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文献推荐 | 良性囊性甲状腺结节治疗方式选择与效果比较聚桂醇文献

发布时间:2024-06-12 08:37:35 来源: 浏览次数:250

《同济大学学报(医学版)》网络首发时间:2024-06-04 16:57:06

良性囊性甲状腺结节治疗方式选择与效果比较

吴墅, 郭佳, 何峥, 盛建国, 卢峰, 高志玲, 吴凡

(上海中医药大学附属曙光医院超声中心,上海 201203)

  摘要:
  目的:分析聚桂醇硬化和射频消融在治疗良性囊性甲状腺结节中的实际应用疗效,并探讨患者对治疗方式的选择。
  方法:回顾性选择 2017 年 9 月—2023 年 10 月在上海中医药大学附属曙光医院接受硬化和射频治疗的良性囊性甲状腺结节患者。共纳入 86 例患者(99 个结节),根据患者的治疗意愿分为硬化组(70 个结节)和射频组(29 个结节)。随访 12 个月,比较两组的结节体积缩小率、手术时长、治疗费用、复发率、美容问题改善以及主要并发症的数量,并分析患者对治疗方式的偏好。
  结果:硬化组的平均体积减少为 83. 5%(21 例),射频组为 89. 5%(17 例),两组之间的差异无统计学意义。与射频组相比,硬化组在治疗时长和治疗费用方面表现出更大的优势。两组患者的美容评分和复发率差异均无统计学意义显著性差异(P= 0. 823 和 P = 0. 191)。两组均未发生重大并发症。
  结论:硬化治疗费用更低、治疗时间更短,年龄较大的患者更倾向于选择硬化治疗。
  关键词:
  消融; 超声; 甲状腺结节; 体积缩小率
  甲状腺结节是甲状腺常见的疾病之一,其发病率逐年上升。良性囊性甲状腺结节在临床上较为普遍,然而,由于这类结节的生长缓慢且通常缺乏明显症状,患者常在结节达到一定大小时方才察觉,出于美容考虑或因吞咽困难等症状而寻求治疗[1]。对于有症状的良性甲状腺结节的患者,超声引导的非手术治疗(如乙醇消融术和射频消融术),因其侵入性较小,被视为治疗的替代选择[2-4]。
  近年来,聚桂醇作为一种硬化剂,通过向囊性结节注射,能够诱导结节内出血和纤维化,从而达到结节缩小的效果。有报道显示,相较于乙醇,聚桂醇副作用较少,更为安全[5]。国内已有关于聚桂醇消融治疗囊性甲状腺结节的研究[6-8]。
  有关良性囊性甲状腺结节的最佳治疗方案,现有文献[9]指出其选择应考虑病变组成、既往治疗经历以及患者个人偏好。虽然已有研究报道认为,在考虑病变组成和既往治疗经历方面,对于实性部分小于20%的囊性结节,选择硬化治疗的结果是令人满意的[9-10]。然而,与患者治疗选择偏好相关的研究相对较为有限。因此,本研究的目标是通过对聚桂醇和射频消融术在治疗良性囊性甲状腺结节中的实际应用效果进行分析,为临床治疗方式选择提供依据。
 一、 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取 2017 年 9 月—2023 年 10 月在上海中医药大学附属曙光医院接受聚桂醇硬化和射频消融治疗囊性甲状腺结节患者的临床资料进行回顾性研究。共纳入 86 例患者 ( 99 个结节), 纳入标准如下:(1) 囊性甲状腺结节患者;(2) >2 cm 引起美容问题或有症状的结节;(3) 通过 2 次超声引导下的细针活检( fine-needle aspiration biopsy, FNAB) 确认为良性结节;(4) 甲状腺功能正常。
  排除标准如下: (1) 通过细胞学证实的恶性结节或滤泡性结节;(2) 患有严重心脏或肺部疾病患者;(3) 凝血功能障碍的患者。
  1.2 方法
  1. 2. 1 仪器设备
  超声波仪器: Esaote MyLab 超声仪器配备 LA523 探头(频率 4~13 MHz)。硬化剂为聚桂醇注射液(陕西天宇制药公司,每支100 mg /10 mL)。超声造影剂:意大利博莱科(Brocco)公司生产的声诺维(SonoVue)。采用韩国 SRARmed 公司的 VIVA RF Generator 射频消融治疗系统 ( 型号VRS01,频率为 380 kHz),使用 18G 射频消融针,裸露端固定长度为 0. 7 或 1. 0 cm,输出功率设为(35 W)。
  1. 2. 2 术前评估
  进行术前常规血液检查、凝血功能检查和甲状腺功能检查。超声探查每个结节的位置并记录大小。结节体积以毫升为单位,使用椭圆体体积公式计算(长·宽·深·π/ 6)。甲状腺结节内部结构分类: 51%~90%的液体成分为囊性为主、>90%的液体成分为囊性[11]。美容评分标准如下。1分: 未观察到肿大或肿块;2 分: 可触及肿块但未可见;3 分: 吞咽时可见肿块;4 分: 肉眼可见肿胀和可见肿块。结节体积大小分为三类: < 10 mL,10 ~30 mL,>30 mL[11]。
  1. 2. 3 手术过程
  硬化组治疗在超声引导下进行,穿刺部位经过 2%利多卡因局部麻醉。使用连接到三通阀的 18~22G 针头和 25 mL 注射器,通过峡部入路提取囊液。对于较为黏稠的液体,采用 0. 9%生理盐水进行灌洗和稀释,以提取大部分囊液,仅保留少量以显示针尖位置。将聚桂醇注射液分 2 次缓慢注射到囊腔内(注入量约为抽出囊液量的 1 / 3),留置 5 min 后抽尽,最后注入 2~3 mL 聚桂醇注射液并保持留置,随后退出穿刺针。术后进行压迫止血20~30 min。
  射频组在超声引导下将囊性液体抽出,然后使用注射器注入 0. 9%生理盐水,形成“隔离区”以防止热损伤,该区域位于甲状腺与颈总动脉、气管和食道结构之间。在超声引导下,插入 18G 射频消融针至结节实性部分,设置输出功率为 35 W,进行移动式多点、多面消融,直至结节完全被强回声气化区覆盖。2 min 后, 使用超声造影 ( contrast-enhanced ultrasound, CEUS)评估消融区,如有残留增强,则立即进行额外的消融。手术结束后,压迫止血 20~30min,并在消融区域进行局部冰敷 60 min,以避免术后出血。所有手术均由一位具有 5 年射频消融经验的超声医生执行。
  1. 2. 4 术后随访
  患者在术后 1、3、6、12 个月接受随访检查,用超声来评估结节体积缩小和美容问题改善情况。在每个随访时间点记录不良事件恢复情况。体积缩小率(volume reduction rate, VRR)的计算方法如下: VRR= (初始体积-最终体积) / 初始体积×100%。
  1.3 统计学处理
  采用 STATA 16 统计软件进行分析。根据患者意愿选择治疗方法,分硬化组与射频消融组,连续数据以平均±标准差(-x±s)表示,分类数据则以频率和百分比表示。连续变量比较采用独立样本 t 检验。卡方检验或 Fisher,s 精确检验用于比较分类数据。P<0. 05 为差异有统计学意义。
  二、 结果
  2.1 一般资料
  所有患者术前 2 周内行甲状腺结节细针穿刺证实均为良性结节。共收集到 86 例患者共 99 个甲状腺结节,其中男性 31 例,年龄在 23 71 岁,平均年龄(51. 2±12. 2)岁,女性 55 例,年龄 12 82 岁,平均年龄(48. 2±16. 9)岁。

  根据患者意愿选择治疗方法,分为硬化组(70例)和射频组(29 例)。两组基本特征比较,硬化组平均年龄大于射频组平均年龄,统计学存在统计学差异(P = 0. 000)。性别、治疗前结节直径、治疗前体积、美容评分无统计学意义。如表 1 所示。


  2. 2 两组随访结果比较

  在随访的第 12 个月,硬化组的平均体积缩小率为 83. 45%,而射频组为 89. 54%。通过比较两组的体积缩小率,发现其差异在统计学上并不显著(P =0. 308)。值得注意的是,相对于射频组,硬化组的治疗时长更短。硬化组的平均治疗费用约为 1 970. 93 元,而射频组的平均治疗费用约为 15 541. 24 元,两者之间的差异有统计学意义(P = 0. 000),见图 1、2,表 2。


  在复发率的比较中,硬化组有 2 例结节治疗后出现复发情况,而射频组未发生复发。两组之间在美容问题方面差异无统计学意义。值得一提的是,两组均未发生重大并发症,见表 2。


  2. 3 两组不同时间点体积缩小率比较

  在随访的第 1、3、6、12 个月中,两组在体积缩小率方面进行比较,结果显示第 1 个月差异有统计学意义(P = 0. 015)。然而,在第 3、6、12 个月,两组的体积缩小率差异无统计学意义(所有 P>0. 05),见表 3。


  三、 讨论
  本研究发现硬化组和射频组均对治疗良性囊性甲状腺结节表现出有效和安全的效果。在 1 年的随访期间,硬化组的平均体积减少率为 83. 4%,与射频组的 89. 5%相比差异不明显。此外,硬化组相对于射频组表现出更短的治疗时长和更低的治疗费用。在美容改善方面,两组之间显著差异,而且两组均未出现重大并发症。
  以往的研究表明[4,9],对于囊性甲状腺结节(囊性占 90%以上),乙醇治疗的平均体积减少范围为85%~98. 5%,而对于以囊性结节为主的甲状腺结节(囊性占 50% ~90%),体积缩小率为 64. 0% ~73. 2%。本研究的总体积缩小率为 86. 1%,结果与先前研究一致。显然,使甲状腺结节体积减小是患者的主要目标。明显地,两组治疗方式都能为患者带来益处。
  一些研究指出[1,10], 乙醇消融的复发率小于20%。在本研究中,聚桂醇硬化组在 1 年内的随访中,有 4 个结节治疗 1 个月后出现复发。随后,这 4位患者选择接受进一步的射频消融治疗,并取得了令人满意的效果。另外,有 2 个结节在随访的第 12个月时,结节缩小率低于 50%,失败的主要原因是结节内出血。相对于复发率,并发症在患者治疗选择中扮演着重要的角色,在本研究中两组患者均未出现严重的并发症,例如声音变化、结节破裂或颈部关键结构损伤。在硬化治疗过程中,患者只经历了与针刺和拔除相关的轻度疼痛。在射频消融过程中,大多数患者报告颈部疼痛和灼热感,辐射至头部、肩部、牙齿和胸部,但通过降低射频功率或停止消融,这些症状得到了缓解。此外,射频消融过程中发生了 5 例甲状腺内血肿,主要是由于穿刺针尖与甲状腺微小血管的接触引起。通过直接按压颈部30 min~2 h,血肿得到有效控制[4]。确实,经验丰富的穿刺超声医师能够有效降低重大并发症的发生[4,11]。因此,患者在治疗过程中仍需面对由治疗缺陷引起的结节复发和并发症的风险。
  在 1、3、6、12 个月的随访中,两组的结节体积逐渐减小。在两组比较中,只有在第 1 个月发现了统计学上的差异。硬化组的缩小率为 66. 7%,明显高于射频组的 44. 1%。尽管硬化治疗在初期表现出更高的体积缩小率,但在长期效果上两种治疗方式并无明显区别。这可能与硬化组术后囊腔即达到闭合,导致结节体积快速缩小的特性相关[12]。然而,在后期,两组的体积缩小率趋于一致。这表明,患者在初期可能更倾向于硬化治疗,但在长期效果方面,两种治疗方式并无显著差异。
  关于良性囊性甲状腺结节的治疗选择,显示,这两种治疗方法均能有效且安全地使本研究结节体积减小,从而解决患者的美容和症状问题。有趣的是,研究观察到选择硬化治疗的患者年龄显著较大,存在统计学上的差异。这提示年龄可能是影响患者治疗选择的一个重要因素。年龄较大的患者更倾向于选择治疗时间短、费用更低的硬化治疗。这可能与年长者对治疗时间和经济负担的更为敏感有关,这对于临床实践提供了重要的参考。因此,在术前提供详细的治疗方法、优缺点和风险信息后,将患者的意见纳入治疗方式的选择变得尤为重要。
  然而,本研究也存在一些局限性。首先,由于样本量较小,未能将硬化和射频联合应用作为比较研究的因素。其次,本研究仅评估了美容评分,而未考虑症状参数。第三,由于随访时间相对较短,结节再生的病例较少,无法充分评估硬化治疗的长期影响。最后,本研究是一项回顾性研究,对患者意愿治疗方式的评估可能存在不完全性。

  综合而言,对于良性囊性甲状腺结节,硬化和射频消融都是有效且安全的治疗选择。硬化治疗相比射频消融来说费用更低、治疗时间更短,年龄较大的患者也更倾向于选择硬化治疗。因此,硬化治疗应被视为良性囊性甲状腺结节的首选治疗方法。




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