《中华胃肠内镜电子杂志》2020年5月第7卷第2期

重度食管胃静脉曲张破裂出血伴高钠血症患者临床护理经验1例

张煜 汪晓红(221006 江苏,徐州医科大学第二附属医院消化医学中心) 文献编号:DOI: 10. 3877 /cma. j. issn. 2095-7157. 2020. 02. 003

食管胃静脉曲张破裂出血 ( esophageal and gastric variceal bleeding,EVB) 是肝硬化最常见的严重并发症,通常出血量较大,病情凶险,若不及时治疗,可危及患者生命[1]。近年来,随着内镜下诊治技术的迅速发展,内镜下组织胶注射治疗、硬化剂注射治疗、套扎治疗成为食管胃静脉曲张急性出血的一线治疗方案。内镜下精准食管胃静脉曲张断流术(endoscopic selective varices devascularization,ESVD) [2]作为一种改良的食管胃静脉曲张内镜下治疗技术,通过精准探寻靶血管,用组织胶进行封堵,取得的良好的效果。

  高钠血症是一种严重的水电解质平衡紊乱状态,血清钠浓度大于 145 mmol /L,并伴有血液渗透压升高。临床上多见于重症监护病房( ICU) 内的患者,其病因常见的有脑外伤、脑血管意外脱水治疗,高热、呼吸机辅助呼吸治疗过程中不显性失水,休克时用高渗液体复苏等。高钠血症是影响 ICU 患者病死率的独立因素,并直接影响患者的预后[10]。因此,临床上能否及时有效的处理高钠血症尤为重要。

  2019 年 1 月 9 日徐州医科大学第二附属医院消化医学中心收治了 1 例重度 EVB 伴高钠血症患者,经急诊 ESVD 止血治疗,同时采用护理多学科诊疗协作模式( multiple disciplinary team,MDT) [3]进行护理,最终好转出院,现报道如下。

  一、一般资料

  患者女,60 岁,因反复呕血,2019 年 1 月 9 日急诊收入我院消化医学中心。既往乙肝病史 30 余年,于 2018 年诊断为肝硬化,期间胃镜提示食管胃底静脉曲张,未予特殊治疗。急诊收入我科时,出血量达2 500 ml,呈休克状态,血压80 /50 mmHg( 1 mmHg =0. 133 kPa) ,立即开放静脉通路,补液扩容,予血管活性药物维持循环等治疗,但是血压仍持续下降至43 /23 mmHg,遂转入 ICU,给予行气管插管及呼吸机辅助呼吸、留置三腔两囊管压迫止血等治疗,后生命体征逐渐平稳,给予急诊行 ESVD 治疗,治疗过程顺利,止血成功后转回病房。查体: 肝性面容、精神萎靡,心率 88 次/分、血压 100 /60 mmHg、呼吸21 次/分; 实验室检查: 血红蛋白 2. 94 × 1012 /L↓、血红蛋白 64. 2 g /L↓、血小板 65 × 109 g /L↓、D-聚体 2 400 ng /ml ↑、血 生 化 钙 1. 85 mmol /L ↓、钾3. 27 mmol /L↓、钠 164 mmol /L↑。患者重度贫血,凝血功能异常,电解质紊乱,给予多科联合会诊,给予抑酸、降低门静脉压力、补液扩容、营养支持等治疗,并积极纠正高钠血症等电解质紊乱,患者恢复良好,于入院 14 d后出院。

  二、护理

  1.积极院前急救,多科多部门协作安全转运: 患者突发呕血后立即至我们医联体下的社区医院急救,给予止血、补液、扩容,维持生命体征等基础治疗,并联系我科给予转诊。为保证患者转诊过程中的安全,我科值班医生、护士给予全程电话视频指导。患者入我科时,出血量达 2 500 ml,呈低血容量休克状态,肢端湿冷、呼吸急促,测血压 80 /50 mmHg,值班医护、ICU 医师、麻醉医师,多科多部门人员共同合作以最快的速度安全将患者转运至ICU 进行进一步救治。

  2. 护理 MDT 协作 ESVD 术的全程护理: 患者至ICU 后行气管插管及呼吸机辅助呼吸,给予急诊留置三腔两囊管压迫止血,并积极药物止血、补液、扩容等治疗。生命体征平稳后,给予急诊行 ESVD 治疗。考虑患者出血量大,病情随时发生变化,请本院营养科、呼吸科、康复科专科护士加入护理团队。

  (1) 术中安全管理 患者病情凶险,行 ESVD 治疗过程中患者有误吸、窒息的高风险,操作难度大,给予备双吸引器,治疗内镜,选择经验丰富的护士配合。ESVD 过程如下: 食管距门齿约 25 cm 开始出现重度静脉曲张,串珠样迂曲,有融合,中下段一处柱状乳突样红色血管,胃底静脉曲张膨隆。进镜后,快速清除消化道腔内积血,通过钛夹判断齿状线上下血管的来源及走向,分多点于来源支血管内注射组织胶及聚桂醇。术中,护士、麻醉医师分工合作,顺利完成 ESVD 术。

  (2) MDT 协作术后综合管理: ①术后个性化管理,限制性液体复苏,维持生命体征平稳。内镜下止血术存在早期( 一般指 24 h ～ 14 d 内) 出血的风险[5],且出血量大而凶猛,预后差。根据易出血关键时间点( 术后 1、7、14 d) 在床尾悬挂重点关注记录表,班班做好交接和记录。尤其是术后 1 周,患者排胶溃疡开始出现[2],重点观察患者有无消化道出血现象,教会患者和家属再出血早期症状识别。该患者 ESVD 术后,由 ICU 转回病房后,心电监护提示: 血压 80 ～ 90 mmHg /50 ～ 65 mmHg、心率 101 ～110 次/分、血氧饱和度 92% ,将心电监护各参数设置个性化的报警线,观察记录并绘制术后 24 h 生命体征动态变化图。24 h 后病情平稳改为 1 /4 h。患者失血量高达 2 500 ml,机体低血容量状态,EGVB救治指南[5]指出,血容量充足的指征: 收缩压 90 ～120 mmHg,脉搏﹤ 100 次/分,根据基础血压情况制定该患者的血压标准( 收缩压不超过 120 mmHg) ,达到相对标准时,及时减慢输液、输血速度,避免血压升的过高过快而继发再出血。②并发症的观察与护理: 多科联合护理查房,制定个性化护理要点,在床旁建立术后病情变化与并发症监测表[6]: 包括术后常见的并发症如: 再出血、发热、胸痛、吞咽困难、异位栓塞等,并在每项并发症后面详细记录患者临床症状及发生时间节点,以便及时清楚护理重点,发现异常早期干预。本例患者于 ESVD 术后第 4 天,诉口渴伴腹泻,化验检查: 电解质紊乱 ( 高钠血症、低钾血症) ,其中血钠164 mmol /L↑、血钾 2. 56 mmol /L↓。指南[5]建议肝硬化食管胃静脉曲张患者血钠宜 < 140 mmol /L,同时高钠血症时因血钠水平快速升高会导致机体呈高渗状态[7],如仍不能有效降低血钠水平,最终会导致脑组织出现不可逆性损伤,尤其血钠水平超过160 mmol /L后其死亡率会明显升高[7]。因此,我们及时制定护理方案: a. 密切观察患者的神志精神及口渴情况,动态监测血钠的变化; b. 认真执行医嘱,补液时速度适宜,限制钠盐的摄入并关注血钾水平;c. 无盐饮食,多饮水促进钠排出。

  三、科学的早期康复策略

  患者病程中出血量高达 2 500 ml,考虑病情较重,ESVD术后再发出血的风险较高,要求患者严格卧床休息。另外,患者入科时风险评分为: Brathel评分: 10 分 ( 自理能力重度缺陷) 、Braden 评分:12 分( 高危) 、Morse 评分: 65分( 高危) 、DVT 评分:15 分( 高危) 。依据评分患者术后有下肢静脉血栓形成和压疮的风险,根据患者病情在团队康复治疗师指导下制定早康计划表: 早期( 术后 24 h 绝对卧床休息) 给予“6 个枕头”体位管理[8],2 h 翻身1 次。2 ～ 7 d 内限制躯体活动,指导患者每日 2 次进行吹气球、深呼吸等呼吸训练,踝泵运动等床上活动,逐步至 7 d 后主动运动,活动过程中避免弯腰、下蹲、咳嗽等引起腹内压增高的动作,患者住院期间未发生压疮及血栓。

  四、医联体下的出院“互联网 + ”延伸管理

  EVB 患者经内镜下止血治疗后，仍存在一定的再发出血率。因此，我们通过医联体互联网进行医院-社区-家庭一体化的线上线下( 微信公众号，QQ群，科室健康大讲堂) 相结合的延续管理模式，对患者出院后的饮食、药物、活动、心理、早期再出血症状进行监测与管理，以及复诊时机的指导、再出血情况的紧急救助。

  总结 EVB 的患者，尤其合并严重电解质紊乱时，其病情相对危重，应及时准确的评估，采取正确的措施，保障患者的安全。同时该类患者存在多学科护理问题，在多学科支撑下利用专科精准护理方式，可较好的扭转疾病的结局，促进患者康复。另外，应同时发挥医联体的优势，实现慢病管理区域内医疗资源共享，既提高了社区卫生服务机构诊治护理水平［9］，又在医院与社区的联合管理之下对患者进行有效的干预管理，降低再出血率，提高生存率和生活质量，减轻经济负担。