《现代消化及介入诊疗》2024年第29卷第1期
透明帽辅助内镜下硬化及套扎治疗Ⅱ - Ⅲ度内痔的疗效对比分析
曾钰杰1,2,游云2,于霞2,陶林2,雷婷2,聂占国2
(1 832003 石河子大学医学院; 2 830000 中国
人民解放军新疆军区总医院消化内科)
摘要:
目的:观察对比分析透明帽辅助内镜下硬化及套扎治疗Ⅱ - Ⅲ度内痔的临床疗效。
方法:收集 2021 年 1 月至2023 年 1 月新疆军区总医院收治的 136 例内痔患者,通过纳入排除标准,最终纳入 100 例Ⅱ - Ⅲ度患者,分为 CAES 组 47 例和套扎组 53 例,对比两组患者的一般资料、术中出血量、手术时间、手术前后疼痛评分、手术费用、疗效、术后并发症及复发情况,并行术后复发相关危险因素研究。
结果:两组一般资料具有可比性,两组患者治疗前疼痛评分差异无统计学意义,CAES 组患者术后 24 小时疼痛评分低于套扎组差异有统计学意义( P < 0. 001) ; 两组疗效差异无统计学意义( P > 0. 05) ; 两组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用,CAES 组优于套扎组差异有统计学意义( P < 0. 05) 。套扎组术后 15 例患者出现肛周疼痛、8 例迟发性出血,CAES 组 8 例出现肛周疼痛,2 例迟发性出血,术后不良反应总发生率低于套扎组,差异有统计学意义( P <0. 001) ; 术后随访两组总复发率差异无统计学意义( P = 0. 635) 。对术后复发情况进行了 logistic 单因素、多因素回归分析,统计表明年龄、性别、手术时间、住院时间、术前出血评分、术前 Goligher 分度为内痔复发的危险因素( P < 0. 05) ; 术前出血评分为术后复发的独立危险因素( P = 0. 008) 。
结论:CAES 及套扎治疗Ⅱ - Ⅲ度内痔的疗效、术后复发情况无明显差异,但 CAES 组的术后疼痛度较小、住院费用低、术后并发症发生率低等优势,故推荐治疗内痔时首选 CAES 疗法。
关键词:
透明帽辅助内镜治疗; 硬化; 内痔
DOI: 10. 3969 /j. issn. 1672 - 2159. 2024. 01. 011
痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团,可协助排便,属于人体的正常结构[1],一旦出现便血、脱垂等症状才被称为“痔疮 ”( hemorrhoidal disease,HD) 。痔疮是临床上最常见的直肠肛管疾病之一,随着现如今生活及工作压力逐渐加大,生活习惯的改变,多因素导致 HD 的发病率不断上升,国内外发病率高达 50% 及以上[2,3],其中以内痔最为常见,内痔常伴有出血、肛门瘙痒、脱垂等症状,症状反复,将严重影响患者的生活质量[4]。现临床上关于内痔的治疗逐渐趋于内镜下微创治疗[5],透明帽辅助内镜下治疗是一种新型微创技术,需进行结肠镜检查前将透明帽装置固定到结肠镜的尖端[6],有利于提高视野并及时压迫止血,临床应用较广。目前指南推荐[5],硬化治疗经透明帽辅助可能有效提高视野,便于操作,透明帽 辅助内镜下硬化治疗 (cap-assisted endoscopic sclerotherapy,CAES) 内痔是安全有效的,但透明帽辅助内镜下治疗的硬化及套扎这两种术式的疗效的对比研究在国内外仍较少,以比较外科手术治疗内痔时采用肛镜下硬化治疗及套扎治疗的疗效对比较为多见,但由于肛镜下治疗和内镜下治疗手术方式不同,故而透明帽辅助内镜下硬化及套扎治疗内痔的疗效情况不能以肛镜下对比为准; 本研究旨在观察对比分析透明帽辅助内镜下硬化及套扎治疗 II - III 度内痔的疗效,另为探究与内痔复发相关的危险因素,进行了 logistics回归分析研究,为临床治疗提供数据支撑。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2022 年 2 月至 2023 年 2 月在我院消化内科行内镜下治疗的 136 例Ⅱ - Ⅲ度内痔患者作为研究对象,通过纳入排除标准后共纳入 100 例患者。纳入标准: ①符合 Goligher分度[5]的Ⅱ-Ⅲ度伴有症状的内痔患者; ②年龄≥18 岁; 排除标准: ①合并外痔或者混合痔者; ②合并肛裂、肛瘘、肛周脓肿、嵌顿、血栓、溃疡等并发症或既往有肛肠手术史; ③合并严重心肺疾病或严重肝肾疾病者及严重凝血功能障碍者; ④妊娠期妇女; ⑤对聚桂醇硬化剂过敏者; ⑥临床数据缺失、随访依从性差的患者。本研究经医院伦理委员会批准( 2023RR0220) ,所有患者术前均知情同意并签署手术同意书。
1.2 方法
两组均在透明帽辅助内镜下治疗,术前常规检查血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸片及心脏彩超检查,排除相关禁忌症。患者术前一日早午餐可进流食,晚餐禁食,检查当日需禁食,术前服用 4 盒复方聚乙二醇电解质散( 深圳万和制药有限公司) 排空肠道,分别于 21: 00、凌晨 5: 30、6: 00、7: 00 将 1盒复方聚乙二醇电解质散加入 1 杯 1000 mL 温开水中口服,半小时内喝完 1 杯,嘱患者多走动并轻揉腹部加速胃肠道蠕动,加速排泄,充分完成肠道准备。两组手术时患者均采取肠镜易操作体位左侧卧位,静推丙泊酚麻醉,结肠镜前端安装好透明帽,通过顺境及倒镜明确齿状线位置,并充分观察内痔痔核的数量、大小、有无脱出及判断曲张的静脉压力。
套扎组,通过透明帽前端与需套扎的内痔痔核充分接触,并将痔核完全吸引至透明帽内,负压控制在 0. 10 MPa 以内,释放套扎器( COOK 公司六环套扎器) ,退镜观察有无出血,透明帽按压止血,套扎均需在齿状线上方进行,根据内痔痔核的数量,大小,按需逐个套扎,一次套扎部位不超过 5 处。
CAES 组,硬化剂选择聚桂醇注射液( 聚桂醇,陕西天宇制药有限公司) ,使用结肠镜下一次性注射针注入内痔痔核底部。注射部位均在齿状线以上,每点注入聚桂醇硬化剂不超过 1. 5 mL( 一般每点注射约 1 mL 左右) ,每次注射不超过7 点( 一般约注射 4 ～ 6 点) ,另加少许美兰染色,注射完成后缓慢退针并用透明帽压迫注射点,减少出血风险。术后嘱患者避免剧烈活动,避免进食辛辣刺激性食物,保持大便通畅,必要时可视患者有无便秘情况酌情予以导泻药物。
1.3 观察指标
1. 3. 1 一般资料对比 对比两组基线资料是否存在可比性。
1. 3. 2 疼痛指标 对比两组患者术前术后疼痛评分,根据VAS 视觉模拟评分量表评分,评分越高表示疼痛越重,设定 0分为无痛,3 分及以下为轻度疼痛,患者能忍受; 4 ～ 6 分为中度疼痛,尚可忍受; 7 分及以上为表示重度疼痛,患者有渐强烈的疼痛,无法忍受。
1. 3. 3 疗效 本研究按疗效标准[7]分为治愈、有效、无效,治愈指患者临床症状消失且在内镜下见痔核消失或完全缩回;有效指患者临床症状明显改善且内镜下见痔核明显缩小或萎缩; 无效指患者临床症状无改善或较前加重。
1. 3. 4 手术指标 患者术中出血量、手术时间、住院时间及住院费用。
1. 3. 5 术后并发症 两组患者术后是否出现并发症,如肛周疼痛、术后出血、外痔血栓形成、感染、排便困难等情况。
1. 3. 6 复发指标 对所有患者进行术后 6 个月的随访,主要通过门诊、微信、电话等方式对患者进行随访,记录患者是否存在内痔复发情况。
1. 3. 7 术后复发危险因素 logistic 回归分析 针对治疗有效患者( 治愈及有效) 后期出现复发情况采用 logistic 回归分析术后复发存在的危险因素。
1.4 统计学处理
应用 SPSS 27. 0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用 +x± s 表示,组间的计数资料比较的采用卡方检验,计量资料采用 t 检验,计数资料的采用频数及率表示。非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距 M( P25,P75 ) 表示,并使用非参数秩和检验分析变量。术后复发的影响因素采用二元 logistic 回归分析。P < 0. 05 为差异具有统计学意义。
二、 结果
2. 1 患者分组、疗效及并发症情况
本次研究纳入 100 例患者,以治疗方式分组,分为 CAES组( n = 53,53. 0% ) 及套扎组( n = 47,47. 0% ) ,其中 CAES 组男性 35 例( 66% ) ,女性 18 例( 34. 0% ) ; 套扎组男性 36 例( 76. 6% ) ,女性 11 例( 23. 4% ) ,两组平均年龄为 52 岁,如图1 所示。通过随访统计,疗效分为治愈( n = 71,71. 0% ) 、有效( n = 20,20. 0% ) 、无效( n = 9,9. 0% ) ,术后有效率为 91. 0% ,如图 2 所示。两组在治疗时均无术中不良反应,术后并发症包括: 术后肛周疼痛 ( n = 23,23% ) 、迟 发 性 出 血 ( n = 10,10% ) 、感染( n = 1,1% ) 、外痔血栓形成( n = 1,1% ) 、排便困难( n = 14,14% ) ,如图 3 所示。
2. 2 一般资料对比
本次研究共纳入 20 ～ 86 岁研究对象 100 例,对两组患者的一般资料进行统计学对比分析,结果表明,两组患者的性别、年龄、术前主要症状、内痔分度、术前血红蛋白、术中硬化及套扎治疗的点数、既往史、吸烟饮酒个人史差异无统计学意义( P > 0. 05) ,两组具有可比性,见表 1。
2.3 疼痛指标
对比 CAES 组和套扎组患者术前及术后 24 小时 VAS 评分: CAES 组患者术前疼痛评分( 3. 38 ± 1. 11) ,套扎组术前评分( 3. 09 ± 0. 97) ,两组差别无统计学意义( P = 0. 086) ; CAES组患者术后 24 小时评分( 1. 21 ± 0. 84) ,套扎组术后 24 小时评分( 2. 11 ± 0. 91) ,CAES 组术后 24 h 的 VAS 评分明显低于套扎组,差异有统计学意义( P < 0. 001) ,详见表 2。
2.4 疗效情况
术后对两组患者进行为期 6 个月的随访,评估 CAES 与套扎组的临床疗效( 治愈、有效、无效) 。CAES 组疗效情况:治愈 36 例 ( 67. 9% ) ,有 效 11 例 ( 20. 8% ) ,无 效 6 例( 11. 3% ) ; 套扎组疗效情况: 治愈 35 例( 74. 5% ) ,有效 9 例( 19. 1% ) ,无效 3 例( 6. 4% ) ,统计分析显示,两组差异无统计学意义( P > 0. 05) ,详见表 3。
2.5 手术情况
对比两组的手术指标,术中出血量: CAES 组为( 3. 40 ±1. 03) mL,套扎组为( 6. 43 ± 1. 83) mL,两组数据差异有统计学意义( P < 0. 001) ; 手术时间: CAES 组( 27. 64 ± 8. 34) min,套扎组( 31. 81 ± 6. 12) min,差异有统计学意义( P < 0. 01) 。住院时间: CAES 组( 5. 22 ± 0. 69) d,套扎组( 7. 48 ± 1. 38) d,差异有统计学意义( P < 0. 001) ; 住院费用: CAES 组住院费用 (7 609. 16 ± 1 667. 72) 元,套扎组住院费用( 11 298. 07 ±1 713. 37) 元,两组差异有统计学意义( P < 0. 001) 。可见,CAES 组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用均优于套扎组。详见表 4。
2.6 并发症情况
通过随访,记录两组术后出血相关不良反应,CAES 组出现肛门疼痛( n = 8,15. 1% ) 、迟发性出血( n = 1,2. 1% ) 、排便困难 ( n = 5,9. 4% ) ; 套扎组出现肛门疼痛 ( n = 15,31. 9% ) 、出血( n = 8,17% ) 、感染( n = 1,2. 1) 、外痔血栓形成( n = 1,2. 1) 、排便困难( n = 9,19. 1) ; 经统计分析数据,发现两组患者术后肛周疼痛、出血情况及术后并发症总发生率差异有显著差异( P < 0. 05) ,可见套扎组术后常出现肛周疼痛及迟发性出血,而 CAES 组发生较少,余术后并发症无显著差异( P > 0. 05) ,详见图 4 及表 5。
2.7 内痔复发情况
通过对两组患者进行术后第 3、6 个月的随访,术后第 3个月CAES 组复发 8 例( 15. 1% ) ,套扎组1例复发( 2. 1% ) ;第6个月CAES组3例复发( 5. 7% ) ,套扎组 7 例( 14. 9% ) ;经数据分析,两组总复发率差异无统计学意义( P > 0. 05) ,CAES组多在术后 3 月复发,而套扎组多在术后 6 月复发。详见表6。
2. 8 内镜下治疗术后复发危险因素 logistic 回归分析
为明确引起术后复发的危险因素,进行了 logistic 回归分析,首先进行了 logistic 单因素分析,明确了患者的年龄、性别、手术时间、住院时间、术前出血评分、术前 Goligher 分度为术后复发的危险因素( P < 0. 05) ,本研究中男性术后复发风险是女性的 3. 544 倍; 术前 Goligher 分度为 III 度的患者术后复发风险是 II 度的 0. 137 倍,详见表 11。将以上单因素分析中有统计学意义的危险因素纳入多因素 logistics 回归分析中,经统计学分析显示,术前出血评分为术后复发的独立危险因素( P < 0. 05) ,详见表 7 - 8。
三、讨论
目前内痔是较常见且发病率较高的肛肠疾病,临床上普遍认为“肛垫滑动/缓冲学说”是内痔的主要发病机制[8],其症状反复,出血严重者可导致休克[9],因此,提倡早期对有症状的内痔进行干预处理,临床常见治疗内痔的方式分为内镜下治疗和外科手术治疗,相关研究数据表明,外科手术虽能有效改善临床症状,但存在术后疼痛度高、术后并发症较多及对患者机体损伤较大的缺点[10]; 而内镜下治疗不仅疗效佳,疼痛小、术后并发症少、治疗费用较低、患者接受度高[11 - 12],更受到临床医生及患者的一致好评,逐渐成为一种趋势。
现内镜下硬化治疗成为治疗内痔的主流[13],研究表明硬化治疗Ⅱ - Ⅲ度内痔的有效率达 70% 以上,且缓解内痔出血效果显著,费用低、可重复性高及疼痛小,患者满意度较高。本次研究中 CAES 组总有效率高达 88. 7% ,CAES 组术中出血量、手术时间、住院时间、住院费用、均优于套扎组( P <0. 05) ,与既往临床研究结果一致。Salgueiro P 等[14] 研究表明即使是正在接受抗凝或抗血小板治疗的内痔伴出血的内痔患者采用硬化治疗其疗效也较好,相关文献也证实了以上结论[15 - 16],本次研究为保证无严重出血风险,正在服用抗血小板药物如阿司匹林等的患者术前常规停药 1 周,后期可行此方面研究为临床工作提供有利数据支撑。尽管现内镜下硬化应用较多,但内镜下套扎仍是治疗Ⅱ - Ⅲ度内痔同时存在出血和脱垂最有效方法,具有高质量临床佐证[7,17 - 18]。本次研究套扎组总有效率高达 93. 6% ,术后并发症中肛周疼痛及出血最为常见,考虑是为保证疗效,套扎部位可能低于齿状线所致术后出现肛周疼痛; 临床相关数据表明,迟发性出血通常发生在套扎术后 10 ～ 14 天左右,发生率约为 1% ～ 2%[19],本次研究中套扎组有 8 名患者在术后 7 ～ 10 天出现迟发性出血,CAES 组 2 例发生出血,可能为术中使用套扎圈孔径过大、弹性降低,术后常过早滑落导致套扎粘膜脱落不完全坏死或溃疡面过大,从而引起迟发性出血[20]。
透明帽辅助内镜下治疗新技术的出现,优化了传统内镜下治疗的限制,有利于操作医师精准把控对痔核全方位的诊疗,其可控性更高,能有效降低操作风险,亦有压迫止血的优势,另可用透明帽推压判断曲张的静脉压力的大小以此评估治疗风险[21]。张婷等[22]选用 CAES 治疗的 48 例Ⅰ - Ⅲ度内痔患者,观察结果显示 CAES 均无疼痛( 术中及术后) ,术后随访 3 个月未出现并发症。与本次研究结论相符,CAES 组患者术后肛周疼痛、出血情况及术后并发症总发生率低于套扎组( P < 0. 05) 。治疗有效的 91 例 中 19 例出现复发,复发率达 20. 8% ,术后复发情况行危险因素 logistic 回归分析,统计分析显示在单因素 logistic 回归中患者的年龄、性别、手术时间、住院时间、术前出血评分、内痔分度为术后复发的危险因素( P < 0. 05) ,本研究中男性术后复发风险是女性的 3.544倍; 术前 Goligher 分度 III 度患者术后复发风险是 II 度患者的0.137 倍; 将上述复发相关的危险因素,进行多因素 logistic 回归分析中,发现术前出血评分为术后复发的独立危险因素( P < 0.05) 。本研究中男性术后复发多于女性,考虑本次研究中纳入男性患者多于女性; 根据患者内痔的分度、出血及脱垂情况,本次研究中一次内镜下套扎不超过 5 处、硬化剂量一处也需少于 1. 5 mL,严重者需多次内镜下治疗,一次仅能缓解临床症状,因而术后多复发; 由于患者术前出血评分可反映内痔出血症状严重程度,被认为是术后复发的独立因素。另在进行内镜下治疗内痔时,根据不同情况可能需多次套扎及多点注射,若同时伴其他内镜下治疗,手术时间相对较长,因而手术时间应为相关危险因素,但在多因素分析中并不是独立危险因素; 为降低术后复发的风险,我们建议在进行内痔手术治疗时临床医生应尽可能快速、高效的完成手术。
综上,本研究 CAES 组及套扎组治疗内痔的疗效相似,但CAES 组较套扎组患者的术后疼痛较小、住院费用低、术后并发症发生率低等优势,更易被临床医生及患者所倾向,因此我们推荐有症状的内痔患者首选 CAES 治疗方式。通过本研究发现,在透明帽辅助内镜下治疗内痔时,手术中视野更广,注射药物更加精准,可降低错位注射引发的医源性损伤[23]。因此,针对有症状的内痔患者,我们更推荐临床医生采用透明帽辅助内镜下治疗。指南推荐[5],内痔伴脱垂的患者选用套扎疗法效果更佳,CAES 对脱垂疗效尚不明确,为提高临床疗效,我们针对内痔伴脱垂患者建议首选套扎治疗,无脱垂者首选 CAES 治疗。但本研究样本量较小,属于单中心性回顾性研究,在随访中存在患者回忆偏倚影响,后续还需进行大样本容量、多中心性前瞻性研究完善。
