《中国现代医生》2024 年 3 月第 62 卷第 7 期
不同分型瘢痕妊娠聚桂醇治疗的疗效探究
赵丽燕，翁轶南，朱淼红，徐珊珊
(杭州市妇产科医院超声心电科，浙江杭州 310030)摘要:
目的:探讨不同分型瘢痕妊娠聚桂醇治疗的临床疗效。
方法:回顾性分析杭州市妇产科医院 2021 年 1 月至 2022 年6 月收治的瘢痕妊娠孕妇 96 例，其中Ⅰ型 42 例，Ⅱ型 45 例，Ⅲ型 9 例。经超声引导下聚桂醇+清宫术治疗 64 例，行子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）+清宫术治疗 32 例。比较不同分型瘢痕妊娠治疗的临床效果。
结果不同分型瘢痕妊娠孕妇的绒毛膜厚度、孕囊最大径、前峡部肌层厚度、前峡部血流分级比较差异均有统计学意义（P<0.05），其中Ⅱ型孕妇的绒毛膜厚度、前峡部血流分级均显著大于Ⅰ型（P<0.05）；Ⅱ型孕妇的孕囊最大径显著大于Ⅰ型与Ⅲ型（P<0.05）；Ⅱ型和Ⅲ型孕妇的前峡部肌层厚度显著小于Ⅰ型（P<0.05）。不同分型瘢痕妊娠孕妇的术后妊娠物残留比较差异无统计学意义（P>0.05），但术中出血量比较差异有统计学意义（P<0.05），Ⅱ型孕妇术中出血量≥100ml 的比例高于Ⅰ型和Ⅲ型。聚桂醇+清宫术治疗患者的住院天数显著少于 UAE+清宫术，内膜血管指数、血管化血流指数显著大于UAE+清宫术（P<0.05）。
结论:聚桂醇+清宫术和 UAE+清宫术均可有效清除妊娠组织，但聚桂醇+清宫术治疗住院时间短，对子宫内膜血流的恢复优于 UAE。
关键词:瘢痕妊娠；分型；聚桂醇；子宫动脉栓塞[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.007剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种受精卵着床于原剖宫产手术瘢痕部位的特殊异位妊娠。瘢痕处纤维组织增生，残余肌层薄弱，且此部位往往缺乏蜕膜，妊娠物若直接种植于瘢痕处肌层，滋养血管深入肌层，易导致大出血等不良后果。对瘢痕妊娠的治疗，目前尚无统一治疗方案推荐[1]。本研究通过分析不同分型瘢痕妊娠的疗效，为临床治疗方案的选择提供参考。
一、资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析杭州市妇产科医院 2021 年 1 月至2022 年 6 月收治的瘢痕妊娠孕妇 96 例。纳入标准：①既往剖宫产手术史明确；②停经时间≤12 周； ③心肺功能正常，无药物过敏史；④符合《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[2]诊断标准且自愿接受治疗；⑤临床资料完整。排除标准：①子宫肌层或浆膜层不连续者；②合并其他内外科疾病，如血液系统疾病、肝肾功能异常等。根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[2]标准对瘢痕妊娠分型，Ⅰ型 42 例，Ⅱ型 45 例，Ⅲ型 9 例。64 例经超声引导下聚桂醇联合清宫术治疗，32 例行子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）联合清宫术治疗。本研究经杭州市妇产科医院医学伦理委员会批准[伦理审批号：【2023】医伦审 A 第（065）号]，研究对象治疗前均知情并签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 聚桂醇介入治疗
使用百盛 MyLab90 超声诊断仪，腔内探头，频率３~９MHz，配备造影匹配成像技术及穿刺支架，术前通过超声造影确定绒毛种植部位。常规消毒、铺巾，在超声引导下，将 22G穿刺针经阴道穹窿穿刺至子宫前峡部，在前峡部绒毛周围肌层多点注射聚桂醇原液，使局部绒毛供血血管硬化闭塞。注射结束后通过超声造影确认聚桂醇硬化效果。所有病例均由同一组经验丰富的超声介入医生操作；术后 12~24h 在超声引导下行清宫术。
1.2.2 UAE 治疗
常规消毒、铺巾，股动脉穿刺处局部利多卡因浸润麻醉，数字减影血管造影监测下置入导丝、导管，行腹主动脉造影，显示双侧子宫动脉，微导管选择一侧子宫动脉，造影确认后用明胶海绵蓄积栓塞，栓塞后造影显示子宫动脉主干血流淤滞，栓塞成功；同法栓塞另一侧子宫动脉。术后 24~72h 在超声引导下行清宫术。
1.3 观察指标
①术前一般情况：患者的年龄、剖宫产次数、停经天数；②术前超声结果：孕囊最大径、孕囊体积（V=长×宽×高×0.52）、有无胚芽心搏、前峡部瘢痕处绒毛膜厚度、前峡部肌层最小厚度、前峡部血流分级（血流分级参照 Adler 分级[3]）；③手术相关情况：术中出血量、住院时间、血 β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）恢复时间、月经恢复时间；④术后超声情况：妊娠物残留情况、月经恢复后 7~10d 的子宫内膜容积、子宫内膜厚度、内膜血管指数（vascular index，VI）、血流指数（ flow index ， FI ）、血管化血流指数（vascularization flow index，VFI）。
1.4 统计学方法
采用 SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（ -x±s ）表示，比较采用两独立样本 t 检验和单因素方差分析，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用 Kruskal-Wallis H检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用 χ2检验，理论频数<5 时采用 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。
二、 结果
2.1不同分型瘢痕妊娠孕妇的一般资料比较
不同分型瘢痕妊娠孕妇的年龄、停经天数及剖宫产次数比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1.
2.2不同分型瘢痕妊娠孕妇的术前超声结果比较
不同分型瘢痕妊娠孕妇的孕囊体积、胚芽长度及有无心管搏动比较差异均无统计学意义（P>0.05）,但绒毛厚度、孕囊最大径、前峡部肌层厚度、前峡部血流分级比较差异均有统计学意义（P<0.05）.其中Ⅱ型孕妇的绒毛膜厚度、前峡部血流分级均显著大于Ⅰ型（P>0.05）;Ⅱ型孕妇的孕囊最大径显著大于Ⅰ型与Ⅲ型（P<0.05）,见表2。
2.3 不同分型瘢痕妊娠孕妇的疗效比较
不同分型瘢痕妊娠孕妇的术后妊娠物残留比较差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量比较差异有统计学意义（P<0.05）,Ⅱ型孕妇术中出血量≥100mL的比例高于Ⅰ型和Ⅲ型，见表3
2.4 不同治疗方式的治疗效果比较
聚桂醇+清宫术（P<0.05）,治疗患者的住院天数显著少于UAE+清宫术（P<0.05）,内膜Vl、VFl显著大于UAE+清宫术（P<0.05）,两种治疗方式的术中出血量、β-HCG转阴时间、子宫内膜容积、子宫内膜厚度、Fl比较差异无统计学意义（P>0.05）,见表4
三、 讨论
瘢痕妊娠是临床上常见的剖宫产远期并发症。据报道，瘢痕妊娠的发生率为 0.08%[4]。剖宫产术可损伤子宫内膜，引起内膜间质缺陷，瘢痕妊娠时大量滋养细胞穿过剖宫产切口生长于子宫肌层内部，常规清宫术极易引起大出血，严重者需切除子宫甚至危及生命[5]。因此，如何在确保患者安全的情况下，以最小损伤、最低花费解决问题，是临床关注的重点。
童胜利[6]对不同类型瘢痕妊娠进行比较发现，Ⅲ型与Ⅱ型患者的子宫前壁下段肌层厚度均显著小于Ⅰ型，Ⅲ型患者的血供明显高于Ⅱ型和Ⅰ型患者。而本研究中Ⅱ型孕妇的前峡部血流分级显著大于Ⅰ型，Ⅱ型和Ⅲ型孕妇的前峡部肌层厚度显著小于Ⅰ型，这可能与本研究纳入的Ⅲ型病例较少有关。研究认为瘢痕妊娠术中出血量与血 β-HCG、病灶体积、瘢痕妊娠分型、瘢痕肌层厚度、孕囊位置、孕囊最大径、有无胎心、血流分级有关[7-9]。本研究中Ⅱ型患者较Ⅰ型和Ⅲ型在清宫术中出血更明显，而术前超声Ⅱ型患者的绒毛膜厚度显著大于Ⅰ型。笔者认为，前峡部绒毛膜厚度可反映绒毛侵入瘢痕的范围，前峡部绒毛膜厚度越大，其绒毛侵入瘢痕越明显，清宫术中不易剥离，易导致出血量增多和残留发生。本研究显示Ⅱ型孕妇的术中出血量≥100ml 的比例最高，与之相符。
研究表明瘢痕妊娠分型与治疗方式选择也存在一定的相关性[10]。本研究中有 7 例妊娠物残留，超声表现为宫腔下段前峡部区域异常回声病灶，彩色多普勒超声可检测病灶内不同程度的血流信号[10]。3例在超声引导下再次清宫；4 例通过药物治疗后慢慢消失。妊娠物残留的发生是因为孕妇妊娠物清除后残留的滋养细胞在宫内继续生长，表现为不同程度的血管增生和纤维化[11-12]。本研究中不同分型瘢痕妊娠孕妇治疗后妊娠物残留比较差异无统计学意义。UAE 可减少子宫血供，降低清宫时大出血的发生率。聚桂醇是一种新型的泡沫硬化剂，可引起注射部位血管硬化，阻断瘢痕处肌层的血供，从而降低清宫术中大出血的风险。本研究中 UAE 联合清宫术治疗的有效率为 90.6%，与 Maheux-Lacroix 等[13]报道结果相似。超声引导下瘢痕处聚桂醇硬化治疗联合清宫术的有效率为 93.8%，比 UAE 略高，但两者比较差异无统计学意义。另外两种方法术中出血量、β-HCG 转阴时间比较无显著差异。但 UAE 治疗的住院时间较长，治疗费用相对较高，且 UAE需要影像科、介入科医生的合作，对设备要求较高，而聚桂醇硬化操作简单，更适于临床推广。目前对UAE 是否存在远期影响尚有争议，有文献报道 UAE术后出现卵巢早衰，有学者认为 UAE 减少子宫动脉对卵巢的血供会对卵巢功能造成不良影响[14-15]；也有学者认为 UAE 联合超声引导下清宫术几乎不影响卵巢功能[16-17]。本研究发现月经恢复后第 7~10 天进行子宫内膜容受性检查，聚桂醇治疗患者的内膜VI、VFI 显著大于 UAE，表明聚桂醇不减少子宫动脉血流，对内膜血供影响更小。但本研究只分析了月经恢复后的内膜血流情况，对术后即刻、术后 1 周、术后 1 个月及长期的子宫动脉血流和卵巢血流情况及内膜容受性的影响需要后续更进一步的研究。
综上所述，聚桂醇+清宫术和 UAE+清宫术均可有效清除妊娠组织，获得良好的治疗效果。聚桂醇+清宫术住院时间短，操作简单，且有利于子宫内膜血流恢复，更适合临床选择。
