差异均有统计学意义(P<0.05)。聚桂醇治疗组二次穿刺例数及手术例数均较无水乙醇组少。

  结论:彩色超声引导联合聚桂醇灌注治疗小单纯性肾囊肿疗效确切、副作用小,应作为小儿单纯性肾囊肿首选治疗方案。

  关键词:

  单纯性肾囊肿;彩色超声;聚桂醇

  文献编号:

  DOI:10.3760/cma.j.issh.0253—3006.2016.04.010

  单纯性肾囊肿是一种成人常见的良性病变,儿童发病率较低,囊肿多为孤立和单侧发病,小的囊肿多无症状,仅因其他原因做腹部影像学检查时偶然发现,大的囊肿可表现为腹部肿块、腹胀、腹痛,偶有血尿、尿路感染、高血压,单纯性。肾囊肿的治疗方法众多,传统开放手术多有副损伤大、出血多、复发率高、费用高等缺点,近年来随着超声介入诊疗技术的发展及硬化剂的更新,超声引导硬化剂注入治疗已成为治疗成人单纯性肾囊肿首选方法,有关儿童报道较少,本文总结我院小儿泌尿外科在超声引导下联合聚桂醇治疗小儿单纯性肾囊肿,寻找小儿单纯性肾囊肿有效的治疗方法及合适的应用药物,本文涉及的硬化剂均获我院伦理委员会审批通过。

  一、资料与方法

  1.1 一般资料

  2011年5月至2014年10月我院经彩色超声、CTU明确诊断为单纯性肾囊肿患儿51例,均符合外科治疗标准:囊肿直径>4 cm或伴有I临床症状者[1],男25例,女26例,年龄3～14岁,平均年龄(7.8±3.2)岁,位于肾下极36例(65%),肾上极10例(23%),肾中极3例(7%),肾盂旁2例(5%),其中28例因腰部不适体检彩色超声发现,2例肾盂旁囊肿合并有肾盂积水,2例合并肉眼血尿,2例合并泌尿系感染,5例有高血压表现,其中28例为聚桂醇治疗组,无水乙醇治疗组23例,设为对照组,两组患儿在性别、年龄、临床表现、囊肿大小等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

  1.2 方法

  1.2.1 仪器和设备 Aloke a7彩色超声诊断仪,带穿刺导向器的3.5MHz凸阵探头,18G的PTC穿刺针(日本八光公司)。

  1.2.2 操作方法 患儿取俯卧,充分暴露腰背部,利多卡因局部浸润麻醉,选择囊肿壁距离皮肤最近处作为穿刺点,18G PTC穿刺针小心刺入囊肿的液性暗区中心,拔出针芯,连接注射器,吸净囊液,囊液送生化、细胞学及微生物学检查,并行蛋白试验,如囊液浑浊,用生理盐水反复冲洗囊腔,冲洗液清亮、蛋白试验阴性后,注人硬化剂,聚桂醇治疗组注人1%聚桂醇(陕西天宇制药有限公司),注入量为抽出囊液量的1/4,匀速缓慢退针并加压覆盖穿刺点,穿刺点加压10 min,嘱家长辅助患儿翻身,仰卧位、俯卧位、双侧卧位,每个体位尽量保持5 mini对照组在囊液抽净后注入抽出囊液量1/4的99.97%的无水乙醇,嘱患儿翻身方法同上,20 min后抽出囊内残留无水乙醇,穿刺点加压10 min,所有患儿穿刺后均严密观察术后反应、监测生命体征。

  1.2.3 评价 术后3个月、半年、1年复查彩色超声,Aloke a7彩色超声诊断仪。疗效判断标准:囊肿缩小,<1/3(无效),囊肿缩小1/3～1/2(好转),囊肿缩小>l/2(显效),囊肿消失(治愈),有效率=(治愈+显效)/总例数×100%。不良反应观察:患儿异常哭闹、面红、血尿、发热、穿刺点渗血、呕吐。术后1年加做CT了解肾脏有无萎缩及形态学改变。

  1.3 方法

  SPSS17.0统计软件,率的比较采取x2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  二、结果

  2.1 疗效比较

  术后3个月、6个月、1年随访并复查彩色超声;穿刺后6个月,复查如囊肿缩d,<1/2则行二次穿刺治疗,其中对照组二次穿刺10例,聚桂醇治疗组二次穿刺2例;穿刺后1年复查疗效,无水酒精组治愈14例、显效1例、好转2例、无效6例,聚桂醇治疗组治愈24例、显效2例、好转1例、无效1例,两组有效率为65.2%和92.9 %,治愈率为60.9%和85.7 %,差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

  2.2 不良反应比较

  治疗组患儿异常哭闹及面红例数均明显较对照组少,差异有统计学意义;治疗组无一例肉眼血尿发生,对照组有6例治疗后出现肉眼血尿,辅助应用止血药物后,均在3 d之内消失,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组患儿仅1例出现穿刺后发热,对照组治疗后9例出现发热,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组患儿穿刺点渗血及呕吐例数均较对照组少,差异均有统计学意义(P<0.05,表2)。

  2.3 穿刺囊液检查

  穿刺囊液生化、细胞学及微生物学检查均无阳性发现。

  三、结果

  单纯性肾囊肿患者绝大多数无明显临床症状体征,无症状小囊肿可长期随访观察,囊肿直径>4 cm或伴有临床症状者建议行外科治疗[1]。巨大囊肿可导致周围脏器或组织受压而出现腰腹部不适或疼痛等症状。本组患儿一半以上出现腰痛症状。另外部分患儿合并发热或血尿等异常。当囊肿压迫肾脏,可能造成肾缺血,进而导致。肾素分泌增加,造成继发性高血压,成人较为常见,本组患儿有5例合并高血压。若压迫肾盂或输尿管,则可出现肾积水。小儿肾囊肿多随年龄增加而增大[2]。故小儿囊肿足够大且有临床症状建议尽快处理,尽早解除压迫对于保护肾功能有积极意义[3]。国外众多学者提出肾囊肿可能作为高血压的一个危险因素[4]。同时报道随着囊肿的治愈,高血压得以治愈或明显改善[5]。本组5例合并有高血压患儿均在穿刺前偶有血压增高表现,穿刺后均降至正常。

  单纯性。肾囊肿的治疗方法众多,以往以开放手术切除为主。随着微创技术的发展,经皮肾镜、腹腔镜、机器人等均可应用于单纯性肾囊肿的治疗。微创去顶减压治疗单纯性肾囊肿疗效确切,但费用相对较高、需全身麻醉下手术,易合并腹膜后血肿、肾周脏器损伤等,复发率较高。有研究提出CT引导下肾囊肿穿刺注入无水乙醇,同时检测乙醇浓度,能明显提高治愈率[6],但该方法患儿配合较困难、存在放射性。有学者采用输尿管镜下钬激光治疗单纯肾囊肿取得满意疗效[7]。,但手术及麻醉时间长、创伤大、费用高、远期疗效不确切。彩色超声引导下肾穿刺治疗肾囊肿方便、安全、费用少、副损伤小、疗效确切,早在1970年就被临床医师接受并成为单纯性肾囊肿有效的治疗方案[8]。彩色超声应做为诊断及检测肾囊肿变化的首选影像学检查[9],同时也是肾囊性疾病有效的鉴别手段[10]。彩色超声单纯抽吸囊肿复发率高,Hanna和DahniyaDlj报道单独抽吸囊肿复发率高达80%,而抽吸后联合硬化剂灌注后复发率降至32%。同时有研究发现彩色超声穿刺联合硬化剂注射与腹腔镜下去顶减压治疗单纯性肾囊肿疗效相同,但彩色超声穿刺组有更少的并发症、住院时间、治疗费用[12]。有多种硬化剂应用于临床,如:苯类、碘类、四环素类、盐酸、醋酸、无水乙醇等[13],无水乙醇临床应用最为广泛,效果也得以肯定,但其副作用较大,有报道无水酒精注射后部分患者有头痛、发热、血尿、穿刺部位出血等症状,严重者可致休克[14]。无水乙醇应用于儿童的稳定性及安全I生尚无大样本文献支持,本文目的在于探讨并寻求有效的、副作用更小、患儿耐受性更好的硬化剂类型。

  聚桂醇是一种新型硬化剂,2008年在国内上市,是由十二醇经过乙氧基化产生的,其化学名称为:聚乙二醇单十二醚,辅料为:乙醇、注射用水,本品有一定局部麻醉、粘附及止血作用。聚桂醇早已成功应用于静脉曲张、动脉瘤及肝囊肿的硬化治疗[15]。国际该类制剂已经应用了数十年之久,没有明显肝肾损伤及系统性不良反应的报道,已作为血管内硬化剂的首选药物。有文献报道聚桂醇灌注较无水乙醇注射治疗单纯性肾囊肿疗效更快、囊肿消退更彻底[16]。聚桂醇硬化效应较无水乙醇温和,可保留在体内,达到持续的硬化效应,同时有一定的洗涤及粘附效果,能使囊肿内壁更好的相互贴合,从而提高疗效。该药可引起囊肿内皮细胞的肿胀和破坏,通过炎症和机化作用破坏囊壁上皮细胞的分泌功能,最终导致囊肿消失。而无水乙醇的组织破坏作用及烧灼效应明显强于聚桂醇,故无水乙醇组患儿面红、血尿、发热例数明显较聚桂醇灌注组高。聚桂醇治疗组1例出现发热,考虑术后合并泌尿系感染所致。无水乙醇组术后6例出现肉眼血尿,考虑无水乙醇组织破坏作用过强,突破囊壁基底膜,伤及肾实质及肾脏集合系统可能。聚桂醇灌注并留置于囊腔内,可起一定的局部麻醉的作用,可能是该组患儿异常哭闹例数较对照组少的重要原因。张聚桂醇作为硬化剂应用于成人静脉曲张、肝肾囊肿疗效确切,未发现明显不良反应,术后并发症少,但该药用于患儿时间短,用药期间应严密观察患儿反应,注意预防药物不良反应,特别是过敏反应,穿刺诊室应常规配备抢救药物及设备,术前应明确囊肿未与肾脏集合系统相通,避免药物进入集合系统导致肾盂肾盏上皮损伤及血尿形成。

  有研究提出彩色超声引导下硬化剂注射治疗可重复进行,可以提高治愈率并减少复发率,同时指出穿刺后半年再次穿刺注入硬化剂是安全的[17]。本研究实验组有2例在穿刺注射半年后行二次注射,其中1例好转,对照组有10例在穿刺注射半年后行二次注射,其中2例好转、1例显效、1例治愈,本研究人组病人例数较少,仍需大样本资料研究证实多次注射的有效性、安全性及合适的再注射时间。实验组及对照组治疗后6个月未能达到有效标准大多囊肿直径大于6 crn,对照组再注射例数明显较实验组多,影响无水乙醇注射组疗效的可能原因:①囊肿大,囊液未完全吸净;②囊肿大,无水酒精未充分均匀与囊壁接触,部分囊壁细胞未得以破坏而持续分泌囊液;③无水酒精无粘附作用,巨大囊肿壁无法充分贴合而存在间隙,易再次积液;聚桂醇有一定粘附作用且可留置在囊腔内,作用时间长,故再注射例数相对较少,实验组有2例再注射患儿,囊肿直径1例为7.5 cm、另外1例为10 cm,均为巨大囊肿,考虑聚桂醇注射用量偏少,导致效果差。针对巨大肾囊肿合理而安全的药物留置量及聚桂醇的最大用量有待进一步研究。多中心文献回顾分析dqL肾囊肿治疗经验表明:无症状小囊肿仍建议定期复查,如有增大趋势可考虑外科处理,尽量以最小创伤解决问题,有症状的巨大肾囊肿仍建议外科手术治疗,彩色超声引导联合硬化剂治疗效果仍需进一步研究[18]。

  彩色超声引导联合聚桂醇灌注治疗小儿单纯性肾囊肿疗效确切、副作用小,应作为小儿单纯性肾囊肿首选治疗方案。