《中国实用外科杂志》2022年 2 月 第 42 卷 第 2 期

  内镜套扎术治疗内痔59例临床分析

  陈章涵1,齐志鹏1,贺东黎2,时强1,李冰1,徐恩盼1,刘婧依1,周平红1,钟芸诗1

  (作者单位:1复旦大学附属中山医院内镜中心 上海消化内

  镜诊疗工程技术研究中心,上海 200032;2 上海市徐汇区中心医院 复旦大学附属中山医院徐汇医院,上海200030)

  关键词:

  内镜;内痔;套扎术

  内痔是由位于肛门齿状线以上,直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的,是常见的直肠良性肿块[1-2]。美国流行病学调查显示,痔的患病率可达 55%,高风险人群的年龄在 45~65 岁[3-4] 。内痔最为常见的并发症包括出血、黏膜组织长期持续的脱垂、绞窄、溃疡和血栓形成等[5],严重者可出现头晕、心悸、血压下降甚至失血性休克等情况。随着内镜技术水平的提高,内镜治疗内痔相比传统手术治疗方法具有成本更低,并发症更少,病人的生活质量更高等优点[2]。本文回顾性分析行内镜套扎术治疗的59例内痔病例临床资料,以期探讨内镜套扎术治疗内痔的有效性及安全性问题,及其治疗内痔的应用价值。

  一、资料与方法

  1.1 临床资料

  回顾性分析2020年3月至2021年10月复旦大学附属中山医院徐汇医院行内镜套扎术治疗的 59 例内痔病人资料,其中男性 25 例、女性 34 例,病例中位年龄为62岁(25~87岁)。病人术前有反复便血、内痔脱出、肛周不适、腹胀、便秘等症状。59例病人中,34例伴有肠息肉;28例术前伴有明显便血,且术前便血严重血常规异常提示贫血者 11 例;内痔脱出者 10 例,其中内痔可手法还纳者 9例,无法还纳者 2 例;通过肠镜发现内痔的病人共 27 例。术前所有病人均被告知内镜套扎术可能的益处和风险,并签署手术知情同意书。

  1.2 纳入排除标准

  1.2.1 纳入标准  (1)年龄≥ 18岁的内痔病人。(2)饮食、药物等保守治疗无效的内痔病人。(3)病人要求内镜治疗。(4)理解手术风险并签署知情同意书。(5)临床资料完整者。

  1.2.2 排除标准  (1)年龄<18岁者。(2)严重心、肝、肾疾患及凝血功能障碍者。(3)精神疾病病人及交流障碍病人。(4)临床资料不完整。

  1.3 内镜治疗

  采用内镜治疗食管静脉曲张套扎的方法进行内镜套扎术治疗内痔,具体治疗步骤如下:术前1 d 嘱病人行充分肠道准备。术中病人取左侧卧位,双腿屈曲,根据病人身高、体重予适量丙泊酚行静脉麻醉,待病人麻醉后,充分润滑肛门,镜头端及套扎用装置的表面,经肛门缓慢置入内镜,通过注气及放气配合使得肠管扩张到合适的大小,倒镜观察位于肛窦部的内痔情况并充分暴露内痔痔核及齿状线。启动负压吸引,使待处理内痔完整吸入位于胃镜前端的透明帽中,释放套扎圈,完成内痔套扎,释放已套扎的内痔,多个内痔则重复上述操作(图1),退镜后行直肠指检,术毕嘱病人注意肛区卫生,饮食清淡,忌辛辣刺激,观察排便情况及有无出血等,如有不适立即就诊。

  1.4 观察指标及术后随访

  术后随访评估内痔套扎术后疗效,收集所有病人的病史资料,统计病人住院天数、术后并发症、疗效及复发情况等相关信息。病人术后随访主要根据病人自述,是否观察到再出血、疼痛、内痔脱出等情况以及病人自身对治疗的满意度等。

  1.5 疗效标准及定义

  (1)治愈:完成内镜下套扎术后病人因内痔带来的相关症状消失,内痔完全消失,且手术创面愈合完好,无额外并发症。(2)有效:完成内镜下套扎术后病人因内痔带来的症状得到改善、缓解,内痔减小,且手术创面愈合良好,无额外并发症。(3)无效:治疗完成后症状无改善甚至恶化或创面愈合不佳[6]。

  二、 结果

  所有病人均成功接受内镜套扎术治疗。59 例病人的住院时长为 1.5~12.0 d(中位时间为 4 d)。18 例病人按美国麻醉医师协会(ASA)麻醉评级为Ⅲ级,手术麻醉具有一定风险。按照内镜治疗食管静脉曲张套扎的方法进行内镜套扎术治疗后,病人术后均未观察到并发症。

  59 例病人均成功随访,无失访病例。随访截至 2021-11-05,随访时间 1~18 个月。其中疗效评估为治愈者 57例,有效者 2 例,无复发病人,病人满意度 100%,治愈率为96.6%,总有效率为100%(表1)。

  三、 讨论

  痔是一类常见的消化系统疾病。根据痔相对于齿状线的起源可将痔分为内痔(距齿状线近端)、外痔(距齿状线远端)或混合痔(齿状线近端和远端)[5]。痔的发病原因尚无定论,已有研究提示痔的形成与多种因素有关,任何压迫下肢静脉的因素都可导致痔的形成,包括饮食结构不合理,职业习惯久坐不动,便秘,一些加重腹内压的基础病、慢性病等,初期痔的症状尚不明显,后期出现便血、疼痛、肛周瘙痒等刺激症状,严重者甚至出现贫血、心悸等全身症状,大大降低了病人的生活质量[7]。

  一般情况下,内痔治疗的主要目的是消除或者减轻内痔的症状,因而无症状的内痔无须治疗[8],当病人出现内痔相关症状时,轻微者采用温水坐浴、外用软膏等保守治疗的方法。当保守治疗无效或存在手术治疗禁忌的病人可考虑器械治疗。常用的器械治疗方法包括胶圈套扎法和注射疗法[1]。内镜套扎术是通过橡胶圈将痔完整套扎,从而中断其血供直至痔缺血坏死脱落的一种方法,此外,内镜下注射疗法通过注射硬化剂使得痔血管血供终断,组织纤维化,最终萎缩脱落[9-10]。常用的注射药物包括消痔灵、芍倍、聚桂醇、50%的葡萄糖注射液等[11]。最后,严重者如伴有脱垂、反复出血其他治疗方式无效时,可以行痔切除手术[12]。近年来随着内镜技术的发展,越来越多的学者开始开展内镜下内痔的治疗[13],大多数传统的器械治疗方法均可以借助内镜这一平台进行[14],内镜治疗结合了经肛门镜和内镜治疗痔的优点,疗效更佳,术后并发症更少,操作更加便捷,高效[15];内镜具有可控性和高质量的成像,这有利于更准确的技术操作,可以规避大多数医疗风险;此外,在治疗前的内镜检查过程中,有利于发现其他可能导致出血等症状的肠道疾病,尤其是结肠肿瘤[13]。传统器械治疗由于视野暴露不清而易导致内痔处理不完整,相较于此,内镜套扎术治疗能够通过倒镜观察,使手术视野更清晰。此外,与传统手术治疗的术后疼痛、出血、肛周水肿或狭窄等并发症以及相对较高的治疗费用相比[16-17],内镜套扎术也具有明显的优势。一项针对112例内痔伴脱出病人行内镜痔上黏膜套扎的研究表明,在Ⅱ、Ⅲ度合并脱出的内痔病人中使用内镜套扎术在初期可具有较好的疗效,同时还减少了传统手术带来的可能并发症[18]。另一项临床研究同样得出了相似的结论,该研究针对Ⅱ度病人使用内镜套扎术或手术切除,最终发现两种治疗方法疗效相当[19],但是内镜套扎术治疗未发现明显副反应。已有的 Meta 分析指出内镜套扎术可达到与传统手术相似的疗效,但手术时间短,降低了手术的风险,并发症更少、住院时间更短,住院与手术的费用更低,术后病人的不适症状少[20-21]。

  内镜套扎术根据套扎部位的不同可分为痔核套扎、痔上黏膜套扎,以及痔核及痔上黏膜联合套扎治疗,主要适合Ⅰ~Ⅲ度内痔伴有相关症状者,经保守治疗无效者,经内痔手术复发无法再手术者以及一些不能耐受或不愿意接受传统手术治疗的病人[2]。本文59例病人中,有32例伴有明显出血和(或)脱垂等症状或伴有控制不佳的基础疾病无法耐受传统外科手术,此外,有近半数病人症状较轻微,表现为内痔的肿胀、疼痛、排便困难、肛周不适等内痔Ⅰ期的病人。笔者观察到病人住院时间在 1.5~12.0 d 不等,主要原因在于部分病人进行了除内痔外其他手术治疗,如肠息肉切除的情况或因病人存在较严重的基础性疾病住院天数增加等,进一步分析发现单纯进行内痔治疗的病人其住院时间(1.5~5.0 d)较传统手术住院天数明显缩短[22]。通过内镜套扎术治疗后,59 例病人的症状均得到明显改善,未观察到任何并发症,且至随访截止日期尚无复发情况出现,病人满意度佳。可见,内镜套扎术治疗是一种安全,便捷,有效,且并发症少的内痔治疗方法,且为中重度内痔合并较严重并发症不适合接受手术治疗的病人提供了一种治疗选择。