食管胃静脉曲张是由于门脉高压血流动力学改变引起，门脉血液经胃左静脉、胃后静脉和/或胃短静脉，通过曲张静脉回流到体循环，大部分经食管曲张静脉进入奇静脉和半奇静脉回流至体循环，少数经胃底曲张静脉进入左肾静脉（胃-肾分流道或脾-肾分流道）回流至体循环。不同的静脉曲张患者存在不同的回流表现，李坪[8]根据食管胃底静脉血流方向分为四类：静脉回流上行类（经奇静脉和半奇静脉回流至体循环）；静脉回流下行类（经胃-肾或胃肾分流道入左肾静脉回流至体循环）；静脉回流上下行类（为前两类的组合）；静脉回流无路类（因脾静脉栓塞或外压回流受阻）。

目前食管胃静脉曲张分型常采用Sarin's分型方法[9]，其按曲张静脉位置分为四型：GOV1型为食管静脉曲张合并胃小弯静脉曲张；GOV2型为食管静脉曲张合并胃底大弯静脉曲张；IGV1 型为胃底部静脉曲张，无食管静脉曲张，即孤立性胃底静脉曲张；IGV2型为胃体、胃窦或十二指肠曲张静脉，无食管静脉曲张。

那么以上的两种分类或分型方法有何关系？国内学者[ 10,11 ]通过门静脉系统血管CT成像（CTA）研究发现：GOV1型为静脉回流上行类，胃曲张静脉来源胃左静脉(89.58%)，经奇静脉和半奇静脉进入体循环，较少合并胃-肾分流道或脾-肾分流道；GOV2 型为静脉回流上下行类，胃底曲张静脉的供应血管多为胃后静脉和/或胃短静脉，上行经奇静脉进入上腔静脉, 一部分(56.25%)合并存在胃-肾分流道或脾-肾分流道，经左肾静脉回流至下腔静脉；IGV1型多为静脉回流下行类，胃底曲张静脉的供应血管主要为胃短静脉和/或胃后静脉，较多（90.91%）存在胃-肾分流道或脾-肾分流道。

胃底静脉曲张发生率虽低于食管静脉曲张，但其出血的死亡率则远高于食管静脉曲张，但目前尚无统一的治疗方法，我国的肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识意见中推荐组织胶黏合剂应用于胃底静脉曲张，采用“三明治”法（碘化油+组织胶+碘化油），血液中的阴离子与组织黏合剂接触数秒即发生聚合反应，变为固态，快速封堵血管并阻断血流，达到止血效果，因其不被机体吸收，注射后数周至数月，固化的组织胶经溃疡排出，曲张静脉血管逐渐闭塞消失。但因胃底曲张静脉很大可能存在分流道，组织胶注射后少数人可能发生异位栓塞，如脑栓塞、肺栓塞、脾栓塞、门静脉栓塞、胰腺栓塞等，一旦出现可能是致命性，国内外均有异位栓塞及死亡病例报告[ 12,13 ]。

为预防异位栓塞，Kanagawa[14]于1991年采取介入方法首次成功运用经静脉球囊闭塞逆行栓塞术（B-RTO 术）消除胃底静脉曲张，目前B-RTO术在日本已成为治疗伴有门体分流道的胃静脉曲张的首选方法，国内部分有条件的医院已开展[15]。另有在B-RTO术的基础上衍生的新技术，如在球囊封堵肾分流道后行内镜下胃曲张静脉硬化剂及组织胶的注射[16]，效果满意。Binmoeller[17]于2011年首次在超声内镜引导下精确定位胃曲张静脉置入弹簧圈并胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射，研究显示其对胃底静脉曲张破裂出血治疗及一级预防安全有效，且可降低组织胶异位栓塞的风险。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可用于内镜及药物治疗失败或胃底静脉曲张伴分流道直径较大患者，疗效确切[18]。以上胃静脉曲张治疗方法在临床实践中效果均较为满意，并最大限度降低异位栓塞发生，但其要求具备超声内镜或介入穿刺等技术，不适应基础医院推广应用。特别在胃曲张静脉破裂并活动性出血时，患者一般情况较差且随时有生命危险时，尤其需要简便可行的方法。

金属钛夹在内镜诊疗时是常备的器械且较为廉价，其广泛应用于内镜下止血、缝合等，YOL[19 ]研究显示金属钛夹对粗大的胃底曲张静脉能有效阻断，甚至埋藏粘膜深处的曲张静脉也有作用，可有效降低术后出血风险，并且钛夹钳夹粘膜组织后，脱落时间较长，可降低排胶后出血几率。基于以上多种原因，本院开展内镜下钛夹辅助下组织胶治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张的研究，同时将治疗中传统“三明治”法碘化油改为聚桂醇，以求取得更好的效果并尽可能降低并发症，避免异位栓塞发生。

本组研究病例共32例，术前均门静脉系统血管 CT 成像（CTA）检查证实存在明显胃-肾或脾-肾分流道，经内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗，并随访6月，总体其疗效及安全都较好，无术中或术后大出血，未出现异位栓塞，术后曲张静脉可正常排胶，愈合佳。异位栓塞的发生本身就是小概率事件，如何证实本研究可降低异位栓塞的发生？笔者认为以下两点：①治疗中证实曲张静脉钛夹钳夹后再注射组织胶，已注射组织胶的曲张静脉用注射针针鞘触之质硬，而钛夹另一端曲张静脉则触之质软，说明钛夹确实起到阻断或限制了血流，组织胶不易跑远；②术后部分病例复查门静脉系统血管CT成像（CTA）也证实胃底曲张静脉断流，封堵满意，组织胶均局限在胃内的曲张静脉团内，周围未见组织胶异位栓塞。钛夹除了限流降低异位栓塞外，其不易脱落，可降低术后排胶血管再通出血的风险，本组病例至术后6月复查胃镜，仍见63.33%病例钛夹未脱落。另外钛夹可将较大的曲张静脉团分隔成多个小的曲张静脉团，可减少组织胶用量，减少穿刺后拔针大出血。本组病例以聚桂醇替代传统的碘化油，可避免碘化油本身引起的异位栓塞及混合组织胶后导致组织胶凝固时间延长而出现异位栓塞，且聚桂醇可破坏血管内皮促进曲张静脉闭塞。在治疗中总结经验：在将较大静脉团组织胶栓塞后，可继续对钛夹两端曲张静脉及胃底其他小的曲张静脉逐一组织胶注射填塞，可更好的消除胃曲张静脉，避免排胶出血及减少复发；护士前面推注聚桂醇时可减慢速度，但推注组织胶时尽可能快速注射，因为注射速度越慢，形成胶块越慢，血流速度越快，越容易发生异位栓塞，且也易出现堵针；组织胶剂量首次不宜太少，通常用量以1-2mL比较合适，短时形成较大胶块可降低异位栓塞几率及减少注射后拔针时出现喷血或涌血；注射针穿刺曲张静脉，要确保穿刺在血管内，可避免浪费组织胶，且可避免术后排胶大出血，波士顿科学注射针针鞘透明，可见回血，利于操作。

内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗操作简便，在胃底静脉曲张破裂出血，急诊止血时，常来不及行门脉CT成像了解是否存在分流，在治疗时可常规钛夹于可能的流入及流出道多点钳夹断流或限流后再行组织胶注射，可降低异位栓塞几率。有学者[20]通过内镜及CTA对比分析得出存在分流道者，其食管静脉曲张程度较胃底静脉曲张轻或无，而胃底曲张静脉多为扩张扭曲甚至为瘤样，因胃壁固有肌层的挤压关系，胃底曲张静脉流入道血管较细且远离贲门，流出道血管则较扩张，成结节状或瘤样且多盘旋于贲门附近。该现象有利于胃镜下特别是在未行门脉CTA检查而行急诊治疗时对流入及流出道做出预判。综上所述，内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张，较以往方法同样安全有效，且有简便易行、费用低优势，值得临床进一步大样本研究佐证和向基层推广。