中国耳鼻咽喉头颈外科2018年7月第25卷第7期
内镜辅助下聚桂醇注射治疗咽喉部血管瘤
孙常领，杜晓东，屈宏扬, 徐鹏程，过丹尼，殷潇
（无锡市第四人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏无锡 214062）
摘要：
目的：探讨内镜辅助下聚桂醇注射治疗咽喉部血管瘤的方法及疗效。
方法：收集我院2015年8月～2018年3月收治的咽喉部血管瘤患者10例，在电子喉镜或内镜辅助支撑喉镜下行瘤体内聚桂醇注射，分析注射后的疗效和并发症。
结果：注射次数1~4次，平均1.9次；随访3个月～1年，治愈9例，显效1例；所有患者术后有不同程度咽痛及咽部异物感；3例注射区域有明显肿胀，2例注射后行预防性气管切开术，1例术后戴气管插管回病房；无局部黏膜溃烂、发热、过敏发生。
结论：内镜辅助下聚桂醇注射治疗咽喉部血管瘤疗效确切，安全可靠。
关键词：
咽；血管瘤；内窥镜检查；聚桂醇
文献编号：
DOI:10.16066/j.1672-7002.2018.07.013
血管瘤是临床上较为常见的一种先天性的血管畸形，发生于咽喉部的血管瘤较为少见。因为血管瘤有不断生长的趋势，并且有可能因局部刺激发生难以控制的大出血，一般需要进行积极的治疗[1]。由于解剖位置的特殊性，咽喉部血管瘤暴露较为困难，手术操作空间较小；并且术中容易出血，止血较为困难，因此手术治疗的难度较大，风险较高[2，3]。与手术切除相比，局部硬化剂注射治疗具有操作简便、疗效确切、安全性高等优势，目前是在临床上治疗咽喉部血管瘤最为常用的方法[4，5]。聚桂醇是近年来出现的一种新型的血管硬化剂，主要应用于食管胃底静脉曲张的硬化治疗[6]。近年来，我们采用内镜辅助下聚桂醇注射治疗咽喉部血管瘤取得了较为满意的效果，现报道如下。
一、 资料与方法
1.1 临床资料
10例患者，男7例，女3例，年龄25～61岁， 平均43.6岁；主要症状包括咽部异物感、咽部阻塞感、咽部胀痛；发病部位包括梨状窝、杓会厌皱襞、环后区、披裂、舌根会厌谷、口咽后壁；瘤体最大约3.5 cm×3.5 cm， 最小约0.5 cm×1.0 cm。详细临床资料（表1）。
1.2 治疗方法
表面麻醉者，采用1%呋麻液行鼻腔收缩，1%丁卡因行鼻腔及咽喉部喷雾3次，每次间隔5分钟；咽反射敏感无法配合者，再经鼻腔导入电子喉镜，经电子喉镜向喉腔内滴入1%丁卡因1 ml。待麻醉满意后， 在电子喉镜引导下，使用7号或10号长针头弯曲成合适的弯度经口行药物注射。全麻手术者，全麻成功后，经口腔导入支撑喉镜暴露血管瘤，在内镜引导下使用12号长针头进行注射。
10例患者中，7例采用聚桂醇原液注射，3例采用聚桂醇泡沫注射。采用泡沫注射时，采用Tessari法[7]制作液-气比为1∶4的泡沫，具体方法如下：2个10 ml一次性注射器端口通过1个三通旋塞阀连接，快速相互推注10次， 然后将三通旋塞阀口关小，再进行10次推注，通过形成的湍流产生泡沫。聚桂醇泡沫制作完成后尽快进行注射。
对于体积较小的血管瘤采用单点注射的方式，在瘤体最隆起处进针，回抽出血液后，缓慢注药至黏膜稍发白、有少许药液溢出为止；对于体积较大的血管瘤，采用多点注射的方式，先从周边开始，一般在瘤体的上、下、左、右各注射一针，最后在瘤体的中心部位注射一针。注射结束拔针后，如果出血较多，用肾上腺素棉球压迫止血，15分钟后再次观察有无活动性出血。术后每周复查，如有瘤体残留，于4周后重复注射。
1.3 疗效评判标准
最后一次注射术后2个月行电子喉镜检查，根据瘤体大小变化及黏膜色泽来评判治疗效果：①治愈：瘤体完全消失，黏膜色泽正常；②显效：瘤体缩小50%以上，黏膜颜色接近正常；③好转：瘤体缩小不足50%，瘤体黏膜颜色变浅；④无效：注射瘤体大小无明显变化，局部外观无改善。
二、结果
本组10例患者，随访3个月～1年，治愈9例，显效1 例；其中4例患者注射1次，4例患者注射2次，1例患者注射3次，1例患者注射4次。2例患者因血管瘤较大，注射后声门区肿胀明显，行预防性气管切开术；1例患者注射术后15分钟检查见注射部位（左侧杓会厌皱襞）弥漫性肿胀，会厌水肿明显，戴气管插管回病房，术后第2天电子喉镜检查见局部肿胀明显缓解后拔除气管插管；其余患者术后无呼吸困难发生。所有10例患者注射术后均有不同程度的咽痛或咽部异物感，均无术后出血、局部黏膜溃烂、发热及过敏等不良反应，有3例患者术后有注射部位的慢性肿胀。2例行气管切开的患者治疗结束后均成功拔管。
典型病例。患者，女，36岁，电子胃镜检查时发现咽喉部新生物入院，患者无咽部异物感，无吞咽不畅及痰中带血等症状。电子喉镜检查见左侧杓会厌皱襞及梨状窝内紫红色新生物，向右侧累及杓间区，表面不平， 界限不清，双侧声带活动好（图1A）。MRI检查示：左侧杓会厌皱襞处斑片状异常信号，病灶向内突入喉腔，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，增强后明显强化，约1.6 cm×1.3 cm大小（图1B）。于全麻支撑喉镜下行聚桂醇注射术，注射剂量8 ml，注射结束后行预防性气管切开术。术后4周复查电子喉镜见血管瘤明显缩小，左侧披裂肿胀明显，环后区及杓间区仍可见淡紫色新生物，再次于支撑喉镜下行聚桂醇注射，剂量10 ml。第2次注射术后4周复查电子喉镜见双侧披裂明显肿胀，血管瘤完全消失。术后2个月复查电子喉镜见双侧披裂仍有轻度肿胀，表面黏膜色泽正常，双侧声带活动好（图1C）。复查MRI见左侧披裂黏膜下仍有异常斑片状信号，T1WI 呈等低信号，T2WI呈高信号，增强后未见明显强化，约
0.6 cm×0.5 cm大小（图1D）。予以拔除气管套管，现已经随访4个月，双侧披裂水肿已基本消退，未见复发。
三、 讨论
目前临床上最为常用的注射治疗咽喉部血管瘤的药物有平阳霉素和聚桂醇两种。平阳霉素是一种广谱抗肿瘤药物，主要通过抑制血管内皮细胞DNA合成，影响血窦内皮细胞代谢功能，从而使血管变性、坏死、纤维化，最终导致瘤体衰退，进而达到治疗血管瘤的作用。但使用平阳霉素注射治疗血管瘤存在以下缺点：①平阳霉素注射治疗血管瘤时的不良反应和并发症发生率为11.61%，主要包括局部溃烂坏死、食欲不振、发热、皮疹、过敏性休克等；②平阳霉素属于非适应症用药，并且多次注射，累积剂量较大时还有可能发生肺纤维化[8]。这在一定程度上限制了平阳霉素的临床应用。聚桂醇是聚桂乙烯月桂醇化合物，作为一种新型硬化剂，可直接损伤血管内皮，促进血栓形成，进而发生组织纤维化， 使血管闭塞，瘤体萎缩消退。近年来，聚桂醇开始应用于血管瘤的注射治疗，文献报道疗效显著，并且无明显不良反应[9～11]。在本组病例中，10例患者除1例黏膜下有少许残留外，其余均治愈，并且除注射部位有肿胀外未发现其他并发症。
注射途径主要包括表面麻醉电子喉镜引导下注射及全麻支撑喉镜下注射两种。本组患者中有4例患者采用表面麻醉电子喉镜引导下注射，有1例体积较小的患者一次注射后瘤体消失，其余3例因首次注射后效果差， 转而采用全麻支撑喉镜下注射。表面麻醉电子喉镜引导下注射虽然具有操作简单、费用低廉等优点，但同时具有以下不足：①操作过程需要患者的密切配合，如患者精神过于紧张、咽反射过于敏感注射难以进行；②位置较深的血管瘤注射时不易精确定位，注射后效果较差；③术中如出血较多，不易止血。与局麻电子喉镜下注射相比，全麻内镜辅助支撑喉镜下可以精确进行血管瘤的局部注射，不需要患者配合；一旦遇到注射部位出血， 可以用含有肾上腺的棉球进行局部压迫，妥善止血；注射精确，并且可以进行瘤体周围多点注射，从而增加硬化剂注射量，增加疗效、减少注射次数。因此，我们建议对于位置表浅、瘤体较小的病例选择表面麻醉电子喉镜下注射；而对于位置深在、瘤体较大的病例尽量采用全麻支撑喉镜下注射。
注射时可以使用聚桂醇原液，也可以制作成为聚桂醇泡沫。有文献报道，与原液相比泡沫硬化剂更具优势：首先泡沫的空泡作用使硬化剂分子与血管壁接触面积加大，并且聚桂醇泡沫制剂易在血管内滞留，可以使药物在血管内流动变慢，增加与血管内皮细胞的接触时间；其次泡沫具有驱血效应，可以将瘤体内的血液排出， 避免聚桂醇被血液稀释，提高其在瘤体内的浓度[7]。但在一项针对肝血管瘤的研究中，研究结果提示两种聚桂醇注射方式均安全有效且效果相当[12]。既往没有聚桂醇泡沫注射咽喉部血管瘤的报道，在本组病例中仅有3 例患者使用聚桂醇泡沫，尚无法评估两种注射方法的优劣，但使用聚桂醇泡沫注射时，使用的药物剂量明显减少，有利于减少治疗相关的并发症。对于聚桂醇注射的间隔时间，既往两篇文献均采用注射后1周进行再次注射[10，11]。但我们在临床实践中发现瘤体注射后1周局部肿胀非常明显，无法准确观察并判断注射后效果，也不易确定再次注射的部位及范围，一般3周后局部肿胀可明显消退。因此，我们选择间隔4周进行再次注射。
聚桂醇注射后局部会出现不同程度的肿胀，因此进行咽喉部血管瘤聚桂醇注射治疗必须考虑术后呼吸道的安全问题。我们认为术后局部肿胀的程度与注射剂量明显相关，因此我们在进行咽喉部血管瘤聚桂醇注射时剂量一般不超过10 ml，以免引起咽喉部的过度肿胀。我们一般在注射术后15分钟观察有无活动性出血时评估局部肿胀情况，以决定是否需要行气管切开或者戴气管插管回病房。如果瘤体与声门区较近，瘤体较大需要大剂量多次注射的患者，行预防性气管切开。如果瘤体位于口咽或者喉咽部，在局部肿胀明显有可能影响呼吸的情况下，让患者戴气管插管回病房，使用地塞米松静滴及雾化吸入布地奈德混悬液减轻水肿，术后根据肿胀消退情况拔除气管插管。
虽然初步的临床研究证明聚桂醇注射治疗咽喉部血管瘤有较好的效果，但由于发病率较低，缺乏大宗病例的临床研究报道，聚桂醇注射治疗血管瘤的疗效，尤其是远期疗效有待进一步观察。注射剂量和注射间隔各家报道不一，最佳注射方法及注射间隔也有待进一步研究。此外，咽喉部血管瘤的疗效评价尚无统一的标准，现有文献仅根据电子喉镜下瘤体的退缩程度和表面黏膜色泽进行疗效评价[4，10，11]。但是，此种评价标准存在一定的局限性，我们在临床实践过程中发现有患者血管瘤根部较深，在表面瘤体完全退缩、黏膜色泽恢复正常后，影像学检查仍可见黏膜下有瘤体残留，这部分瘤体从表面难以进行定位，无法继续进行进一步的注射治疗，只能进行密切随访。
