《现代消化及介入诊疗》2023 年 第28 卷 第9 期
内镜下微创治疗内痔的临床研究进展
曾钰杰1,3,游云3,木叶赛尔·阿不都外力2,3,聂占国3审校
作者单位:1 832003 石河子大学医学院;2 830002 新疆医科大学;3 830002 中国人民解放军新疆军区总医院消化内科 通信作者:聂占国,E?mail:18690187665@ 163. com
提要:
痔是目前最常见的直肠肛管疾病之一,国内外发病率均高,其中内痔最为常见,内痔常伴有出血、肛门瘙痒、脱垂等症状,症状反复,严重影响人们的生活及工作。目前临床上治疗内痔多选用内镜下微创技术,与传统的外科手术相比,内镜下微创更具优势。对比现临床上内镜下微创治疗内痔各方法的疗效及术后并发症的情况,可为临床诊疗提供更好的依据,现针对当前临床上内镜下微创治疗内痔的进展做一综述。
关键词:
内痔;消化内镜;微创治疗;综述
A DOI:10. 3969 / j. issn. 1672 - 2159. 2023. 09. 026
痔是目前临床上最常见的直肠肛管疾病之一,国内外发病率高达 50%[1?2],但由于近年缺乏流行病学调查数据,实际发病率可能更高[2]。其中以内痔最为常见,内痔常伴有出血、肛门瘙痒、脱垂等症状,症状反复,现已经严重影响患者的生活质量[3],找到最佳的治疗方案缓解其临床症状,改善其生活质量受到广泛关注。现随着内镜技术的不断提高,内镜下治疗内痔的治疗方案备受关注,而内镜下微创治疗内痔方法各不相同,为更全面地了解内镜下不同治疗方法的疗效如何,本文针对当前内镜下微创治疗内痔方法的进展进行总结,为临床诊疗工作的开展提供更好的依据。
一、 内痔的概述
痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团,可协助排便,属于人体的正常结构[4],一旦出现症状才被称为“痔病”。解剖上以齿状线为界,齿状线以上为内痔。临床相关研究表明[5],内痔于齿状线以上右后部的发病率最高( 约占 34. 1% ,余在右前 ( 约28. 2% )、左侧(约 17. 1% )较为多见,即临床上常说的截石位好发于 7、11、3 点。现临床上普遍认为“肛垫滑动/ 缓冲学说”是内痔的主要发病机制[6],而长期饮酒、肛周感染等多种因素均可诱发内痔的发生。
内痔的分度,“ Goligher 分类法”是目前国内外最常用的内痔分类方法,其根据脱垂程度将内痔分为 I?IV 度[7]:I 度:明显的血管充血,但无脱垂;Ⅱ度:用力时从肛门脱出,可自行还纳;Ⅲ度:用力时从肛门脱出,不能自行还纳,需要人工还纳;Ⅳ度:痔持续脱垂,不能复位,并出现慢性炎症改变,黏膜萎缩,溃疡易见。
内痔常见的治疗方法包括保守治疗、内镜微创治疗、外科手术治疗[8],其中保守治疗对重度痔疮疗效不佳,大多都需进行手术治疗[9]。随着微创技术的不断进步,消化内镜辅助治疗内痔的技术在临床上成为主流,与外科手术相比,相关研究表明内镜下微创治疗具有操作灵活、可将患者疼痛降低至最小、术后恢复期短、并发症少等优势[10],同时,内镜下直肠、乙状结肠区域的可视化,可迅速识别出其他可能导致出血症状的肛肠疾病,并及早规范治疗。
二、 内镜下治疗内痔的方式
2. 1 内镜下套扎疗法
早在 1960 年,橡皮筋结扎术(RBL)就被确立为 I?Ⅲ度内痔最重要、最常用的治疗方法之一[11],现如今临床上通过内镜下套扎术(ERBL) 后使内痔的痔垫发生纤维化、回缩并固定,可缓解临床症状,以此达到治疗目的。有指南表明[12],术后轻度出血、疼痛、复发为 ERBL 较常见的轻微并发症。王军民等[13]对 ERBL 治疗的 54 例Ⅱ至Ⅲ期内痔患者术后随访 1年,术前术后均进行了 VAS 评分、出血评分、生活质量评分、肛门脱出程度评分,术后明显优于术前,差异具有统计学意义(P < 0. 05),虽在随访第 10、11 个月时 2 例(3. 7% )患者出现复发,但总体治疗有效率高达 87% ,未出现严重并发症。陈章涵等[14]对 ERBL 治疗内痔的疗效采用了回顾性分析,与传统手术治疗常见的术后疼痛、出血、肛周水肿或狭窄等并发症以及相对较高的治疗费用相比,ERBL 具有明显的优势,术后随访 18 个月内无复发,病人满意度及治愈率较高,总有效率达 100% 。临床结果均表明,ERBL 治疗内痔的临床疗效是安全及有效的,且术后并发症较少。美国结肠和直肠外科医师协会(ASCRS)的最新临床资料中显示[15],当前与其他手术方法(如传统外科手术、硬化疗法等)相比,ERBL 是最有效的治疗方法,对脱垂治疗效果较好,但治疗后疼痛的发生率更高,相关研究与其一致[16?17]。因此,临床上需要继续探究,找到一种不仅治疗效果较好且能减少术后疼痛的微创方案,便于提高患者的临床治愈率、满意度及改善其生活质量。
2. 2 内镜下注射硬化疗法
19 世纪初,硬化注射疗法( IS)治疗内痔正式出现,目前仍是治疗内痔常用的有效疗法之一。内镜下 IS 的作用原理是通过将泡沫或者液体硬化剂注射到内痔痔核或黏膜下层,注射致痔核、黏膜下层发白为止,以此中断供应痔的血管收缩,并产生无菌性炎症反应,使黏膜下层纤维化,最终致痔萎缩脱落,以此缓解症状。临床研究表明[18],内镜下 IS 治疗对Ⅱ?Ⅲ期内痔的有效率达 70% 以上,且缓解痔疮出血效果显著,费用低、可重复性高及疼痛小,患者满意度较高。目前临床上常用 IS 注射液有硬化剂(乙醇、苯酚、聚乙二醇液体或泡沫、葡萄糖等)、芍倍注射液、消痔灵注射液等[19]。Salgueiro P等[20]比较聚多卡醇泡沫硬化疗法( PFS) 治疗有无出血性疾病(BD)患者的痔病(HD)疗效的安全、有效性,选取近 18 个月内有和没有 BD 的 I?III 度内痔患者 228 例,且有先天性 BD患者在 PFS 治疗之前未接受过治疗,因抗血栓药物导致的获得性 BD 患者也未停止治疗,有 HD 组中有 64 名患者接受抗血栓治疗(包括抗血小板或抗凝药物或两者都有),结果显示,PFS 治疗有和没有 HD 组均有效降低了出血率及并发症,有 BD 患者在经 PFS 治疗时也无需抗血小板或停用抗凝药物治疗,同时不停用抗凝药物有利于有 HD 患者降低血栓形成风险。在治疗静脉曲张时,使用泡沫硬化剂进行硬化治疗比液体更有效,Moser KH 等[21] 评估了泡沫与液体硬化治疗对痔疮疾病的疗效,两组患者满意度均高(99% vs84% ;P =0. 009),但泡沫组治疗有效率较高,且注射硬化剂的总量及治疗时间均低于液体组,差异具有统计学意义(P < 0. 001)。内镜下 IS 治疗伴有出血的Ⅱ?Ⅲ期内痔是安全、有效的,且治疗内痔的出血效果较好,即使是正在接受抗凝或抗血小板治疗的患者疗效亦是如此,诸多研究也证实了这一理论[22 - 23]。
2. 3 新型透明帽辅助内镜下治疗
透明帽辅助内镜下治疗是一种新型微创技术,透明帽是一种简单的塑料装置,在进行结肠镜检查之前固定到结肠镜的尖端[24],检查过程中可将齿状线完全暴露,使手术中视野更广,注射药物更加精准,注射后如发生出血也可及时压迫止血,且全程无痛化(包括术中和术后),患者满意度极高。近年来,透明帽辅助内镜下硬化(CAES)治疗内痔、直肠黏膜脱垂等病变的研究在临床上广泛开展。王文平等[25] 研究中选择 50 例出血性内痔患者作为研究对象,随机并平均分成CAES 组与常规外科手术组。比较了两组疗效、患者满意度、并发症情况,结果显示以上对比 CAES 组均优于常规手术组,CAES 组总有效率为 96. 00% , 常规组总有 效 率 72. 00% ,CAES 组的总满意度为 96. 00% ,常规组总满意度为 72. 00% ,CAES 组只有一例出现了术后硬结,并发症发生率为 4. 00% ,而常规组有 2 例出现了感染、1 例出现了尿潴留、3 例出现肛缘水肿,并发症发生率为 24. 00% ,以上数据差异均有统计学意义(P < 0. 05)。臧凤莉[26]等选取小样本量( n = 56)回顾性分析了 CAES 治疗疗效,结果显示,首次硬化治疗后止血效果好,治愈率较高;且全程无痛(治疗时和术后),患者满意度较好,值得临床广泛推广应用。可见,CAES 治疗出血疗效好,能减轻了术后疼痛,可提高患者满意度,与现有研究结论相符[27]。张婷等[28]前瞻性观察了 CAES 治疗的 48 例 I?Ⅲ度内痔的临床疗效,结果显示 CAES 术中、术后均无疼痛,术后随访 3 个月未出现并发症。
以上研究表明,CAES 治疗 I?Ⅲ度内痔的疗效较好,尤其是对出血性内痔效果更佳。透明帽辅助下治疗治疗,有利于临床工作者精准控制结肠镜操作,最大程度降低错位注射引发的医源性损伤[29],推荐在临床上广泛应用于出血性内痔。
2. 4 透明帽辅助内镜下硬化注射联合套扎术
研究表明[30 - 32],ERBL 治疗效果更佳,尤其是以肛门脱垂症状为主的内痔,但术后疼痛度高,而内镜下 IS 止血效果明确,术后疼痛度较小。如果二者联合,是否可以做到无痛的同时达到疗效最佳的效果? 关于二者联合使用的疗效,徐林生[33]选取小样本量(n = 20),分析了内镜下套扎联合硬化治疗Ⅱ?Ⅲ度内痔患者的疗效,术后随访 3 个月,仅 2 例患者出现里急后重感,余术后并发症少,治疗有效率达到 90% ,疼痛评分、出血评分、痔核脱垂程度评分、生活质量各评分指标均较术前明显下降(P < 0. 05)。王郝嘉等[34] 研究表明,较单纯套扎,消痔灵硬化剂注射联合套扎术可明显提高患者的临床治愈率,降低半年复发率,缩短创面愈合时间,减少患者的术后疼痛。综上,二者联合治疗内痔的疗效较单种治疗方式更佳,值得在临床上推广。黄理等[35] 将 60 例Ⅱ?Ⅲ度内痔患者随机分为行内镜下行 RBL 组,CAES 联合 RBL 组。结果表明,CAES 联合 ERBL 组临床总有效率高于 RBL 组(均 P <0. 05),值得在临床上推广。但目前临床上研究数据较少,样本量较小,还需多中心、大样本容量研究来支撑这一结论。
三、 内镜下微创治疗内痔与外科治疗的对比
目前关于有症状内痔的治疗,临床上常采用内镜下治疗和外科手术两种方式,多篇文献研究报道,两种治疗方式对比,内镜下治疗更具优势。国内最新一项研究[36],对比了内镜下套扎术、硬化剂注射疗法及吻合器痔上黏膜环切术治疗老年Ⅰ ～ Ⅲ度内痔患者的疗效及安全性。结果表明,三组治疗老年Ⅰ ～ Ⅲ度内痔临床效果相当,差异无统计学意义(P >0. 05);但与黏膜环切术相比,内镜下治疗老年Ⅰ ～ Ⅲ度内痔的术后疼痛轻、并发症少。一项关于 ERBL 和痔疮环切术的Meta 分析中纳入了 8 项随机对照试验[37],结果表明,与外科痔疮切除术相比,ERBL 术后疼痛小、并发症发生率低。周海华等[27]研究结果表明,CAES 对重度痔疮患者疗效较外科手术好,且治疗总有效率高、疼痛小、出血少、术后并发症发生率低。可见,内镜下治疗内痔优于外科手术治疗,且现有研究表明[38],相比外科手术,内镜下治疗费用更低,患者接受度更高。综上,内镜下治疗内痔与外科手术效果肯定,但内镜下治疗具有高安全性、微创、术后恢复快、经济等优点,更值得在临床推广应用。
四、 内镜下治疗特殊人群的优势
针对免疫力低下并发内痔的特殊人群,例如儿童、妊娠妇女、艾滋病毒抗体阳性患者(HIV)、炎性肠病患者、凝血功能障碍者并发内痔时,在选择治疗方式的存在一定的疑虑。临床研究表明,内镜下选择的硬化剂聚乙二醇在治疗儿童内痔上是安全有效的,且麻醉剂量小,可减少对儿童的伤害,降低相关并发症[39]。内镜下治疗内痔并 HIV 的感染人群安全有效[40],为降低 HIV 感染者在治疗中、治疗后发生感染及出血的风险,应避免使用橡皮带套扎[41],可选择术后疼痛小及并发症较少的硬化治疗。由于炎性肠病在活动期时肠粘膜易出血,故选择在静止期时行内镜下治疗,相关研究表明,ERBL对内痔并炎性肠病的患者疗效安全有效[42]。伴凝血功能障碍的内痔患者在治疗时停服抗凝药物可能出现出血风险, 采用 ERBL 治疗时不会增加使用抗凝药物(华法林、氯吡格雷)的术后出血风险[42],另一研究表明,选择内镜下硬化治疗时可无需停用抗凝药物治疗[20]。因此,在内痔特殊人群的治疗上,更推荐选择内镜下治疗的方式。
五、 讨论
内痔的高发病率,症状反复,值得人们高度重视。内痔常表现为便后出血、脱垂、肛周瘙痒等不适,严重出血者甚至可引起休克[43],可见,早期对有症状的内痔进行干预治疗极为重要。关于有症状内痔的治疗,虽然外科手术能有效改善临床症状,但存在对机体创伤大、术后疼痛发生率高、引起的并发症较多等劣势[44];而内镜下微创治疗内痔具有疗效佳、疼痛小、止血效果明确、术后并发症少等独特优势,现受到临床医生及患者的一致好评,现临床上治疗内痔也逐渐趋于微创化。
随着消化内镜技术不断进步,一种新的透明帽辅助内镜下治疗内痔的方式出现,较传统内镜治疗,其可控性更高,其高质量成像更有利于操作,能够降低操作时的医疗风险。在指南共识中[10],在透明帽辅助内镜下,ERBL 治疗Ⅱ?Ⅲ度内痔有效,且治疗脱垂效果较好;CAES 对 I?Ⅲ度内痔有效,但治疗脱垂的疗效研究证据不足;对 CAES 联合 ERBL 疗效还无定论,因此还需继续进行大量临床研究,选取大样本容量、多中心研究 CAES 治疗脱垂疗效、CAES 联合 ERBL 疗效,分析其安全性及有效性,为临床治疗提供强有力的科学依据,有利于临床工作者在诊疗中根据痔的分度,患者个人情况,选择最适的内镜下微创治疗方法,实现真正意义上的微创。
