中外医学研究2017年8月第15卷第22期
α-糜蛋白酶囊内冲洗联合聚桂醇囊内注射在腘窝囊肿硬化治疗中的应用
蒋朝龙，李虎，史高峰，高凤山
（江南大学附属医院，江苏无锡 214000）
摘要：
目的：探讨α-糜蛋白酶囊内冲洗联合聚桂醇囊内注射在腘窝囊肿硬化治疗中的应用。
方法：选取2014年8月-2015年2月笔者所在医院收治的25例腘窝囊肿患者，男10例，女15例，年龄40~65岁，左侧13个，右侧12个，共25个囊肿，囊肿大小20mm×31mm×20mm~60mm×50mm×45mm。采用套管针经皮穿刺抽吸囊液，α-糜蛋白酶生理盐水溶液冲洗囊腔，聚桂醇囊内注射治疗，术后2周根据临床查体及超声检查判定疗效。
结果：1次治愈17例(68.00%)，2次治愈3例(12.00%)，3次治愈2例(8.00%)，无效3例(12.00%)。所有接受治疗的患者均未出现局部红肿疼痛、皮肤坏死、皮下硬结、遗留瘢痕及影响关节功能等并发症。
结论：α-糜蛋白酶囊内冲洗联合聚桂醇囊内注射硬化治疗腘窝囊肿是一种微创且安全有效的方法，值得在临床中推广。
关键词：
腘窝囊肿；聚桂醇；α-糜蛋白酶；硬化治疗
文献编号：
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.003
腘窝囊肿亦称“Baker's囊肿”，是临床中常见的滑液囊肿，它的出现常与膝关节内病变有关，如半月板撕裂，前交叉韧带撕裂及膝关节软骨病变[1]。腘窝囊肿的治疗多采用在腘窝区作S或Z型开放切口的腘窝囊肿剥离术，但由于腘窝囊肿的囊壁很难剥离干净，残留的囊壁会导致术后复发，故腘窝囊肿的开放手术复发率较高。同时由于腘窝附近有许多重要的神经血管通过，如腘动脉、腘静脉、胫神经及腓总神经，术中一旦损伤这些神经血管，将会造成严重并发症[2]。鉴于腘窝囊肿开放手术治疗上述缺陷，许多学者对在腘窝囊肿的非开放手术治疗上进行了探索，部分学者提出关节镜下清理膝关节内病灶以减少膝关节内的炎性渗出[3]。也有研究提出在上述操作的同时还应同时用PDS缝线缝合关节腔与腘窝囊肿之间的通道，从而减少渗出液从膝关节腔至腘窝囊肿的单向流动[4]。但上述治疗方法不仅创伤大、预后时间长，而且给患者及家属带来身体和精神上的严重损伤，因此很多研究对腘窝囊肿的微创治疗进行了探索。腘窝囊肿硬化治疗过程中只需局部浸润麻醉即可经皮穿刺操作，操作简便、易行。具有创伤轻微，痛苦小的优点，并可重复治疗。术后恢复快，费用低廉，患者易于接受。许多研究已经在使用多种不同硬化剂的腘窝囊肿硬化治疗中取得了显著的疗效[3]。笔者所在医院于2014年8月-2015年2月，应用α-糜蛋白酶囊内冲洗联合聚桂醇囊内注射硬化治疗腘窝囊肿25例，疗效显著，现报告如下。
一、 资料与方法
1.1 一般资料
25例腘窝囊肿患者，男10例，女15例，年龄40~65岁，左侧13个，右侧12个，共25个囊肿，囊肿大小20mm×31mm×20mm~60mm×50mm×45mm。诊断标准：依靠病史、临床症状及体征，B超及囊肿细针穿刺病理检查确诊。全部病例为首次接受治疗。
1.2 材料及药物
采用TERUMO一次性使用静脉留置针(18G，泰尔茂欧洲分公司)。硬化剂为聚桂醇注射液(国药准字H20080445，陕西天宇制药有限公司)。α-糜蛋白酶(国药准字H22022843，长春天诚药业有限公司生产)。
1.3 方法
术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能、腘窝囊肿彩超等检查，患者如存在凝血功能异常，暂不考虑行硬化剂注射治疗。如术前评估患者存在囊肿与关节腔相通的可能性，则进一步行CT和/或MRI检查，确定囊肿与膝关节腔不相通后方可继续进行硬化治疗。患者取俯卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺前对患处行多切面扫查，选择最佳进针方向，选取囊肿长轴最浅表处并避开腘窝之血管及腓总神经走行部位作穿刺点。采用18G一次性使用静脉留置针穿刺，进针后穿破囊壁时会有明显的突破感，在B超引导下穿刺至针尖接近关节腔侧囊壁拔出针芯，固定套管，抽取囊液并记录囊液量，然后用α-糜蛋白酶生理盐水溶液(将15~20mgα-糜蛋白酶溶解至250ml生理盐水中)冲洗囊腔，至抽出液体变清亮后，抽净冲洗液，B超实时探查，腔内无液体潴留即注入聚桂醇注射液(一般为囊液量的1/5~1/3)，针孔按压3~5min，常规无菌敷料包扎24h。2周后根据临床查体及超声检查判定疗效，2次注射之间的间隔时间为2~3周。3次治疗无效者，建议其行手术治疗。
1.4 疗效判定标准
治愈：囊肿消失无复发；
显效：囊肿直径较治疗前缩小≥1/2；
有效：囊肿直径较治疗前缩小<1/2；
无效：囊肿大小无变化[1]。
二、 结果
1次治愈17例(68.00%)，2次治愈3例(12.00%)，3次治愈2例(8.00%)，无效3例(12.00%)。治愈率为88.00%。术后未出现局部或膝关节剧烈疼痛，无局部神经、血管损伤，膝关节功能障碍等严重并发症发生。
三、讨论
腘窝囊肿是膝关节周围囊肿性疾病中最常见的一种[2]。腘窝囊肿主要表现为腘窝肿胀，Baker率先描述了这一症状，故腘窝囊肿被称为Baker's囊肿[3]。腘窝囊肿是由腘窝中充满液体的滑液囊的膨出所致，最常受累的滑液囊是位于腓肠肌腱和半膜肌腱之间的腓肠肌-半膜肌滑囊。该滑囊通过位于股骨内髁后方的关节囊上一横向开口与膝关节囊相通，腓肠肌腱在此开口处与关节囊融合。这一开口通常表现为一长4~24mm的水平裂缝。然而在儿童中腓肠肌-半膜肌滑囊并不与膝关节囊相通，随着年龄的增大，两者相通可能性逐渐增大[4]。Lindgren等通过膝关节腔造影发现液体可以在腓肠肌-半膜肌滑囊与膝关节囊之间的开口中流动。在一些患者中，这一开口由于类似阀门的机制导致了液体只能由关节囊单向流动至腓肠肌-半膜肌滑囊。然而两个滑囊之间开口的单向阀门形成机制并不明确，有学者认为这是由于半膜肌腱、腓肠肌腱及半腱肌腱三者之间的相互作用所致。而且腘窝囊肿很少单发，其常与关节内病变和炎症伴发，如骨关节炎，半月板撕裂和风湿性关节炎。存在上述病变的膝关节内压由于关节内囊的渗出而增高，为了维持膝关节内正常压力，这些渗出液通过滑囊间开口流入腓肠肌-半膜肌滑囊，导致了成人腘窝囊肿的发病。然后在儿童的腘窝囊肿经常是临床上的一个偶然发现，很少与上述关节病变有关[5]。
临床上腘窝囊肿的常规治疗是外科手术，但有些囊肿因发生部位与周围解剖关系复杂，手术剥离囊壁比较困难，很难剥离干净，残存的滑囊细胞极易导致囊肿复发，疗效尚不满意。同时由于腘窝附近有许多重要的神经血管通过，如腘动脉、腘静脉、胫神经及腓总神经，术中一旦损伤这些神经血管，将会造成严重并发症[6-8]。囊肿硬化治疗作为一项有效且微创的治疗手段，国内外许多学者对其展开了深入的临床研究[9]。Centeno等[10]鱼肝油酸钠及右旋糖苷混合液硬化治疗腘窝囊肿取得了明确疗效。邓志阳等[11]在超声引导下套管针经皮穿刺α-糜蛋白酶联合消痔灵囊内注射硬化治疗20例腘窝囊肿患者取得了95%的治愈率。有研究报道，在超声引导下使用高渗糖囊内注射治疗腘窝囊肿取得很好的疗效。硬化治疗是指刺激性物质注射进囊腔，使囊腔内壁细胞脱水、变性、坏死，从而失去分泌功能，进一步使囊颈、囊壁粘连，最终使囊腔闭塞。常用的硬化剂有无水乙醇、平阳霉素、利凡诺、苯酚、四环素、A组链球菌、化脓性链球菌等[12]。聚桂醇作为一种硬化剂，被用于治疗静脉曲张、静脉畸形、淋巴囊肿及肾囊肿[13]。聚桂醇由95%的羟基聚乙氧基十二烷溶液及5％的乙醇混合而成，乙醇的加入能乳化聚桂醇微团并减少生产过程中的泡沫形成。聚桂醇能使细胞快速脱水，进而使细胞坏死。小剂量的聚桂醇即可达到治疗所需的硬化疗效，故其比乙醇在临床上易于使用。由于聚桂醇在治疗静脉相关疾病中公认的安全性，它在注射入囊腔后可留置在囊腔中破坏囊腔的被覆上皮细胞，而不需要将其吸出。这是聚桂醇硬化治疗的最重要优点，由于聚桂醇可以留置在囊腔中，而不需要猪尾巴管引流，这使得聚桂醇可在门诊中应用。和乙醇硬化治疗相比，聚桂醇硬化治疗中不需要囊内麻醉或患者术中麻醉[14]。α-糜蛋白酶是从动物胰脏内提取的一种蛋白水解酶，具有分解变性蛋白质和消化纤维沉着物的能力，作用与胰蛋白酶相似，但比胰蛋白酶分解能力强、毒性低、不良反应小。α-糜蛋白酶具有肽链内切酶作用，能切断蛋白质肽链中苯丙氨酸及酪氨酸羧端肽链，分解炎症部位纤维蛋白的凝结物。α-糜蛋白酶还具有脂解酶的作用，可使某些脂质水解[11]。囊肿中的囊液主要是以黏蛋白为主的胶冻状分泌物，冲洗后囊腔壁上残留的胶冻状分泌物可能会影响硬化剂对囊腔壁内皮细胞的破坏作用，囊腔的壁不完全破坏是腘窝囊肿复发的一个重要原因。α-糜蛋白酶能分解附着于冲洗后残留在囊腔壁上的黏蛋白，使硬化剂与囊腔壁内皮细胞充分接触，降低了硬化治疗的复发可能[15]。有研究表明，使用1%聚桂醇注射液囊内注射治疗15例腘窝囊肿疗效显著。鉴于α-糜蛋白酶的上述作用，笔者所在科室在上述治疗方法的基础上，在聚桂醇囊内注射之前使用α-糜蛋白酶生理盐水溶液冲洗囊腔，在临床实际应用中取得了显著的疗效。同时本研究在治疗中选择多点穿刺的方式，因为腘窝囊肿的囊腔常常不规则，有时囊腔内还存在分隔，多点穿刺可以克服上述问题，使得囊腔内囊液更易吸净并且使囊内更易冲洗干净，同时增大了聚桂醇与囊腔内壁的接触，提高了聚桂醇对囊壁的破坏效果。在实际操作中为了减少并发症的发生，还应注意进针方向尽量与关节囊切线平行，避免选择垂直关节囊方向进针以免刺入关节囊避免损伤关节囊，避免将药物注入关节囊或污染关节腔。接受笔者所在医院治疗的患者疗效显著，并均未出现局部红肿疼痛、皮肤坏死、皮下硬结、遗留瘢痕及影响关节功能等并发症。
综上，本研究认为α-糜蛋白酶囊内冲洗联合聚桂醇囊内注射硬化治疗腘窝囊肿是一种微创且安全有效的方法，值得在临床中推广。
