中国全科医学2016年2月第19卷第5期
聚桂醇泡沫硬化剂注射与腔内电凝治疗下肢静脉曲张的疗效对比
焦亚彬，耿园园，杨奋有，王建军宇轲，袁克芳，裴晓东，曲杨
（065000 河北省廊坊市，中国石油天然气集团公司中心医院心血管外科，影像科）
摘要：
目的：探讨泡沫硬化剂与腔内电凝治疗浅静脉曲张的疗效对比。
方法：选择中国石油天然气集团公司中心医院2012年8月—2013年7月收治的132例下肢静脉曲张患者(168条肢体)，按照随机数字表法分为A和B两组，A组64例患者(84条肢体)行大隐静脉高位结扎剥脱+腔内电凝术，B组68例患者(84条肢体)行大隐静脉高位结扎剥脱+聚桂醇泡沫硬化剂栓塞治疗。对两组的手术时间、耗材费用、手术并发症、术后复发情况、溃疡好转情况等进行对比分析。
结果：两组患者均成功完成手术;A组每条患肢平均手术时间为(37.0±3.5)min，B组每条患肢平均手术时间为(34.0±4.6)min，两组间差异无统计学意义(t=0.476，P＞0.05)。A组耗材平均费用为(19.5±0.6)元，B组耗材平均费用为(710.4±50.5)元，A组费用较B组明显降低，差异有统计学意义(t=3.845，P＜0.01)。A组术后出现皮肤烧伤2例，血栓性静脉炎2例，隐神经损伤8例，B组出现血栓性静脉炎3例，隐神经损伤3例，两组并发症发生率间差异无统计学意义(χ2=1.556，P＞0.05);术后随访1年，A组复发8例，B组复发1例，两组复发率间差异有统计学意义(χ2=4.226，P＜0.05);A组患者溃疡愈合时间为(46.0±1.5)d，B组溃疡愈合时间为(18.0±2.0)d，两组间差异有统计学意义(t=2.342，P＜0.05)。
结论：两种术式治疗下肢静脉曲张疗效均显著。聚桂醇泡沫硬化剂注射相对腔内电凝治疗费用略高，但对于治疗溃疡有一定优势，术后复发率相对较少。
关键词：
静脉曲张；电凝术；聚桂醇泡沫硬化剂；疗效比较研究
文献编号：
DOI:10.3969 /j.issn.1007-9572. 2016.05.022
下肢静脉曲张是血管外科常见病，早期无明显症状，随着疾病进展，患者会出现皮炎、瘙痒、色素沉着、溃疡、血栓性浅静脉炎等并发症［1］，严重影响患者的生活质量。目前治疗静脉曲张的方法较多，传统的大隐静脉高位结扎剥脱术由于能完整抽除大隐静脉主干，几乎根除了静脉曲张根源，疗效肯定，至今仍在临床上广泛应用; 腔内电凝术及泡沫硬化剂栓塞术治疗小腿段的曲张浅静脉及交通支静脉在临床中也较多见，目前对于两种术式的疗效评价国内少见报道，本研究旨在对比分析腔内电凝术与聚桂醇泡沫硬化剂栓塞术对下肢静脉曲张的疗效。
一、 资料与方法
1.1 临床资料
选择中国石油天然气集团公司中心医院2012年8月—2013年7 月收治的132 例 (168 条患肢) 下肢静脉曲张患者，按照随机数字表法分为两组，A组64例患者(84条患肢)，B组 68 例患者 (84 条患肢)。两组患者术前下肢静脉彩超示深静脉通畅、未见血栓形成， 血常规及凝血功能正常。
1.2 材料准备
静脉剥脱导管、套管针、聚桂醇注射液( 10ml/瓶)。泡沫硬化剂制备采用Tessari法［2］，将两个10ml空注射器用三通连接，分别抽取2ml聚桂醇注射液(主要成分为聚桂醇，辅料为乙醇、注射用水，国药准字号 H20080445，生产厂家为陕西天宇制药有限公司)和8ml空气，快速交替推抽两个注射器各10 次混合，即可得到10ml泡沫硬化剂。
1.3 手术方法
(1)术前准备: 两组患者术前标记病变区域，常规备皮、禁食水， 132 例患者均采用硬膜外麻醉。(2)操作方法: 两组患者均行大隐静脉主干高位结扎剥脱术，即在股动脉搏动点内侧 1 cm 处沿腹股沟皮褶向内侧做顺皮纹3 cm切口，暴露大隐静脉主干，分别切断及结扎各属支，在距股隐静脉汇合部约0.5 cm 处双重结扎大隐静脉，切断。内踝前上方做1cm切口，远侧静脉结扎切断， 向近侧血管腔内插入一次性静脉剥脱导管，送至大隐静脉根部断端穿出，依静脉直径选择合适的 stripper heads后，将剥脱器从上至下持续缓慢用力 拉出，助手沿大隐静脉主干走行压迫 5 min。对于膝下曲张静脉团块及溃疡面处理: A 组采用套管针多点穿刺曲张静脉及溃疡区周围曲张分支，反血后电刀与针芯相接通，电凝，以皮下可见电火花为宜，边凝结边退出，距针孔0.5cm处停止凝结，避免烫伤皮肤及隐神经; B 组采用头皮针多点穿刺曲张静脉及溃疡区周围曲张分支， 回抽出血后，连接装有聚桂醇泡沫硬化剂的10ml注射器，向远端推注，控制好泡沫硬化剂的剂量。参考欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议建议，泡沫硬化剂用量控制在6～8ml 是安全的［3］，常规应用40ml以内的泡沫硬化剂一般不会发生严重并发症，本组患肢泡沫硬化剂注射剂量平均为10ml，每次穿刺拔针后用无菌纱块加压止血。两组患者均采用弹力绷带自踝关节处向上加压包扎。(3)术后处理:术后6h内嘱患者在床上做足背屈、背伸动作，嘱患者家属协助患者活动双下肢，后6h后下床活动，预防下肢深静脉血栓形成。术后3 d拆除弹力绷带，切口换药，无溃疡患者办理出院，术后14 d 拆线，穿医用弹力袜1年; 伴有溃疡者，给予换药治疗，直至溃疡愈合。
1.4 观察指标
(1)两组患者每条患肢的手术时间; (2)所用耗材费用; (3)手术并发症;(4)溃疡愈合时间; (5)术后1年随访复发情况。
1.5 统计学方法
应用 SPSS 17.0统计软件，计数资料的比较采用x? 检验；计量资料以(-x±s)表示，两组间比较采用t检验; 以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、 结果
2.1 临床资料比较
A、B 两组患者的性别、年龄、溃疡患肢、溃疡面积及病史比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1) 。
2.2 手术时间
A组每条患肢手术时间30～50 min，平均时间(37.0±3.5) min; B 组每条患肢手术时间24～52min，平均时间(34.0±4.6)min，两组间差异无统计学意义(t=0.476，P＞0.05) 。
2.3 耗材费用
两组患者应用的静脉剥脱导管均为个人一次性使用，费用相同，而A组每条患肢需1～4个套管针，费用为10.5～42.0元; B组每条患肢应用聚桂醇注射液2～15ml，费用为650～1300元;两组耗材费用比较，差异有统计学意义(t=3.845，P＜0.01，见表2) 。
2.4 术后并发症
两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2 = 1. 556，P＞0.05，见表2) 。
2. 5 溃疡愈合时间
A组患肢溃疡愈合时间20～65d，B组患肢溃疡愈合时间为 12～45 d，两组患肢溃疡愈合时间比较，差异有统计学意义(t = 2.342，P＜0.05， 见表2) 。
2. 6 随访情况
术后随访1年，A组有8例再次出现浅静脉曲张，考虑血管再通; 而B组仅有1例出现再通情况;出现再通的患肢于门诊应用聚桂醇泡沫硬化剂栓塞，再次随访未出现复发。两组复发率间差异有统计学意义( P＜0.05，见表2) 。
三、 讨论
大隐静脉曲张是最常见的一种血管外科疾患［4］，其临床表现为下肢静脉迂曲扩张、皮肤色素沉着、慢性溃疡等，少数患者甚至引发深静脉血栓、肺栓塞，或发生猝死; 病因主要为静脉壁软弱、静脉瓣缺陷及浅静脉内压力升高。传统的外科治疗即大隐静脉高位结扎剥脱术虽然在剥脱主干过程中，有可能损伤隐神经， 造成胫前皮肤麻木，但其能完整抽除大隐静脉主干，几乎根除了静脉曲张根源，且多数患者麻木症状可缓解，故至今仍采用这一术式。而对于小腿曲张静脉团的处理，传统大切口操作已逐渐被微创技术取代，其中应用套管针行腔内电凝能很好地使电凝处血管壁硬化、粘连和闭塞，在临床上应用较多; 而泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张在欧洲已成为一线治疗方式［5］，其安全性和有效性已经在全世界范围内得到公认［6］泡沫硬化剂疗法已成为静脉曲张治疗的选择之一，而且毋庸质疑地改进了静脉曲张的治疗手段［3］。本研究对腔内电凝术及泡沫硬化剂栓塞术治疗下肢静脉曲张的疗效进行了对比研究，现分析如下。
3.1 手术历时时间及术后并发症对比 两种术式在手术时间及术后并发症发生率上无明显差异，两种术式存在下列共同特点:(1) 操作简单、容易掌握; (2)创伤小、出血少;(3)恢复快、并发症少、减少住院时间。
3.2 两种术式耗材费用对比 两种术式所用耗材的费用电凝套管针较聚桂醇注射液明显便宜，在手术时间及术后并发症无明显差异的情况下，单纯大隐静脉曲张且资金困难患者，应用套管针行腔内电凝术可成为其理想的治疗方案。
3.3 溃疡愈合时间对比 聚桂醇泡沫硬化剂治疗溃疡的效果好于电凝术，明显缩短了溃疡愈合时间，其主要是利用泡沫硬化剂能良好渗透皮下静脉丛及其“再灌溉”特性，与Bush等［7］的研究结论一致。
3.4 术后随访 术后随访1年，发现腔内电凝术后患者存在8例浅静脉再通，泡沫硬化剂栓塞术后患者仅有1例出现血管再通情况，两组血管再通率间存在明显差异。笔者认为，腔内电凝术仅使电凝处血管壁硬化、粘连和闭塞，血管再通的可能性较大，而泡沫硬化剂通过改变细胞膜的表面张力、血管内pH值和渗透压，可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，黏附于注射部位血管内，产生无菌性炎性病变后组织纤维化，纤维化条索代替病理性血管，导致病理性血管永久闭塞，从而达到硬化目的［8］;同时泡沫硬化剂可迅速诱发血管痉挛，使之较少被静脉内的血液稀释，进一步增强了硬化效果，泡沫对内皮的选择性作用使之溢出血管外时对组织损伤的风险较小，从而达到理想的栓塞效果，术后血管再通概率减少。
综上所述，理想的大隐静脉手术方式应在保证远期疗效的前提下，达到微创的效果，本研究采用的两种术式均能达到理想的治疗效果，但笔者更倾向于大隐静脉高位结扎剥脱 + 聚桂醇泡沫硬化剂栓塞术，因其不存在皮肤烧伤的情况， 治疗效果确切，术后血管再通概率较小，美容效果更理想; 虽然聚桂醇费用较套管针高，但随着生产技术的成熟及大批量应用，相信聚桂醇的生产成本会逐渐降低，且对于伴有溃疡的患者，应用泡沫硬化剂栓塞，加快溃疡愈合，缩短了住院时间，降低了住院费用。相信在不久的将来，大隐静脉高位结扎剥脱联合聚桂醇泡沫硬化剂栓塞术将成为治疗大隐静脉曲张的主要方法之一。
