《中华普通外科杂志》2024年1月第39卷第1期
下肢静脉曲张术后压力治疗最佳持续时间的研究现状
唐明珺1,2 周玲羽1,2 梁雨萌3 金明娟4 朱越锋1,2, 51浙江大学医学院附属第四医院血管外科，义乌 322000；2浙江大学国际健康医学研究院，义乌 322000；3六盘水市第二人民医院，六盘水 553402；4浙江大学医学院公共卫生学院，杭州 310058；5浙江大学医学院附属邵逸夫医院静脉中心，杭州 310020
摘要:..
随着医疗技术的进步，大隐静脉高位结扎和剥脱术、静脉腔内热消融术（射频消融和激光消融）、超声引导下泡沫硬化剂疗法等已广泛应用于下肢静脉曲张（varicose veins of the lower extremities，VVLE）的治疗。基于数代医务工作者的临床经验，目前通常在静脉曲张侵入性治疗后使用压力治疗。术后压力治疗的主要目的是维持治疗静脉的闭塞，防止血肿形成和血管再通。然而，针对VVLE术后压力治疗的最佳持续时间尚无定论。本文通过文献综述，总结报道了既往VVLE术后压力治疗的研究结果，期望为后续相关临床试验的设计以及临床实践提供参考。
基金项目:浙江省医药卫生科技项目（2022ZH036，2024KY1184）
[DOI] 10.3760/cma.j.cn 113855-20230503-00219
下肢静脉曲张（varicose veins of the lower extremities，VVLE）指下肢皮下浅静脉扩张、延长且迂曲，直径至少达到3 mm 以上的疾病/综合征［1］。在一般人群中，10%~30% 的人存在静脉曲张；随着年龄的增大，该比例逐渐增加［2］。VVLE的常规治疗方法是大隐静脉高位结扎和剥脱术，这已经成为该病治疗的金标准［3］。自20世纪90年代以来，射频消融术（radiofrequency ablation，RFA）、静脉腔内激光消融术（endovenous laser ablation，EVLA）和超声引导泡沫硬化剂疗法（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）等微创技术已广泛应用于静脉曲张的治疗［4］。既往已有大量临床试验证明，微创疗法在安全性和有效性等方面，至少与传统疗法同样有效［5］。此外，RFA、EVLA和UGFS凭借其较短的手术时间、较低的术后并发症发生率、较短的恢复时间以及较高的成本效益，在很大程度上已取代了传统手术［6-14］。
VVLE患者的治疗目标是缓解疼痛、减轻水肿的严重程度、改善皮肤变化以及治愈与静脉疾病相关的溃疡，加压疗法是其管理的基石。术后压力治疗的主要目的是维持治疗静脉的闭塞，防止血肿形成和血管再通［15］。基于数代医务工作者的临床经验，目前通常在 VVLE 侵入性操作后进行压力治疗，弹性绷带、弹力袜是最常使用的压力治疗方式。然而，国内外学者对于压力治疗的持续时间仍持有不同观点，压力治疗在临床实践中也存在很多问题，如：患者经济负担大、生活质量低、依从性差等［16-17］。以上因素都提示明确科学、合理的压力治疗持续时间是十分必要的。本文综述既往 VVLE 主流疗法后压力治疗的研究结果，期望为后续相关临床试验的设计、完善相关治疗指南提供参考。
一、VVLE术后压力治疗的临床指南
（一）国外临床指南
美国静脉论坛在下肢浅静脉侵入性治疗后压力治疗的临床实践指南中提出［18］：建议在大隐静脉高位结扎和剥脱术、热消融术后进行压力治疗，当加压敷料提供的压力>20 mmHg时，可以最大程度地减少术后疼痛；对采用硬化剂疗法进行治疗的患者，建议在术后立即进行加压治疗，以改善硬化剂疗法的临床效果。对于下肢静脉性溃疡患者，建议进行压力治疗来增加下肢静脉性溃疡的愈合率，并降低溃疡复发的风险；对于有下肢静脉性溃疡和潜在动脉疾病的患者，建议仅在踝肱指数>0.5或绝对踝压>60 mmHg时使用压力治疗。欧洲血管外科学会临床实践指南提到压力治疗是慢性静脉疾病管理的基石。对于接受大隐静脉高位结扎和剥脱术的浅静脉功能不全患者，建议术后立即进行加压治疗。对于接受 UGFS治疗或静脉内热消融的浅静脉功能不全患者，应考虑术后加压治疗［19］。基于数代临床医务工作者的经验以及相关循证医学证据的支持，国家健康与卫 生 优 化 研 究 所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）指南制定小组认为，VVLE 介入性措施后压力治疗的时间不应超过1周［20］。
由此可见，国外相关指南中仅NICE明确提出静脉曲张术后的压力治疗时间不应超过1周，而美国、欧洲的压力治疗指南均建议外科医师根据患者的实际情况进行判断，未给出压力治疗持续时间的明确要求。
（二）国内临床指南
《血管压力治疗中国专家共识（2021版）》［21］中明确指出压力治疗简单易行、高效安全，是 VVLE患者基本和重要的治疗方法。指南中提到：在传统静脉曲张手术后初期采用偏心压力治疗可以减少血肿、疼痛和肿胀的发生，具体压力治疗时间无明确规定；腔内热消融术（RFA、EVLA）后初期采用偏心压力治疗可减少瘀青、疼痛和血栓性浅静脉炎等并发症的发生；对于接受液体硬化剂注射治疗的静脉曲张患者，推荐进行偏心压力治疗以提高疗效，指南中推荐的压力治疗时间为最少持续3周，但循证证据较少。
二、VVLE术后压力治疗的研究现状
（一）弹力袜和弹性绷带在VVLE术后压力治疗的应用
压力袜和弹性绷带治疗在治疗腿部静脉和淋巴系统疾病中是必不可少的［22］。Turgunov等［23］比较了弹力袜和弹性绷带在 VVLE 热消融术后压力治疗的疗效，结果发现二者在术后血肿发生率及延伸面积、疼痛程度、生活质量、超声血管扫描结果显示的静脉状况等方面的疗效相当，而弹力袜在预防腿部水肿方面较弹性绷带更优。一项多中心的随机对照试验同样表明使用弹力袜进行压力治疗较单纯使用弹性绷带进行压力治疗可以有效改善患肢术后水肿，提高患者术后压力治疗的依从性［24］，提示采用弹力袜进行VVLE热消融术后的压力治疗可能是一种较好的选择。弹力袜作为一种非侵入性的加压治疗方式，其积极的生理和血液动力学作用，如增强静脉回流、淋巴引流等，使其在 VVLE 术后压力治疗中成为一种较为安全保守的选择［25］。
（二）VVLE术后的长期（1周及以上）压力治疗
1. 大隐静脉高位结扎和剥脱术后的长期压力治疗：Biswas 等［26］分别对高位结扎和剥脱术后的 VVLE 患者实施1周和3周的弹力袜治疗，随访12周后发现试验组（穿戴弹力袜1周）仅在术后1周内的疼痛程度较对照组严重，且消耗的镇痛药片数量显著增加，而两组在重返工作时间、患者满意度、术后并发症等方面均无显著差异。提示在无并发症的静脉曲张患者中实施大隐静脉高位结扎和剥脱术后，穿戴弹力袜超过1周没有益处，与另一项比较传统术后压力治疗1、3、6 周临床疗效的研究结果相同。Houtermans-Auckel 等［27］通过一项随机对照试验，比较了在高位结扎和剥脱术后弹性绷带包扎 72 h 的基础上，继续穿戴弹力袜 4 周和不穿弹力袜者的临床效果，发现两组患者在肢体水肿程度、疼痛情况、并发症等方面无显著差异，提示在大隐静脉高位结扎和剥脱术后穿戴弹力袜可能没有额外的临床增益，与指南推荐不符［18-21，28］。
2. 热 消 融 术 后 的 长 期 压 力 治 疗 ：据 报 道 ，相 较 于24~48 h的压力治疗，1~2周的压力治疗可以显著改善术后1周的疼痛和恢复正常工作的时间［29-30］，既往已有大量研究支持这一结论。一项在中国开展的试验纳入了 400例临床严重程度分级为C2的静脉曲张患者［31］，比较了在弹性绷带包扎 24 h的基础上穿Ⅱ级压力弹力袜 2周和仅使用弹性绷带 24 h 者在疼痛、术后并发症等方面的差异。结果发现对于静脉曲张，穿戴弹力袜可在术后第 1 周内减轻疼痛和水肿的严重程度，但穿戴弹力袜超过1周后并无明显的益处。Elderman 等［32］同样开展了此研究设计，发现弹力袜治疗仅在术后 1 周内对缓解术后疼痛存在显著意义，而在弹性绷带包扎 24 h 的基础上继续穿 2 周弹力袜的临床意义不大。基于此，有研究比较了热消融术后在弹性绷带包扎 24 h 的基础上进行 1周弹力袜治疗和仅进行弹性绷带包扎 24 h患者的临床疗效［33］，结果表明穿戴弹力袜组的患者在2~5 d的疼痛评分显著低于不穿戴组，但两组在生活质量、恢复活动的时间和静脉闭合率方面无显著差异。由此可见，静脉热消融治疗静脉曲张后，1周的压力治疗可能足以达到缓解疼痛的目的。然而，近年有研究表明，热消融术后是否进行压力 治 疗 对 目 标 静 脉 闭 合 率 无 显 著 影 响 。一 项 发 表 于2020年的随机对照试验比较了RFA术后穿戴弹力袜2周和无压力治疗者在术后 3 个月时的目标静脉闭合率［34］，结果发现组间并无显著差异。Pihlaja等［35］的研究结果同样表明热消融术后不穿戴弹力袜的临床疗效并不比穿戴弹力袜1周的临床疗效差，即两组术后6个月时的目标静脉闭合率均为100%。相似的，评价静脉内热消融术后的压力治疗能否改善患者临床疗效的一项研究表明［36］，压力治疗对非溃疡性VVLE患者热消融术后的疗效均无显著影响。
3. UGFS后的长期压力治疗：Hamel-Desnos等［37］评估了UGFS后使用弹力袜压力治疗3周和不使用压力治疗的临床效果，两组在疗效、不良反应、满意度评分、症状和生活质量等方面差异无统计学意义。另一项研究将 VVLE合并超重的患者在 UGFS 术后随机分至 3 周弹力袜组和无压力治疗组，发现压力治疗并未显著改善大隐静脉的术后回流情况［38］。O’Hare等［39］则比较了 UGFS后使用弹性绷带压力治疗5 d和24 h者的疼痛情况，同样未见组间差异。还有研究发现在 UGFS 术后额外进行 1 周的压力治疗不会产生明显的临床获益［40］。
（三）VVLE术后的短期（1周以内）压力治疗
随着越来越多的研究表明，长期压力治疗对于静脉曲张术后可能是不必要的，另有学者开展了 VVLE 术后压力治疗时间更短的相关研究，大部分集中在热消融术后的短期压力治疗。Krasznai等［41］评估了RFA术后在腿部实施4 h和72 h压力治疗的效果，结果发现在预防腿部水肿方面，穿弹力袜4 h与穿弹力袜72 h的效果相同，两种压力治疗方式的术后疼痛和恢复正常工作的时间无显著差异。另一方面，Bakker等［42］比较了EVLA术后弹力袜治疗48 h和弹力袜治疗1周后患者的疼痛情况，结果表明在EVLA术后穿弹力袜超过48 h不会在6周后导致任何临床可观察到的好处，且组间的并发症发生率和目标静脉闭合率是相同的。该研究还提出，在压力治疗48 h结束时，医师应当允许患者在穿弹力袜的不便和不穿弹力袜可能带来的疼痛之间做选择，由患者自行决定是否在术后穿戴弹力袜。上述随机对照试验均提示在热消融术后应用短期压力治疗可能足以实现控制疼痛、预防腿部水肿的目的。此外，一项研究对进行RFA伴随泡沫硬化剂治疗后的患者开展疼痛、满意度等方面的调查，短期压力治疗组较无压力治疗组的结果差异无统计学意义［43］，且不进行压力治疗的患者对术后整体护理和治疗腿的视觉外观更满意，提示无压力治疗可能是静脉曲张手术后护理的一个有吸引力的选择。
三、小结与展望
既往有关 VVLE术后压力治疗的研究所纳入的研究对象多为 C2~C5 期的患者；主要结局指标通常为疼痛，次要结局指标包括静脉临床严重程度评分、生活质量、并发症、压力治疗依从性、恢复正常工作时间等，压力治疗持续时间、随访时间、纳入排除标准、手术方式等在不同研究中存在不同。其中，现有研究所采用的压力治疗持续时间存在相当大的差异，传统大隐静脉高位结扎和剥脱术后的压迫时间在 0~42 d之间变化；热消融术后的压迫持续时间从无压迫到 28 d 不等；而 UGFS 术后的压力治疗则集中在 0~21 d。由此可见，目前对 VVLE 术后压力治疗的最佳做法仍无共识。
目前开展的相关临床试验多集中探讨 1周及以上长期压力治疗的临床效果，尤以热消融术后的长期压力治疗为主。无论采用哪种手术方式治疗静脉曲张，研究结果多支持在术后开展不超过 1 周的短期压力治疗，考虑与静脉壁粘连和血栓机化后，术后压力治疗的作用会随时间而逐渐减退有关。对于高位结扎和剥脱术后的静脉曲张患者，有研究表明 1周的压力治疗足以在控制疼痛的基础上获得良好的患者满意度和较低的术后并发症发生率［26］。但也有研究结果表明，在大隐静脉高位结扎和剥脱术后进行加压护理可能没有额外的临床增益［27］，与国内外指南建议不符。在热消融术后的压力治疗方面，既往研究表明热消融术后穿戴弹力袜1周可以有效缓解疼痛［31-33］。部分学者认为，目标静脉闭合率是血管外科医师更值得关注的疗效指标，故开展了以静脉闭合率为主要结局指标的临床试验，结果发现压力治疗对热消融术后的疗效无显著影响，可能是热消融术后一种不必要的辅助治疗［34-36］。值得一提的是，虽有研究认为热消融术后加压治疗 1 周可有效减轻患者的疼痛，但部分结果显示其疼痛减轻的幅度较小，临床意义不大。从成本-效益的角度出发，热消融术后是否应当开展加压治疗，仍需进一步探讨。目前，大部分临床医师支持在硬化剂注射术后进行压力治疗，国内外指南也建议在硬化剂注射后穿戴弹力袜以提高手术疗效，但仍有研究对长期压力治疗持反对态度［37-40］，建议进一步开展高质量的临床研究，以探索硬化剂注射术后压力治疗的疗效。尽管已有部分研究对静脉曲张术后开展压力治疗的做法提出了质疑，但基于目前的临床经验和有限证据，相对于静脉曲张术后常规压力治疗，术后不进行压力治疗仍存在很大的不确定性，因此我们提倡开展进一步研究，以评估这种术后方法的临床和成本效益，并观察其持续时间。
弹性绷带、弹力袜已广泛应用于 VVLE 术后的压力治疗，但国内外指南均因缺乏充分且质量较高的循证医学证据而未对静脉曲张术后压力治疗的最佳持续时间做出明确推荐，不同手术后压力治疗的最佳持续时间尚无统一标准。近年来，大量研究期望通过随机对照试验探索 VVLE 术后压力治疗的最佳持续时间，但由于样本量小、缺乏压力治疗方案的详细数据以及不一致的研究结果，目前已发表的研究结果总体质量欠佳。且现有研究多聚焦在术后疼痛方面，对术后压力治疗的其他疗效指标关注较少（如目标静脉闭合率等），需要进一步开展设计良好的临床研究，为完善相关指南和临床实践提供循证证据。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
