《临床医学研究与实践》2024 年 3 月第 9 卷第 7 期
静脉腔内激光消融联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的效果
何俊峰,夏瑜赞,颜巧
(湖北省黄冈市黄梅县骨科医院普外科,湖北 黄冈,435500)
摘要:
目的:探讨静脉腔内激光消融(EVLT)联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的效果。
方法:选取 2021 年 3 月至 2022 年 2 月我院收治的 110 例下肢静脉曲张患者,随机将其分为研究组(68 例)和对照组(42 例)。研究组采用 EVLT 联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗,对照组采用传统大隐静脉高位结扎加抽剥术治疗。比较两组的治疗效果。
结果研究组的手术时间、住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组(P<0.05)。研究组的术后并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。研究组的治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。
结论:EVLT 联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张效果显著,具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。
关键词:
下肢静脉曲张;静脉腔内激光消融;聚桂醇泡沫硬化剂
下肢静脉曲张是基层医院常见病、多发病,发病早期临床症状一般不严重,主要表现为下肢浅静脉扩张、迂曲,下肢沉重、乏力感,部分患者有下肢痉挛性抽搐,夜间为甚。如果未经治疗病程持续进展,尤其是当交通静脉瓣膜受损后,可出现足踝部水肿和足靴区皮肤营养性变化,如下肢皮肤色素沉着、湿疹、皮下脂质硬化、溃疡形成等严重并发症,往往需实施以手术为主的联合治疗[1]。大隐静脉高位结扎加抽剥术是治疗原发性大隐静脉曲张的传统术式,虽然能于短期内迅速阻断深静脉血液向浅静脉反流,患者症状改善较明显,但该术式对机体组织损伤较大,术后容易引发感染,导致患者治疗时间较长,且易复发。近年来,随着微创手术和介入手术的快速发展,临床上在传统手术方式基础上进行改良,用静脉腔内激光消融(endovenous laser treatment, EVLT)闭合大隐静脉主干,但由于小腿曲张静脉用激光消融风险较大,而采用聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗可获得较好效果,具有微创、高效、操作简便等特点,能有效弥补传统手术对患者造成的损伤,利于降低手术并发症风险。基于此,本研究探讨 EVLT 联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的效果,现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选取 2021 年 3 月至 2022 年 2 月我院收治的110 例下肢静脉曲张患者,随机将其分为研究组(68例)和对照组(42 例)。研究组男 29 例,女 39 例;年龄(53.3±9.6)岁。对照组男 18 例,女 24 例;年龄(51.6±9.1)岁。两组的一般资料无显著差异(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》;患者均签署知情同意书。纳入标准:根据国际静脉联盟临床-病因-解剖-病理生理分级(Clinical Etiology Anatomic Pathophysiologic Classification System, CEAP),所有患者为 C2~C5 级病变,C6 级经治疗达 C5 级,有明显下肢静脉曲张[2];原发性下肢静脉曲张;经彩色多普勒超声检查或深静脉造影证实,深静脉通畅;单侧发病;患者及家属均被告知手术的潜在风险。排除标准:急性血栓性静脉炎;下肢活动性溃疡;其他因基础疾病不能耐受手术。
1.2 方法
观察组采用 EVLT 联合聚桂醇泡沫硬化剂静脉注射治疗,具体如下。
EVLT 术:本院采用 810 nm 30 W 半导体激光器,设置参数:功率 12 W,选用重复脉冲模式或连续脉冲模式,1 s 脉冲,间隔 1 s,即激光发射 1 s,间歇 1 s,将激光机设置为准备模式。所有患者均采用硬膜外麻醉,取仰卧位。常规消毒铺无菌巾单后,在股动脉搏动明显内侧约 1.0 cm,腹股沟皮肤横纹皱褶处,沿皮肤横纹做一长约为 1.5 cm 横行切口,分离皮下组织,游离出大隐静脉主干,确认大隐静脉无误后,结扎大隐静脉主干的分支静脉,提起大隐静脉主干,于远近端各钳夹一把中弯血管,在两钳间离断大隐静脉主干,近端缝扎再加强结扎,远端钳夹备用。于内踝上方扎止血带,在大隐静脉起始部用 5F 导管鞘套装(规格:SCW-IS-0511)中的 18G 穿刺针进行穿刺,成功后将鞘组内的 0.035 导引导丝经穿刺针导入大隐静脉,退出穿刺针,再通过导引导丝插入鞘管。退出导引导丝,经鞘管插入长导丝(规格:SCW-GW-0.035in),导丝达隐股交界(大隐静脉高位结扎处远端断端),经导丝导入导管(型号:SCW-STR-05090),退出导丝,检查测试光纤及激光机工作正常,将光纤顺着导管插入隐股交界处。退出导管约 3~5 cm,使光纤末端与导管末端保持一定距离,启动激光机,一边踩下脚踏开关,一边将光纤与导管以 3~5 mm/s 的速度缓慢后撤,助手用有尾巾折叠成团沿激光压迫大隐静脉,促其闭合。当光纤退至膝关节稍下约 5.0 cm 处,拔出光纤与导管,经导管鞘向大隐静脉主干推注泡沫硬化剂 3 mL,拔除导管鞘,压迫穿刺点,防止渗血。大隐静脉远端断端缝扎再加强结扎,检查切口内无明显出血,缝合切口各层。如果足踝内侧穿刺大隐静脉困难,可以经腹股沟切口大隐静脉主干远端逆行插管行EVLT 术。术后 3 d 每天均皮下注射依诺肝素 4 000 U以预防深静脉血栓形成。
聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗:主要适用于膝关节以下直径≤8 mm 的浅静脉曲张,包括小隐静脉曲张及毛细血管扩张,大隐静脉抽剥式术后复发的静脉曲张,静脉曲张性溃疡等[3]。聚桂醇泡沫硬化剂治疗的禁忌证包括对聚桂醇注射液过敏,患肢处于深静脉血栓急性期,长期卧床或需要制动,患有全身急性感染性疾病。采用 1%聚桂醇注射液(厂家:陕西天宇制药有限公司;批准文号:国药准字 H20080445;规格:10 mL∶100 mg),用三通阀连接 1 个装有 2 mL 聚桂醇注射液的 5 mL 注射器和 1 个装有 6 mL 空气的10 mL 注射器,按 Tessari 法配制成泡沫硬化剂,相互快速推注注射器内的药液和空气至少 20 次,直至获得乳化状的微泡硬化剂[4]。每制作 3 组泡沫硬化剂需要换一次注射器,以保证微泡沫的质量,硬化剂与气体混合比例为 1∶3~1∶4。在术前超声引导标记的小腿曲张静脉处,用 5 号头皮静脉针制作穿刺针,穿刺静脉有回血后,行多点小剂量缓慢注射泡沫硬化剂,每点注射泡沫硬化剂约 1~2 mL,每条腿每次的泡沫硬化剂使用总量为不超过 10 mL 聚桂醇原液,大隐静脉曲张主干闭合按 1∶3 配制泡沫硬化剂,小腿浅静脉曲张包括毛细血管扩张按 1∶4 配制泡沫硬化剂,注意不要注入动脉内。曲张严重或直径≥8 mm 静脉采用小切口点状剥离。泡沫硬化剂注射完后患肢用棉垫裹敷,外面用自粘弹力绷带加压包扎,麻醉消退后即可下床活动。术后 3 d 拆除弹力绷带,开始按要求穿医用弹力袜(术前根据下肢形状预定合适型号),白天穿,晚上脱,连续穿戴至少 6 周。因为医用弹力袜的压力可以使静脉闭合效果更好,并促进血液向深静脉回流作用。
对照组给予大隐静脉高位结扎加抽剥术:采用硬膜外麻醉,患者呈仰卧位,常规消毒铺无菌巾单后,于腹股沟韧带中点下方约 3~4 cm 处,以卵圆窝为中点,做与腹股沟平行的斜行切口(或与腹股沟垂直的纵行切口),切口长约 5.0 cm,依次切开皮肤、皮下组织,分离并游离出大隐静脉主干,结扎其各分支静脉,提起大隐静脉,靠近股静脉用两把中弯血管钳钳夹,于两钳间离断大隐静脉,近端缝扎并加强结扎。提起并撑开大隐静脉断端远端,置于静脉剥离器,暂用丝线结扎控制出血,将静脉剥离器沿大隐静脉走向推至内踝稍上方后,于该处切一小口,游离并切断大隐静脉,远端结扎,近端结扎在剥离器上,向上将大隐静脉向近端抽剥,边抽剥边由助手以棉垫压迫,检查切口内无明显出血后,依次缝合切口各层,患肢用弹力绷带均匀加压包扎。术后给予预防感染、切口换药、对症支持等治疗。
1.3 观察指标及评价标准
(1)比较两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间。术中出血量=血纱布重量-干纱布重量。(2)比较两组患者的术后并发症发生情况。(3)比较两组患者的临床疗效。分别于术后 1、3、6 个月随访 3 次,观察临床表现、症状改善情况,结合 3 次随访的彩超复查大隐静脉主干闭合情况,综合评定临床疗效,疗效评价标准见表 1。治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计学软件处理数据,计数资料用 n/%表示,用 χ2 检验,计量资料用-x±s 表示,用 t 检验,以 P<0.05 为差异具有统计学意义。
二、结果
2.1 两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间比较
研究组的手术时间、住院时间均短于对照组,术中出血量少于对照组(P<0.05,表 2)。
2.2 两组患者的术后并发症发生情况比较:
研究组的术后并发症总发生率显著低于对照组(P<0.05,表 3)。
2.3 两组患者的临床疗效比较
研究组的治疗总有效率高于对照组（P<0.05，表 4）。
三、 讨论
研究发现，下肢静脉曲张的发病率达 8.0%~20.0%，且近年来有逐步上升趋势，我国每年新增病例数为300 万左右，且随着年龄增长发病率逐步上升[5]。该病女性患病人数多于男性，左侧多于右侧。原发性下肢静脉曲张的发病与患者先天遗传及长期站立、重体力劳动、妊娠等导致腹内压增高等因素密切相关，浅静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高是下肢静脉曲张的病理基础[6]。当下肢深、浅静脉交界处的交通静脉瓣膜缺损或者瓣膜受损，而导致瓣膜关闭不全，深静脉血液反流入浅静脉，使浅静脉内压增高。小腿静脉离心较远，血柱压力较大，同时承受小腿肌泵收缩血流反向压力，小腿静脉曲张比大腿静脉曲张明显，且病情远期进展较近期进展快。原发性下肢静脉曲张发展到 C2 期以后，其并发症增多，经久不治造成的严重并发症可导致截肢、肺栓塞等，危及生命。原发性下肢静脉曲张 C2 期以上的患者，目前多主张多种治疗方式联合治疗[7]。EVLT 是目前国内针对下肢静脉曲张较微创的治疗方法[8]。通过光纤周围的血红蛋白吸收能量，接触血管内膜产生热效应，气化、凝固内膜使其粘连纤维化，通过调节激光机的输出功率及发射模式可获得最佳且可高度控制的效果，具有较小的穿透性和损伤，可达到大隐静脉闭合的目的[9]。EVLT 主要针对大腿及膝关节稍下的大隐静脉主干，而针对小腿的静脉曲张特别是曲张成团的静脉，使用激光消融术容易灼伤皮肤及皮下隐神经。近年来聚桂醇泡沫硬化剂广泛应用于下肢静脉曲张的治疗，泡沫硬化剂可刺激静脉内膜，促使内膜增生，内皮细胞缺失，胶原纤维增生，进而出现弹力纤维断裂，血栓形成，肉芽组织增生，静脉萎陷，出现纤维化并形成纤维索条[10-11]。聚桂醇泡沫硬化剂对血管内皮细胞的作用与时间呈正相关，注射后 6 h，血管内皮细胞部分受损；注射 12 h 后，血管内皮细胞正常排序被破坏，细胞进一步受损；治疗 24 h 后，泡沫硬化剂接触的内皮细胞完全破坏；聚桂醇泡沫硬化剂治疗一周后，血管已粘连成条索状[12]。因为聚桂醇泡沫硬化剂在血管内形成不随血液移动的气体栓塞，具有较小剂量、较大内膜接触面、较长接触时间等优点[13]。按照聚桂醇与气体混合比例为 1∶3~1∶4 配制的泡沫硬化剂，稳定性和血液置换能力最佳，聚桂醇泡沫表面张力产生的“驱赶血流”即与血流置换反应，具有抗稀释作用并保持药物浓度在血管内的相对恒定，从而提高疗效，改善病理性血流动力状态，缓解静脉高压。然而，泡沫硬化剂注射后可出现血栓性静脉炎、皮肤坏死及色素沉着等常见并发症，这些并发症与注射方法、静脉穿刺是否成功有关，泡沫硬化剂注射入动脉内可导致该处皮肤坏死。泡沫硬化剂注射治疗后少见并发症有偏头痛、短暂性视力障碍、深静脉血栓形成和肺栓塞等，其中中风是较严重的并发症，但发生情况少见，这些罕见并发症主要与泡沫硬化剂使用剂量相关，通常较轻微且呈自限性，还可能与患者卵圆孔未闭有关，对疑似脑血管意外患者需迅速开始高流量纯氧吸入、采取 Trendelenburg卧位，并立即就医[14]。我院采用 EVLT 联合聚桂醇泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张，发现其能有效激发患者的血管活性，加强血管抵抗力且张力作用明显，并能加快血管中的血液流动，所以患者病灶局部的微循环改善显著，且炎性因子释放被严格控制，故而患者的临床症状消失，静脉曲张得以改善或消除[15]。EVLT 对大隐静脉主干闭合的疗效显著，极少复发，但对小腿的分支静脉曲张或严重曲张成团的静脉治疗效果不如硬化剂[16]，特别是内外踝、足背及胫前难处理部位，EVLT 易发生溃疡和遗漏，而注射泡沫硬化剂弥补了其不足，真正达到了根治的目的。单纯应用泡沫硬化剂处理大隐静脉主干具有一定效果[17]，但对于严重的下肢静脉曲张患者，如 C3 级以上出现严重的色素沉着甚至活动性溃疡时，往往需要联合多种治疗方法。EVLT 联合泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张可明显改善内皮细胞功能，保护凝血功能，预防深静脉血栓形成，二者能发挥各自优势，充分保证主干静脉闭合率，预防在处理浅表静脉时灼伤皮肤及皮下隐神经，并可对泡沫硬化剂的剂量进行良好控制，降低肺栓塞等并发症发生率，保证手术安全。正如本研究结果所示，相较传统大隐静脉高位结扎加抽剥术，EVLT 联合聚桂醇泡沫硬化剂静脉注射治疗下肢静脉曲张的手术时间短，损伤小，术中出血少，患者住院时间短，术后并发症发生率明显降低，治疗效果显著。
综上所述，EVLT 联合聚桂醇泡沫硬化剂静脉注射治疗下肢静脉曲张效果显著，具有创伤小、恢复快、并发症少、操作简便等优点，值得推广。
